FECHA DE ENTRADA - Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud

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Formulario de Solicitud de muestras
RAP-01 (PRN-03) (AA_AAA)
Versión: 2
Nº de registro de la solicitud:
Fecha de entrada de solicitud:
1. DATOS DEL SOLICITANTE INVESTIGADOR PRINCIPAL
Nombre y apellidos del solicitante:
Institución:
Departamento/Unidad:
Dirección Postal:
Teléfono de contacto:
Correo electrónico:
Dirección de envío de las muestras:
DATOS DEL RESPONSABLE DE LA INSTITUCIÓN DEL SOLICITANTE
Para el acuerdo de cesión de muestras y la emisión de la factura
Nombre:
CIF:
Dirección Postal:
Nombre del Representante Legal (si es el caso):
Cargo del Representante Legal (si es el caso):
Dirección de envío de factura:
Persona de contacto:
Teléfono de contacto:
Correo electrónico:
2. CURRICULUM DEL SOLICITANTE
EXPERIENCIA LABORAL
Clínica
Investigadora
Docencia
PROYECTOS
Indique los 5 proyectos (públicos o privados) más relevantes en los que ha participado en los últimos años.
Entidad
financiadora
Título
Año de
Participación
inicio/fin
1.
2.
3.
4.
5.
PUBLICACIONES/PATENTES
Indicar las 5 publicaciones más relevantes de los últimos 5 años
Título
1.
2.
3.
4.
5.
Autores
Revista
Año
F.I
2
Formulario de Solicitud de muestras
RAP-01 (PRN-03) (AA_AAA)
Versión: 2
IMPORTANTE:
 En caso de solicitar muestras y/o datos cumplimentar los puntos 3, 4 y 5.

En caso de solicitar otros servicios cumplimentar el punto 6.
3. DESCRIPCIÓN BREVE DE LA UTILIZACIÓN DE LAS MUESTRAS
TIPO DE UTILIZACIÓN
Docencia
Investigación
Breve descripción del proyecto/unidad de docencia (Máximo 250 palabras)
Hipótesis (Máximo 50 palabras)
Objetivos (Máximo 50 palabras)
Metodología
Explicar la justificación del número de muestras, cantidad de muestra (indicar en que páginas de los
proyectos se indica esta información).
Numera las distintas instituciones y sus responsables que utilicen las muestras de los proyectos:
1.
2.
3.
Resultados esperados (Máximo 100 palabras)
¿Es posible que el proyecto dé lugar a resultados patentables?
SI
NO
En caso de investigación:
Indicar para cada proyecto en el que se vayan a utilizar las muestras: el título, investigador principal,
referencia, agencia o entidad financiadora, institución donde se llevará a cabo el proyecto, fecha de
emisión del informe del Comité Ético correspondiente y cuantía del proyecto.
1.
2.
3.
3
Formulario de Solicitud de muestras
RAP-01 (PRN-03) (AA_AAA)
Versión: 2
4. SOLICITUD DE DATOS Y/O MUESTRAS
MUESTRAS “SÓLIDAS”
Localización anatómica/órgano/tipo tejido (Ej: grasa, mama, colon, pulmón…):
TIPO DE MUESTRAS
Tejido sano.
Nº de muestras:
Cantidad:
Formato:
4ºC -80ºC Parafina
Tejido afecto. ¿Muestras del mismo paciente con tejido sano? Si
No
Patologías:
Código ICD-10 (si lo conoce):
Nº de muestras:
Cantidad:
Formato:
4ºC -80ºC Parafina
Cordón umbilical Nº de muestras:
Conservación 4ºC:
PBS
Medio de cultivo
Datos Asociados (si quiere recibir datos asociados a las muestras, indique cuáles)
Sexo
Edad
Diagnóstico
Otros:
Si existe alguna restricción en la selección de muestras, indíquela (edad de los sujetos fuente, tratamientos,
comorbilidades…)
MUESTRAS “LÍQUIDAS “
Colección o patología:
Código ICD-10 (Si lo conoce):
¿Necesita controles?
Si
No
Nº de muestras controles:
Defina brevemente que tipo de muestras consideraría controles para su estudio:
TIPO DE MUESTRAS
Sangre Cordón umbilical entera (4ºC)
Nº Muestras:
Cantidad/muestra (µg):
Formato:
PBS
Medio de cultivo
Sangre Periférica entera
Conservación:
Temp. Ambiente
4ºC
-80ºC
Nº Muestras:
Cantidad/muestra (mL):
Formato:
EDTA
Preservación RNA
Médula Ósea -80ºC
Nº Muestras:
Cantidad/muestra (mL):
Formato:
EDTA
Preservación RNA
Fibroblastos -80ºC Pase 3
Leukopaks Temp. Ambiente
Nº Muestras:
Nº Muestras:
Plasma -80ºC Nº Muestras:
DNA de sangre periférica 120 ng/µL -80ºC
Cantidad/muestra (µL):
Nº Muestras:
Cantidad/muestra (µg):
Suero -80ºC Nº Muestras:
Líquido cefalorraquídeo -80ºC
Cantidad/muestra (µL):
Nº Muestras:
Cantidad/muestra (µL):
Leche Materna -80ºC Nº Muestras:
Otros:
Cantidad/muestra (µL):
Datos Asociados (si quiere recibir datos asociados a las muestras, indique cuáles)
Sexo
Edad
Diagnóstico
Otros:
Si existe alguna restricción en la selección de muestras, indíquela (edad de los sujetos fuente, tratamientos,
comorbilidades…)
COMENTARIOS (si tiene algún comentario sobre las muestras solicitadas, indíquenoslo)
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Formulario de Solicitud de muestras
RAP-01 (PRN-03) (AA_AAA)
Versión: 2
5. AUTORIZACIÓN DEL INVESTIGADOR PARA LA EVALUACIÓN DE LA SOLICITUD
El investigador
, con DNI
,
Autoriza al Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud a presentar en su nombre esta solicitud de
muestras a los distintos órganos evaluadores descritos en el Reglamento Interno del Biobanco del
Sistema de Salud de Aragón. Esta solicitud se tratará a todos los efectos como información confidencial,
con el único propósito y manejada únicamente por el personal implicado en su evaluación.
Y en caso de que la solicitud sea aprobada se compromete a:
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


En
Firma
Manipular todas las muestras biológicas con criterios de riesgo potencial y a que estas sean gestionadas por personal
capacitado en el laboratorio para realizar una contención adecuada del riesgo. Al aceptar la entrega de las muestras el
investigador asume toda responsabilidad con respecto a su manipulación adecuada y segura.
Las muestras almacenadas en el Biobanco del Sistema de Salud de Aragón son cedidas sin ánimo de lucro a terceros
que las requieran con finalidades de investigación biomédica. Sólo se repercuten los gastos de obtención, mantenimiento
y manipulación. El solicitante se compromete al pago de estos gastos tras la firma del acuerdo de cesión de muestras y
recepción de la correspondiente factura, en su caso, y antes del envío de las muestras.
Utilizar las muestras biológicas según la legislación vigente. En ningún caso el material podrá ser usado en humanos.
Cumplir con el reglamento interno del Biobanco del Sistema de Salud de Aragón en lo que le sea aplicable.
Utilizar las muestras cedidas exclusivamente para este proyecto y a emplearlo únicamente en el laboratorio del
investigador solicitante.
Asegurar la trazabilidad de la muestra.
Garantizar, siempre que sea el caso, el compromiso de confidencialidad por su parte y la del resto de investigadores de
su equipo.
Garantizar la disponibilidad de la información genética validada y relevante para la salud que, en su caso, se obtenga del
análisis de las muestras.
Destruir o devolver al Biobanco del Sistema de Salud de Aragón el material sobrante una vez finalizado el proyecto.
Enviar al Biobanco del Sistema de Salud de Aragón una memoria de investigación con las conclusiones generales del
estudio a los 6 meses de haber finalizado el proyecto y una copia de los artículos científicos (en su defecto el DOI de los
artículos científicos) que se deriven de la investigación realizada empleando el material solicitado a los 2 años desde la
finalización del proyecto.
Citar la procedencia de las muestras cedidas en todos los trabajos derivados de la investigación realizada empleando el
material solicitado, según la política de autorías del Biobanco del Sistema de Salud de Aragón que aparece en el
documento de transferencia de muestras que regulará la cesión.
De conformidad con lo dispuesto por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, el
solicitante otorga el consentimiento expreso, libre y de forma inequívoca para que sus datos de carácter personal sean
tratados en un fichero del que es responsable el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, con domicilio en el Centro
de Investigación Biomédica de Aragón. Avda. San Juan Bosco, nº13. 50009. Zaragoza, cuya finalidad es gestionar la
información asociada a las muestras biológicas archivadas en el biobanco con fines de investigación, gestionar y tramitar
solicitudes realizadas, así como remitir comunicaciones físicas o electrónicas relacionadas con el Biobanco. Promover la
investigación biomédica. A estos efectos le informamos que en cualquier momento el solicitante podrá ejercitar sus
derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de sus datos de carácter personal solicitándolo a través del
formulario electrónico de contacto disponible en www.iacs.aragon.es o vía postal a la dirección anteriormente indicada.
, a sábado, 14 de noviembre de 2015
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
Curriculum Vitae del solicitante.
Proyecto (completo) en que se utilizarán las muestras.
Dictamen favorable del CEIC al que se adscribe la institución solicitante.
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Formulario de Solicitud de muestras
RAP-01 (PRN-03) (AA_AAA)
Versión: 2
Un vez cumplimentado enviar el documento en formato Word, con la firma escaneada y pegada en el
documento (se debe desproteger el formulario para ello), por correo electrónico a la dirección
[email protected].
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Formulario de Solicitud de muestras
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Versión: 2
6. Solicitud de Otros Servicios y su AUTORIZACIÓN
TIPO DE SERVICIO
Custodia de muestras.
Manejo de muestras biológicas.
Servicio de gestión de almacén de muestras y datos.
El investigador
, con DNI
,
Autoriza al Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud a presentar en su nombre esta solicitud de
muestras a los distintos órganos evaluadores descritos en el Reglamento Interno del Biobanco del
Sistema de Salud de Aragón. Esta solicitud se tratará a todos los efectos como información confidencial,
con el único propósito y manejada únicamente por el personal implicado.
Y en caso de que la solicitud sea aprobada se compromete a:






En
Manipular todas las muestras biológicas con criterios de riesgo potencial y a que estas sean gestionadas por personal
capacitado en el laboratorio para realizar una contención adecuada del riesgo. Al aceptar la entrega de las muestras el
investigador asume toda responsabilidad con respecto a su manipulación adecuada y segura.
El Biobanco del Sistema de Salud de Aragón sólo se repercute los gastos del servicio prestado. El solicitante se
compromete al pago de estos gastos tras la firma del acuerdo como tratador de datos confidenciales y tras la recepción
de la correspondiente factura.
Utilizar las muestras biológicas según la legislación vigente.
Cumplir con el reglamento interno del Biobanco del Sistema de Salud de Aragón en lo que le sea aplicable.
Asegurar la trazabilidad de la muestra.
Garantizar, siempre que sea el caso, el compromiso de confidencialidad por su parte y la del resto de investigadores de
su equipo.
, a sábado, 14 de noviembre de 2015
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
Proyecto, código:
Línea de investigación, código:
.
Dictamen favorable del CEIC al que se adscribe el proyecto o la línea de investigación.
Un vez cumplimentado enviar el documento en formato Word, con la firma escaneada y pegada en el
documento (se debe desproteger el formulario para ello), por correo electrónico a la dirección
[email protected].