FECHA DE ENTRADA - Instituto de Investigación Sanitaria Aragón

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Formulario de Solicitud de
muestras
RAP-01 (PRN-03) (AA_AAA)
Versión: 2
Nº de registro de la solicitud:
Fecha de entrada de solicitud:
1. DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre y apellidos del solicitante:
Institución:
Departamento/Unidad:
Dirección Postal:
Teléfono de contacto:
Correo electrónico:
Dirección de envío de las muestras:
DATOS DEL RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
Para el acuerdo de cesión de muestras y la emisión de la factura
Nombre:
CIF:
Dirección Postal:
Nombre del Representante Legal (si es el caso):
Cargo del Representante Legal (si es el caso):
Dirección de envío de factura:
Persona de contacto:
Teléfono de contacto:
Correo electrónico:
2. CURRICULUM DEL SOLICITANTE
FORMACIÓN ACADEMICA
Describa brevemente su formación académica y especialización
EXPERIENCIA LABORAL (Clínica e investigadora)
Describa brevemente su experiencia laboral (máximo 250 palabras), haciendo especial hincapié en su participación en
redes y grupos colaborativos nacionales e internacionales y en su experiencia con biobancos o colecciones de muestras
biológicas. Haga una breve mención a sus líneas de investigación actuales si es el caso.
PROYECTOS
Indique los 5 proyectos (públicos o privados) más relevantes en los que ha participado en los últimos años, indicando su
cuantía y la entidad financiadora. Describa brevemente cuál ha sido su participación (Coordinador, investigador principal,
colaborador, miembro del equipo de investigación…).
Título
Cuantía (€)
Entidad
financiadora
Año de
Participación
inicio/fin
Coordinador
Coordinador
Coordinador
Coordinador
Coordinador
PUBLICACIONES/PATENTES
Indicar las 5 publicaciones más relevantes de los últimos 5 años (Indique si lo conoce el factor de impacto (F.I) y el cuartil)
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Formulario de Solicitud de
muestras
RAP-01 (PRN-03) (AA_AAA)
Versión: 2
Título
Autores
Revista
Año
F.I
Cuartil
1º
1º
1º
1º
1º
3. DATOS SOBRE EL PROYECTO PARA EL QUE SE SOLICITAN MUESTRAS
Título del proyecto:
Investigador Principal:
Referencia del proyecto:
Agencia o entidad financiadora:
Institución donde se llevará a cabo el proyecto:
Fecha de emisión del informe favorable del CEIC de la institución donde se llevará a cabo el
proyecto:
Cuantía del proyecto:
Breve descripción del proyecto (Máximo 250 palabras)
Hipótesis (Máximo 50 palabras)
Objetivos (Máximo 50 palabras)
Resultados esperados (Máximo 100 palabras)
Si el proyecto requiere la colaboración con personal clínico relacionado con el Biobanco
de Aragón indique su nombre y apellidos (para examinar casos, proporcionar datos adicionales, consultar
de las historias clínicas…)
Nombre y apellidos del
colaborador
Indique brevemente en qué
consistirá la colaboración
¿Es posible que el proyecto dé lugar a resultados patentables?
SI
NO
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Formulario de Solicitud de
muestras
RAP-01 (PRN-03) (AA_AAA)
Versión: 2
4. DATOS SOBRE LAS MUESTRAS SOLICITADAS (Rellenar lo que corresponda)
MUESTRAS “SÓLIDAS” (En ningún caso se entregará el bloque de tejido, únicamente se entregarán cortes.
Las solicitudes que no especifiquen el nº de casos y el nº de cortes no serán avaluadas y se devolverán al
solicitante)
Tipo de neoplasia
Código ICD-10 (Si lo conoce)
Localización anatómica
Características del proceso
(Grado, estadiaje tumoral, etc.)
Características de los pacientes
(Sexo, edad…..)
¿Solicita tejido sano del mismo paciente?
SI
NO
Número total de casos:
Número total de controles:
Cantidad de Tejido para cada caso (número de cortes histológicos)
Fijado
Tumoral:
Congelado
Tumoral:
No Tumoral:
Datos Asociados (si quiere recibir datos asociados a las muestras, indique cuáles)
Sexo
Edad
Diagnóstico
Otros:
Si existe alguna restricción en la selección de muestras, indíquela (edad de los sujetos
fuente, tratamientos, comorbilidades…)
MUESTRAS “LÍQUIDAS “
Colección/patología
Código ICD-10 (Si lo conoce)
Características de los pacientes
(Sexo, edad…..)
¿Solicita muestras de pacientes control?
SI
NO
Número total de casos:
Número total de controles:
Tipo de Especimen
DNA (µg)
Plasma (µl)
Suero (µl)
Otros:
Cantidad de Muestra
DNA (µg):
Plasma (µl):
Suero (µl):
Otros:
Datos Asociados (si quiere recibir datos asociados a las muestras, indique cuáles)
Sexo
Edad
Diagnóstico
Otros:
Si existe alguna restricción en la selección de muestras, indíquela (edad de los sujetos
fuente, tratamientos, comorbilidades…)
COMENTARIOS (si tiene algún comentario sobre las muestras solicitadas, indíquenoslo)
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Formulario de Solicitud de
muestras
RAP-01 (PRN-03) (AA_AAA)
Versión: 2
5. ASPECTOS METODOLÓGICOS DE LA SOLICITUD
Justificación detallada de la necesidad de las muestras (justificando el número de casos y cantidad de
muestra)
Breve descripción de los estudios que se realizarán con las muestras solicitadas (indique el
personal que llevará a cabo los experimentos)
Estudio/experimento (Describa detalladamente las técnicas a realizar)
Personal implicado
Indicar en qué páginas del proyecto adjunto se concreta la necesidad de las muestras
Otros comentarios
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Formulario de Solicitud de
muestras
RAP-01 (PRN-03) (AA_AAA)
Versión: 2
6. AUTORIZACIÓN DEL INVESTIGADOR PARA LA EVALUACIÓN DE LA SOLICITUD
El investigador
, con DNI
,
Autoriza al Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud a presentar en su nombre esta solicitud de
muestras a los distintos órganos evaluadores descritos en el Reglamento Interno del Biobanco de
Aragón. Esta solicitud se tratará a todos los efectos como información confidencial, con el único
propósito y manejada únicamente por el personal implicado en su evaluación.
Y en caso de que la solicitud sea aprobada se compromete a:

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

En
Firma
Manipular todas las muestras biológicas con criterios de riesgo potencial y a que estas sean gestionadas por
personal capacitado en el laboratorio para realizar una contención adecuada del riesgo. Al aceptar la entrega
de las muestras el investigador asume toda responsabilidad con respecto a su manipulación adecuada y
segura.
Las muestras almacenadas en el Biobanco de Aragón son cedidas sin ánimo de lucro a terceros que las
requieran con finalidades de investigación biomédica. Sólo se repercuten los gastos de obtención,
mantenimiento y manipulación. El solicitante se compromete al pago de estos gastos tras la firma del acuerdo
de cesión de muestras y recepción de la correspondiente factura, en su caso, y antes del envío de las
muestras.
Utilizar las muestras biológicas según la legislación vigente. En ningún caso el material podrá ser usado en
humanos.
Cumplir con el reglamento interno del Biobanco de Aragón en lo que le sea aplicable.
Utilizar las muestras cedidas exclusivamente para este proyecto y a emplearlo únicamente en el laboratorio del
investigador solicitante.
Asegurar la trazabilidad de la muestra.
Garantizar, siempre que sea el caso, el compromiso de confidencialidad por su parte y la de el resto de
investigadores de su equipo.
Garantizar la disponibilidad de la información genética validada y relevante para la salud que, en su caso, se
obtenga del análisis de las muestras.
Destruir o devolver al Biobanco de Aragón el material sobrante una vez finalizado el proyecto.
Enviar al Biobanco de Aragón una memoria de investigación con las conclusiones generales del estudio a los 6
meses de haber finalizado el proyecto y una copia de los artículos científicos (en su defecto el DOI de los
artículos científicos) que se deriven de la investigación realizada empleando el material solicitado a los 2 años
desde la finalización del proyecto.
Citar la procedencia de las muestras cedidas en todos los trabajos derivados de la investigación realizada
empleando el material solicitado, según la política de autorías del Biobanco de Aragón que aparece en el
documento de transferencia de muestras que regulará la cesión.
, a sábado, 14 de noviembre de 2015
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
Proyecto (completo) en que se utilizarán las muestras
Resolución de concesión del proyecto, o autorización de comité científico de la entidad
solicitante
Dictamen favorable del CEIC al que se adscribe la institución solicitante
Documentación acreditativa de financiación del proyecto
Un vez cumplimentado enviar el documento en formato Word, con la firma escaneada y pegada
en el documento (se debe desproteger el formulario para ello), por correo electrónico a la
dirección [email protected].