Criterios de Gradación OMS 1973

Neoplasias uroteliales
„
„
I. Neoplasia urotelial (de células transicionales),
A. Benigno
• Papiloma transicional (OMS (2002) / ISUP, OMS, 1973, de
grado 0)
• Papiloma invertido
„
„
B. Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno
(OMS (2002) / ISUP, OMS, 1973, de grado I)
C. Maligno
• Papilar
„
„
a. Típica (de grado bajo o de alto grado, la OMS (2002) / ISUP,
OMS 1973, de grado I, II y III)
b. Variante
• Con diferenciación escamosa ó glandular
• Micropapilar
• No Papilar
„
„
„
a. Carcinoma in situ
b. Carcinoma microinvasor
c. Carcinoma francamente invasor
Vías moleculares y genéticas de la
progresión del carcinoma urotelial
R Montironi, A Lopez-Beltran, R Mazzucchelli, D G Bostwick J Clin Pathol 2003;56:91–95
Neoplasias uroteliales. Criterios de
Gradación. OMS 1973
„
„
„
Tumores de grado 1 con el menor
grado de anaplasia celular,
compatible con un diagnóstico de
malignidad
Grado 2 características histológicas
entre los grados 1 y 3
Tumores de grado 3 con los grados
más severos de anaplasia celular
OMS 2004/ISUP1998
„
„
„
Normal
Hiperplasias
Lesiones planas con atipia
• Atipia reactiva (inflamatoria)
• Atipia de significado desconocido
• Displasia (neoplasia urotelial de bajo
grado)
• Carcinoma In situ (neoplasia urotelial de
alto grado)
Urotelio Normal
CK 7
CK 20
Atipia reactiva (inflamatoria)
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„
„
„
„
„
„
Generalmente hay historia de instrumentación,
infección o tratamiento con agentes intravesicales
Algunos patrones de atipia se asocian con
etiologías específicas.
En atipia reactiva, el epitelio puede ó no estar
engrosado
Un epitelio engrosado se asocia típicamente con
un proceso reactivo, aunque el carcinoma In situ
puede también producir engrosamiento
Los núcleos son vesiculares con nucléolos
evidentes centrales
Puede haber mitosis en la capa basal
Siempre hay inflamación
Hiperplasia
Atipia reactiva
Atipia reactiva
Atipia de significado desconocido
„
„
„
Suele haber un fondo inflamatorio
El grado de atipia citológica se considera
que está fuera de los límites aceptados
para los procesos reactivos, aunque ésta
posibilidad no puede descartarse.
Re-evaluación después de tratar la
inflamación puede resolver el problema,
particularmente en el seguimiento de los
pacientes con neoplasia urotelial que han
sido tratados con terapia intravesical.
Atipia reactiva de significado no determinado
Displasia (neoplasia urotelial de
bajo grado)
„
„
„
Histológicamente, se aprecia cierta
distorsión de la arquitectura.
Los núcleos son irregulares,
aumentados de tamaño con algo de
hipercromasia y pleomorfismo.
En general, las características son
de una atipia neoplásica, pero que no
llenan los criterios para el carcinoma
In situ
Displasia urotelial bajo grado
Carcinoma In situ (neoplasia
urotelial de alto grado)
„
„
„
„
Trastorno de la arquitectura con
orientación al azar de los núcleos y
hacinamiento nuclear
Pleomorfismo y agrandamiento nuclear
variable, hipercromasia con nucléolos
simples o múltiples
Células atípicas no necesariamente en
todo el espesor del epitelio
Células dispuestas de una manera
pagetoide son suficientes para el
diagnóstico.
Carcinoma In situ (neoplasia
urotelial de alto grado)
„
„
„
El aumento de la relación
núcleo:citoplasma no es un requisito
(no presente en el tipo de carcinoma
de células grandes In situ).
Células individuales con marcada
atipia citológica,
Puede haber sólo unas pocas células
aisladas adheridas a la membrana
basal (carcinoma In situ denudado)
Neoplasia urotelial de alto grado
Patrones morfológicos de
carcinoma In situ
„
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„
„
Carcinoma de células pequeñas In situ
Carcinoma de células grandes In situ
Carcinoma denudado In situ, “cistitis
denudada”
Crecimiento “socavado”
Carcinoma In situ pagetoide
Carcinoma In situ con diferenciación
glandular
Carcinoma In situ con diferenciación
escamosa
CK 20
p53
Rasgos histológicos de valor en la
evaluación de las lesiones planas
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Espesor de urotelio
Polaridad de las células
Tamaño nuclear
Apiñamiento nuclear
Bordes nucleares incluyendo hendiduras
Distribución de la cromatina nuclear
Nucléolos
Mitosis
Inflamación acompañante
OMS 2004/ISUP1998
„
Neoplasias papilares
• Papiloma
• Papiloma invertido
• Neoplasia urotelial papilar de bajo
potencial maligno
• Carcinoma papilar, de bajo grado
• Carcinoma papilar de alto grado
„
Neoplasias invasoras
Papiloma
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„
„
Frondas papilares finas sin fusión o
complejidad.
Las papilas están cubiertas por un
urotelio prácticamente normal, sin
atipia citológica o de arquitectura
El número absoluto de las capas de
células no es un criterio para el
diagnóstico, sin embargo no debe
estar engrosado
Papiloma urotelial
Papiloma invertido
„
„
„
Anastomosis de trabéculas de urotelio
cubiertos por un urotelio normal o
atenuado
Múltiples sitios de origen de la superficie
urotelial suelen estar presentes.
Capa basal con frecuencia prominente,
con los núcleos basales perpendiculares a
la membrana basal.
Papiloma invertido
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„
„
„
Las células en la parte central de las
trabéculas pueden ser fusiformes con un
patrón en “corrientes”
En general no hay pleomorfismo nuclear,
aunque puede haber atipia leve
Las mitosis son escasas
Puede haber diferenciación escamosa o
glandular
Recurrencia de menos del 5%
Papiloma invertido
Neoplasia urotelial papilar de bajo
potencial maligno
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„
„
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„
„
Papilas delicadas, con escasa fusión.
El urotelio por lo general engrosado, pero con
mínima irregularidad de arquitectura
Los núcleos son de tamaño normal o ligeramente
agrandados
No hay hipercromasia o pleomorfismo nuclear
significativo
La cromatina es fina y los nucleolos son poco
visibles.
Las mitosis son poco frecuentes y de localización
basal
Recurrencia de 36% y progresión hasta de 3.7%
Neoplasia papilar de bajo potencial
maligno
Carcinoma papilar urotelial, de bajo
grado
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„
„
„
Las papilas son en gran medida delicadas y
separadas, pero puede haber fusión
A bajo aumento la apariencia celular en el epitelio
es ordenada
Los núcleos tienden a ser de manera uniforme
aumentados de tamaño y de forma alargada ú
oval
La cromatina se mantiene finamente distribuída
Los nucléolos son pequeños y en general poco
visibles.
Las mitosis pueden estar presentes pero son
pocas y generalmente de localización basal
Recurrencia de 50% y progresión de 10%.
Carcinoma papilar urotelial de bajo grado
Carcinoma papilar urotelial, de alto
grado
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„
„
Papilas con frecuencia fusionadas
que forman aparente masas sólidas.
Crecimiento desordenado
El epitelio es de espesor variable y
pueden semejar “carcinoma In situ
denudado”
Las células individuales están
dispuestas al azar con un aspecto
discohesivo
Carcinoma papilar urotelial, de alto
grado
„
„
„
„
Los núcleos son hipercromáticos y
pleomórficos, con cromatina densa
irregular
Los nucléolos pueden ser únicos ó
múltiples
Las mitosis generalmente son frecuentes y
en cualquier nivel del epitelio
Tasa de progresión a carcinoma invasor
varía del 15 a 40%.
Neoplasia papilar
urotelial de alto grado
Neoplasias papilares uroteliales:
características arquitecturales
NPUBPM
Papilas
Delicadas
rara vez
fusionadas
Organización Polaridad
normal
Células
cohesivas
Bajo Grado
Alto Grado
Delicadas,
escasamente
fusionadas
Minima
aglomeración
y pérdida de
polaridad
Células
cohesivas
Delicadas
Fusionadas
ramificadas
Desordenadas
con
aglomeración
Células
discohesivas
Neoplasias papilares uroteliales:
características nucleares
NPUBPM
Bajo
Grado
Alto
Grado
Tamaño
Aumento leve
Aumentado
Aumentado,
Variabilidad
Forma
Uniforme,
elongado
Elongado,
oval,
Variación leve
Pleomórfico
Cromatina
Fina
Fina, con
variación
Gruesa,
variable
Nucleolo
Ausente o
poco visible
Poco visible
Prominente,
múltiple
Mitosis
Raras, basales Infrecuentes,
basales
Frecuentes,
todo el
espesor
Cáncer superficial de vejiga –
Término antiguo implica que no
hay invasión de la muscular propia
„
„
„
Carcinoma urotelial papilar no
invasivo (pTa)
Carcinoma In situ (CIS) (pTis)
Tumor que invade la lámina propia
(pT1).
Sistema de estadificación TNM
para Carcinoma de vejiga: Tumor
primario
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„
„
„
„
TX El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
Ta Carcinoma papilar no invasivo
Tis Carcinoma In situ
T1 El tumor invade el tejido conectivo subepitelial (lámina
propia)
T2 El tumor invade la pared de la vejiga, musclularis propia
• T2a Tumor que invade el músculo superficial (mitad interna)
• T2b tumor invade el músculo profundo (mitad externa)
„
T3 El tumor invade el tejido perivesical
• T3a Microscópicamente
• T3b Macroscópicamente (masa extravesical)
„
T4 El tumor invade cualquiera de los siguientes: próstata,
útero, vagina, pared pélvica, y la pared abdominal
• T4a tumor invade la próstata, el útero o la vagina
• T4b tumor invade la pared pélvica o abdominal
Actina músculo específica
Carcinoma urotelial pT1
Paner GP et al. Diagnostic utility of antibody to
smoothelin in the distinction of muscularis propria from
muscularis mucosae of the urinary bladder: a potential
ancillary tool in the pathologic staging of invasive
urothelial carcinoma. Am J Surg Pathol. 2009
Jan;33(1):91-8.
Smoothelin
Carcinoma Urotelial pT1 claves y
fallas diagnósticas
„
„
„
„
„
„
Sección tangencial
Mala orientación
Inflamación
Lesiones térmicas
Citología engañosamente benigna en
algunas variantes de carcinoma
urotelial
Nidos de proliferación benigna
pseudoinvasivos
Carcinoma Urotelial pT1
Claves y fallas diagnósticas
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„
„
„
Los carcinomas con frecuencia invaden el
estroma subyacente, con nidos de células
individuales ó de forma irregular que surgen de la
base del tumor papilar
El artefacto de retracción es una clave importante
Los nidos invadiendo citológicamente son
diferentes con más abundante citoplasma y
pleomorfismo nuclear que el carcinoma In situ.
En carcinoma microinvasivo, las células
tumorales tienen abundante citoplasma
eosinófilo, parecen ser más diferenciadas que las
células tumorales no invasivas, (diferenciación
paradójica)
Sistema de estadificación TNM
para Carcinoma de vejiga:
Ganglios linfáticos regionales
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„
„
„
„
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden
evaluarse
N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos
regionales
N1, metástasis en un ganglio linfático, de 2 cm ó
menos en su mayor dimensión
N2 Metástasis en un ganglio linfático, > 2 cm
pero no > 5 cm en su mayor dimensión, ó
múltiples ganglios linfáticos, ninguno > 5 cm en
su mayor dimensión
N3 Metástasis en un ganglio linfático de > 5 cm
en su mayor dimensión
Sistema de estadificación TNM
para Carcinoma de vejiga:
Metástasis a distancia
„
„
„
MX La metástasis a distancia no
puede ser evaluada
M0 No hay metástasis distantes
M1 Hay metástasis a distancia