apellido paterno: apellido materno: nombre(s)

Gobierno del Estado de Aguascalientes
INSTITUTO AGUASCALENTENSE DE LAS MUJERES
Código: R01-MLCA-DCAP
Asunto: Atención a la violencia de Género
Responsable: Director(a) Relaciones Interinstitucionales
Área que genera: Dirección Relaciones Interinstitucionales
Fecha de liberación: 25_08_09
Formato de Quejas y Sugerencias
Fecha de revisión: 00 / SF
Tipo de retención: 2 años
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRE(S):
EDAD:
SEXO
M
EDO. CIVIL:
OCUPACIÓN:
CALLE:
NÚMERO:
CELULAR:
TELEFONO:
COLONIA:
H
MUNICIPIO:
C.P.
INSTRUCCÓN: SELECCIONE LA OPCIÓN QUE MEJOR EXPRESE SU OPINIÓN.
¿MEDIO POR EL QUE SE RECIBIO LA ATENCIÓN Y/O SERVICIO?
VÍA TELEFÓNICA
ATENCIÓN PERSONAL
Insituto Aguascalentense de las
Mujeres (IAM)
¿DÓNDE SOLICITÓ EL SERVICIO?
ÁREA EN QUE SE BRINDÓ EL SERVICIO
Centro de Atención y Prevención a la
Violencia de Género (CAPIV)
RECEPCIÓN
ÁREA TRABAJO SOCIAL
OTRA(S)
ÁREA PSICOLOGICA
MENCIONE:
ÁREA JURÍDICA
UNIDAD ITINERANTE
LÍNEA TELMUJER
PROFESIONISTA(S) Y/O PERSONAL QUE LE
ATENDIÓ
CON LA FINALIDAD DE OTORGAR UN SERVICIO DE CALIDAD Y CALIDEZ, NOS INTERESA SU APORTACIÓN, SELECCIONE LA(S)
OPCIÓN(ES) QUE MEJOR EXPRESE SU OPINIÓN.
QUEJA
SUGERENCIA
OPINIÓN
DESCRIBA:
/
FECHA
/
HORA
:
FIRMA