'" Etica médica D. Gracia Guillén, M. A. Broggi Trias, P. SalvaLacombey J. CostaPages Generalidades* Problemas éticos de la medicina clínica El ejercicio de la medicina siempre ha planteado problemas étic~ y exigido del médico una elevada calidad moral. Sin embargo, en ninguna otra época como en la nuestra se han planteado tant~ y tan complej~ problemas morales a l~ médic~. y nunca como ahora se ha requerido una adecuada fonnación ética de l~ profesionalessanitarios. Las fazones de este Cambio son de tres ti~: 1. Un factor que ha desencadenado una multitud de problemas y conflictos éticos ha sido el enorme progreso de la tecnología sanitaria en los últimos treinta años. La puesta a *Q ~ 62 Q8u.n. punto a partir de los años sesenta de diferentes procedimientos de sustitución de funciones orgánicas consideradas vitales (la diálisis y el trasplante de riñón en el caso de la función renal; la respiración asistida, en el de la función respiratoria; las técnicas de reanimación y desfibrilación, en el de la cardíaca; la alimentación parenteral, en el de la digestiva) ha permitido medicalizar de modo hasta hace poco insospechado el período final de la vida de las personas,y hasta replantear la propia definición de muerte. El nuevo concepto de .muerte cerebral» permite hoy diagnosticar como muertas a personas a las que aún les late el corazón, y que por ello y de acuerdo con la definición clásica están vivas. fUr otra parte, la concentración de las técnicas de soporte vital en unos nuevos servicios hospitalarios, conocidos desde l~ añ~ sesentacon el nombre de unidades de cuidad~ intensivos (UCI), plantea un nuevo conjunto de problemas éticos: ¿a quiénes se debe ingresar en estas unidades y a quiénes no?, ¿cuándo pueden desconectarse los respiradores? CaplIuIo8 tTIcA Mtl.cA ¿qué pacientes deben ser reanimad~ y cuáles no? ¿hay que tener en cuenta en todo esto sólo I~ criterios médicos o también la voluntad de los pacientes? y ¿qué papel desempeñan en la torna de decisiones los familiares, las instituciones aseguradoras y el Estado? A fin de evitar el que desde hace unas décadas viene denominándose .encarnizamiento terapéutico., es decir, el uso inapropiado de I~ cuidad~ intensiv~, ha tenido que surgir toda una nueva filosofía del cuidado de I~ enferm~ en fase terminal: son I~ llamad~ cuidados paliativos. de algún modo antagonistas y complementari~ de l~ cuidad~ intensivos. l.D cual, a su vez, plantea a un nuevo nivel las preguntas que antes se planteaban: ¿a quiénes se deben aplicar I~ cuidad~ paliativ~?, ¿cuándo debe renunciarse a la curación y buscarse como objetivo primario el confort del paciente?, ¿hay que tener en cuenta en todo esto sólo I~ criteri~ médic~ o también la voluntad de los pacientes? y ¿qué papel deben desempeñar en la toma de decisiones I~ familiares, las instituciones aseguradoras y el Estado? Aún más espectaculares que las tecnologías del final de la vida son aquellas otras que permiten manipular su comienzo: ingeniería genética, inseminación artificial, fecundación in vilro, transferencia de embriones, diagnóstico prenatal, etc. ¿Qué principi~ étic~ deben regir la actividad del médico en est~ domini~?, ¿cómo establecer la diferencia entre lo moral y lo inmoral? La lista de preguntas podría incrementarse fácilmente. Esta revolución tecnológica. sin precedentes en toda la historia de la I:nedjcina, está obligando a cambiar I~ procedimient~ de tomas de decisiones. Hasta hace muy poc~ añ~ el médico se limitaba a ser mero colaborador de la naturaleza, que era la que decidía prácticamente todo, desde el nacimiento hasta la muerte. Hoy esto no es así. El médico ha pasado de ser un simple servidor de la naturaleza a ser señor de ella. hasta el punto de que puede, dentro de ciert~ límites, que sin duda irán ampliándose en el futuro, prolongar la vida más allá del límite considerado .natural.. Ahora bien, cuando esto sucede, cuando la vida y la muerte dejan de ser fenómen~ .naturales. por hallarse de algún modo sobemad~ por el hombre. es lógico que se plantee la pregunta por quién debe tomar las decisiones: ¿el médico?, ¿el paciente?, ¿la familia? De este modo, la revolución tecnológica ha desembocado en una segunda revolución, la de quién puede. debe y tiene que tomar las decisiones que afectan al cuerpo de una persona. La respuesta tradicional fue que el médico y, en último caso, I~ familiares. La respuesta que se ha ido imponiendo en estas últimas décadas es que tal prerrogativa corresponde en principio sólo a l~ pacientes. 2. Segúnla ética médica clásica, la relación médico-enfermo era por naturaleza asimétrica, vertical. ya que la función del médicoconsistíaen mandary la del enfermoen obedecer. Sólo a principi~ de la década de los setenta comenzó a interpretarse la relación sanitario-paciente como un proceso de ne8Qciación enhe personas adultas, ambas autónomas y responsables. Fueron los prop~ pacientes l~ que comenzaron a reiVindicar este tipo de trato, exigiendo que se les respetase un conjunto de derech~ (que han dado lugar, a partir de 1972, a la aparición de los cód~ de derech~ de los enferm~), el principal de l~ cuales es el llamado derecho al .consentimiento informado.. En la relación sanitaria el profesional tiene la información técnica y el paciente adulto la capacidad de consentir o decidir: Esto ha hecho ganar en madurez a las relaciones sanitarias, pero también en conflictividad. 3. fJ tercer frente de conf1ict~ étic~ tiene que ver con el acceso igualitario de todos a los servici~ sanitari~ y la distribución equitativa de recursoseconómicos limitad~ y esca~ Pdreceque la propia idea de justicia exige asegurarque todos tengan cubiertas unas necesidadestan básicascomo las Sanitarias. Ahora bien, ¿qué son necesidades sanitarias?, ¿cómo diferenciar en el ámbito de la salud lo necesariode lo superfluo? Los economistasaseguranque en el campo sanitario toda oferta crea su propia demanda, con lo cual el consumo de bienes de salud es en teoría prácticamente ilimitado. ¿Hayobligación moral de cubrir esasnecesidadescrecientes en virtud del principio de justicia? ¿cómo establecer un~ limites racionales?Dado que en el área sanitaria las necesidades serán siempre superioresa l~ reculSC$,¿quécriterios utilizar para la distribución de recu~ esc~? La convergencia de est~ tres tipos de factores ha hecho que la medicina actual sea completamente dmnta a la de cualquier época anterior y que la ética médica haya adquirido en nuestros dras una dimensión muy superior a la de cualquier otro tiempo. Ha sido preciso crear toda una nueva disciplina. que hoy se conoce con el nombre de bioética. Bioéticamédica El término bioética fue utilizado por primera vez por I\>tter en el año 1970. La bioética médica es la parte de la bioética que intenta poner a punto métod~ de análisis y procedimient~ de resolución de l~ problemas étic~ plantead~ por las ciencias medic~nitarias. ~~ procedimient~ han de cumplir, como mínimo, l~ siguientes requisit~: l. La bioética médica ha de ser una ética cWil o secular, no dire<:tamente religiosa. En un h~pital moderno conviven cre~ntes, agn6stic~ y ate~, y dentro de cada uno de est~ grupos coexisten códip morales muy distint~. En el campo específico de la bioética médica, esto significa que aun teniendo todas las personas derecho al escrupul~ respeto de su libertad de conciencia, las instituciones sanitarias están obligadas a establecer un~ mínim~ morales exigibles a tod~. ~~ ya no podrán fijarse de acuerdo con l~ mandatos de las morales religiosas, sino desde criterios estrictamente seculares, civiles o racionales. 2. Ha de ser, además, una ética plumlisla, es decir, que acepte la diversidad de enfoques y posturas e intente conjugarl~ en unidad superior. El pluralismo no tiene por qué ser un obstáculo para la construcción de una ética, sino más bien su condición de posibilidad. Sólo el pluralismo universal puede dar lugar a una ética verdaderamente humana. 3. La tercera nota que ha de cumplir la bioética médica actual es la de ser participativa y delibemtiIXJ. ~o no puede hacerse correctamente más que permitiendo la participación directa de todos los implicad~ en el proceso de deliberación (médic~, personal de enfermería, asistentes sociales, administradores sanitarios, ciudadanos). Las perspectivas de tod~ ellos son distintas y complementarias. La prudencia es siempre el resultado del llamado proceso de deliberación. Él es el que debe enriquecer el debate con el mayor número de perspectivas, y por tanto haciendo presentes la mayor cantidad posible de principi~ impli~ circunstancias y consecuencias. La deliberación moral es un proceso racional de búsqueda conjunta y participada de la verdad. I\>r tanto, en el proceso de deliberación debe darse un enriquecimiento conjunto, de tal modo que el resultado final sea distinto y superior al que en un principio tenra cada uno de los intervinientes. ~ es la función de los llamados comités asistenciales de ética. 4. La cuarta nota es que ha de ser una ética de la responsabüidad. Las éticas de la responsabilidad son las propias del siglo xx. Max Weber,el creador del término, opuso las éticas de la responsabilidad tanto a las éticas meramente estratégicas (para beneficio de algunos) como a las éticas de la convicción (maximalistas). Las éticas de la responsabilidad constitu~n de algún modo un término intermedio entre esos dos extremos. Consideran que hay un criterio absoluto en ética, que es el respeto de tod~ los seres morales, y por tanto de tod~ los seres humanos (que últimamente se amplra en much~ casos a I~ animales e incluso a toda la naturaleza). 5. La quinta nota que ha de cumplir la bioética actual es la de ser aulónoma (a partir del carácter autolegislador del ser humano), no heteronoma Oas normas vienen impuestas desde fuera). Las éticas autónomas consideran que el criterio de moralidad no puede ser otro que el propio ser huma# -r-- . SBX:Di 1 PRÁCTK:A MtDK:A EN EL .wi.o XXI no. ~ la razón humana la que se constituye en norma de moralidad, .Y por ello mismo en tribunal inapelable: eso es lo que se denomina «conciencia»y «vozde la conciencia-. 6. De todo esto se desprende que la ética médica tiene que ser racional. Racional no es sinónimo de racionalista. Al menos desde la época de Gódel, se sabe que ni la propia razón matemática tiene capacidad de establecer sistemas completos y autosuficientes, lo cual demuestra que la facionalidad humana tiene siempre un carácter abierto y progrediente, con un momento a priori o principialista y otro a posteriori o consecuencialista. La razón ética no hace excepción a esta regla y, por tanto, ha de desarrollarse siempre a ese doble nivel. 7. finalmente, la moderna ética médica aspira a ser universal, y por tanto a ir más allá de los puros convencionalismos morales. La razón ética, como la razón científica, aspira al establecimiento de leyes universales, aunque siempre abiertas a un proceso de continua revisión. Problemasde fundamentaciónde la bioética Tod~ I~ sistemas bioétic~ intentan cumplir con las siete condiciones anteriores. El principio de la moralidad está en el hecho de que I~ ~ human~ se sienten «responsablesde sus actos, y por tanto internamente «obligados- a actuar de una determinada manera. La responsabilidad y la obligación son fenómenos directamente derivados del hecho de la racionalidad. El principio básico de la vida moral es siempre el respeto de todos los Seres hu~ como fines en sí mismos, y el respeto de las demás cosas como medios para los seres humanos. ~ importante advertir que el principio general de respeto de los seres humanos tiene un carácter estrictamente «formal-, lo que significa que en sí no manda o prescribe nada concreto, aunque sí es la forma de todo mandato que tenga carácter prescriptivo. Se trata, pues, del patrón de medida de los actos en tanto que morales, lo que Kant llamó el .canonde la moralidad, pero de nada más. Para que cualquier proposición tenga carácter deontológico o prescriptivo, habrá de ajustarse a ese criterio general que es el canon de la moralidad, pero ese canon en sí no es prescriptivo, y por tanto no dicta ninguna obligación moral concreta; es, simplemente, el patrón de medida de toda obligación moral, la forma de todo mandato deontológico. A partir de esos principios formales, es preciso formular normas o criteri~ concretos, es decir, dotados de contenido material, que n~ diga lo que está permitido o prohibido. fbr ejemplo, si debemos respetar a todos los seres humanos, parece claro que no los podemos matar, o que no podemos mentirles. Los principios de respeto de la vida y de veracidad son materiales, puesto que definen como buenos ciertos act~ humanos concretos, y como malos sus contrarios. Esos principios tienen, pues, contenido material, y además poseen carácter deontológico; es decir, mandan hacer ciertas cosas y evitar otras. Lo que sucede es que ya no tienen la contundencia y la absolutez del principio formal. Así, del principio formal dijimos que obligaba siempre y que no tenía excepciones, en tanto que los mandatos de contenido material no obligan siempre y tienen excepciones: hay veces que está moralmente permitido matar, y otras muchas en que nos vemos obligados a no decir la verdad, y aun a mentir. fbr eso estos imperativos no tienen carácter categórico sino hipotético: su moralidad depende siempre de las condiciones materiales, de las circunstancias y de las consecuencias. En bioética se considera que estosimperativos hipotéticos, que derivan directamente del imperativo formal de igual consideración y respeto de todos los seres humanos, pueden reducirse a cuatro, o formularse en forma de cuatro principios: autonomfa, beneficencia, no maleficencia y justicia. El primero y más importante es, sin duda, el de autonomía, ya que del principio formal deriva directamente el hecho de que todo ser humano debe ser considerado y respetadocomo -64- un sujeto moral autónomo, responsable de sus propias decisiones. ~o es lo que suele llamarse «felicidad-, el objetivo vital de cada persona. En él está la primera obligación moral de todo ser humano, en nevar la propia vida a plenitud, conforme a sus capacidades y posibilidades. fur eso también unos pueden considerar «beneficioso» en orden al logro de ese proyecto de vida que se han propuesto cosas que para otros pueden no serio. Dicho de otra manera, la «autonomía- define el horizonte de las cosas beneficiosas para mf, lo que en bioética se llama «beneficencia-. AutonomIa y beneficencia son dos principios fntimamente relacionados entre sí Y que definen la ética «privada» de las personas. No hay autonomfa sin beneficencia ni beneficencia sin autonomfa. Los principios de autonomfa y beneficencia definen la -ética de máxjmos»,es decir, el máxjmo moral exigible por cada individuo a sí mismo, y que puede ser distinto del que se exijan los demás a sr mismos. ~ro la moralidad no se agota en este nivel de lo privado e intransitivo. Hay otra moralidad que es pública, compuesta por obligaciones claramente transitivas. En efecto, el principio de igual consideración y respeto de todos los seres humanos parece que exige, además del respeto de la diversidad de los proyectos de vida, la uniformidad en ciertas cuestiones básicas o comunes, es decir, en las acciones transitivas, en las relaciones entre los seres humanos. Esto es lo que definen los principios de no maleficencia y de justicia, que también están fntimamente relacionados entre sr, hasta el punto de poderse considerar como dos facetas de un mismo principio, el de igualdad básica y respeto mutuo en la vida social. En este nivel, pues, a diferencia del anterior, el criterio básico no es el de respeto de la diversidad de códigos éticos, sino el de exigencia de igualdad básica, de respeto, aun coactivo, de un mismo código de reglas mfnimas de convivencia. fur eso éste no es el nivel de la ética de máxjmos, sino de la ética de mfnimos. Lo que constituye este nivel es el mínimo de deberes que deben ser comunes a todos, y que todos debemos cumplir por igual. Fse mfnimo define la ética pública de una sociedad, y tal es la razón de que tenga por garante al Estado. El Fsado surge para proteger y promover el cumplimiento de los deberes propios de este nivel, que por ello mismo tienen el carácter de públicos. ~os deberes se refieren al respeto de la integridad ffsica de las personas (no maleficencia) y a su no discriminación en la vida social Gusticia). Estos deberes se establecen por consenso público y general, y toman forma también pública. De ahf que se plasmen en derecho. El principio general del derecho es la igualdad de todos ante la ley, la no discriminación de nadie y la posibilidad de exigencia coactiva de sus preceptos. De ahf que los mandatos de este nivel obliguen, una vez establecidos por vfa legftima, a todos los miembros de la sociedad, aun en contra de su voluntad. Naturalmente, los principios de no maleficencia y de justicia son de algún modo independientes del de autonomía y jerálquicamente superiores a él, ya que obligan aun en contra de la voluntad de las personas. Los principios universales o de bien común, como son el de nomaleficencia y el de justicia, tienen prioridad sobre el principio particular de autonomía. ~o es algo que parece evidente, y que en cualquier caso está en la base de toda la ética y el derecho occidentales. No parece fácil cuestionario de raíz. fur otra parte, lo beneficioso lo es siempre para mí y en esta situación concreta, razón por la cual es incomprensible separado de la autonomfa. No se puede hacer el bien a otro en contra de su voluntad, aunque si estamos obligados a no hacerie mal (no maleficencia). funer sangre a un testigo de Jehová es un acto cuando menos no beneñcente,ya que va en contra del propio sistema de valores del individuo; es decir, porque se opone al proyecto de ideal y perfección que se ha trazado en la vida. La beneficencia depende siempre del propio sistema de valores y tiene por ello un carácter a la postre subjetivo, a diferencia de lo que sucede con los principios de nomaleficencia y justicia. Cabe preguntarse si e1 poner sangre a un testigo de Jehová es sólo no benefi- cente, o por el contrario es maleficente. ~te es un buen ejemplo para entender cómo se articulan estos dos principi~. Que la transfusión al testigo de Jehová es, cuando men~, no beneficente, resulta a todas luces claro, ya que supone una agresión a su sistema de valores y a su proyecto de vida. El problema es si es o no maleficente. Esto depende de lo que la sociedad, en su proceso de reflexión moral, haya elevado a la categoria de deber público o común. Hay sociedades, como la norteamericana, en las que ese tipo de actuaciones están claramente tipificadas como maleficentes. En la nuestra, más tradicional, eso no es del todo así, sin duda porque las sociedades tradicionales, a diferencia de las modernas, concedían prioridad a la vida sobre las propias creencias, y por tanto consideraban maleficente la lesión del valor vida por fidelidad a las creencias. De ahf que en nuestra sociedad no se haya considerado maleficente poner sangre al testigo de Jehová, pero sí el respetarle sus creencias. Y es que el principio de no maleficencia no tiene un contenido fijo e intemporal. Hoy tiende a pensarse, con buenas razones, que no se puede obligar a nadie a conservar la vida al precio de ser infiel a sus más profundas creencias. Eso hace que cada vez tienda más a pensarse que respetar al testigo de Jehová no es maleficente. En una sociedad como la nuestra, que en este tema se halla en un período de transición, es lógico que muchas veces no coincida lo que la sociedad tiene establecido con lo que uno piensa; es decir, que no coincidan moral y derecho. Cuando eso sucede, cuando la sociedad considera maleficente algo que el individuo piensa que no lo es, o viceversa, es obvio que la obligación moral y la jurídica se diversifican, y que uno puede considerarse moralmente obligado a realizar algo distinto a lo que la ley manda. Es otra gran fuente de conflictos, que intenta resolverse mediante varios procedimientos. Uno, muy importante en el caso de las profesiones sanitarias, es la llamada cláusula u objeción de conciencia. Eso puede resolver algunos conflictos concretos, pero hay también la obligación moral de dar las razones por las que uno piensa que una acción es o no es maleficente, y de este modo conseguir, si ello es posible, que la ley cambie por medi~ pacfficos. Asf se consigue el progreso moral. El ámbito de la maleficencia va cambiando, precisamente, a base de la reflexión individual y colectiva de las sociedades. Hoy se considera, por ejemplo, que la pena de muerte es maleficente, en contra del consenso unánime de casi toda la historia de la humanidad. De todo esto cabe concluir que los cuatro principios se ordenan en dos niveles jerárquicos, que podemos denominar, respectivamente, nivel 1 y nivel 2. El primero, el nivel 1, está constituido por los principios de no maleficencia y de justicia, y el nivel 2 por l~ de autonomía y beneficencia. El primero es el propio de la -ética de mínimos», y el segundo es el de la -ética de máximos.. Naturalmente, en caso de conflicto entre ambos siempre tiene prioridad el nivel 1 sobre el 2. Esta teoría de l~ d~ niveles tiene la ventaja de recoger la sabidurfa de siglos y evitar extremismos doctrinari~. Estos extremismos han consistido siempre en la identificación de l~ d~ niveles, y por tanto en la anulación de la diferencia entre ellos. Un extremismo, el propio de todos los totalitarism~ polfticos, consiste en negar el nivel 2, convirtiendo todo en obligaciones de nivel l. Todos tienen que ser felices por ~~reto y compartir el mismo ideal de perfección y felicidad. rae ha sido el sino de todas las utopfas. Y siempre ha sucedido que la negación del nivel 2 ha llevado a la degradación moral de las personas y de la misma sociedad. El extremismo opuesto es el de negar el nivel 1, convirtiendo todo en nivel 2. F.,te ha sido siempre la utopía liberal extremay libertaría. Tampoco esto es posible. Es preciso respetar los dos niveles, y conceder a cada uno su parte. La ética clásica distinguió siempre entre d~ tipos de deberes. l~ llamados de obligación perfecta o de justicia y los de obligación imperfecta o caridad. Ambos son expresión precisa de la teoría de l~ niveles. '" Cuestionesde procedimiento Seria ingenuo pensar que con un sistema de principios, sea éste el que fuere, se pueden solucionar a prior; todos los problemas morales. Los principios han de ser por definición generales,y los conflictos éticos son concretos, particulares. ~o hace que siempre se haya considerado necesario establecer en el proceso de razonamiento ético un segundo momento, distinto del de los pu~ principios. Si éste es racional y a prior;, el momento de particularidad se caracteriza por ser experiencial ya posterior;. Siempre ha habido que admitir ese segundo momento, que Aristóteles denominó phfÓnesis,prudencia, y que se caracteriza por tener en cuenta las consecuencias del acto o de la decisión. fur esto cabe decir que el razonamiento moral consta de dos pasos, uno principialista, deontológico y a prior;, y otro consecuencialista, teleológico y a posteriori. El primero sirve para establecer las -normas», yel segundo las -excepciones- a la norma. Un buen ejemplo de esto lo constituye el tema de la mentira, ya aducido anteriormente.En principio siempre hay que decir la verdad, pues de no hacerlo asi estaríamosincumpliendo la norma de tratar a todos con igual consideración y respeto,y por tanto estaríamosobrando injusta y maleficentemente. A pesar de lo cual, todos somos conscientesde que no siempre podemos decir la verdad. Hay circunstanciasque nos obligan a no decir toda la verdad, y a veces hasta a mentir. ~e es el caso de la clásicamenteconocida como -mentira piadosa-. La mentira piadosa no puede jl9ificalse más que como una -excepción- a la norma, impuestapor las circunstancias.Creemos que en esa situación concreta los males que se seguirían de decir la verdad son tajes que se impone hacer una excepción. ~e momento tiene una enonne importancia en bioética. No en vano ésta es una disciplina nacida para resolver situaciones particulares, y por tanto con vocación de convertirse en un procedimiento de toma de decisiones. fur todo lo ya dicho, considero que ese procedimiento debe constar de varios pasos,que están esquemáticamente representados en la tabla 8-1. Métodode la bioéticacJínica A partir de estos procedimientos puede elaborarse un método específico de análisis de las cuestiones éticas en la práctica clínica. ~te método habrá de partir, naturalmente, TABU8.1 Procedimiento de tomade d~isionesen éticaclínica 1.- SISTEMA DE REFERENCIA MORAL. . Premisa ontológica: el ser humano es persona. y en tanto que tal tiene dignidad y no precio. . Premisaética: en tanto que personas.tO<b b Rre5 h~ son igualesy merecen Igual consideración y respeto. 11.-MOMENTODEONroLóGICO Da JUICIO MORAL. . N~ 1:No maleflcenciay justicia. . N~ 2:Autonomfay beneficencia. 111.MOMENTO m.mLóGICO Da JUICIO MORAL. . Evaluaciónde lascircunstancias y consecuencias concrem denívell. . Evaluación de las circunstancias y consecuencias ~ de nivel 2. Jv:.JUIClO MORAL . Contrastedel casocon la .regla-, tal como se encuentra expresada en el punto 11. . Evaluaciónde las ciICunstandas y consecuenciasdel acto concrelo.paraversi esnec~rio haceruna .excepción-a la le8la, de acuerdo con el paso 111. . Contrastede la decisi6ntomadacon el sistemade referencia (pasoJ). . Toma de decisión final. s XXI 66 TABLA 8.2. Modelodeevaluación delacompetencia c-..ta Doo 1: PIM:IeI*- am ~ de i:~~ ~ ~ DdD-.o ~ de :.~ :2i. J. Coocknck1 básicade la propiasituación 2. Asentimientoexplícito o implícito a ~ opdOOE5que se le imponen Sc..i:~~~.~ m~ ~ . Ni~ ~ mentales, dementes senilesrncxjera(k:s Sc..~~ m Ma caIe8OIia . Inconscientes. comat~ individu~en esado~ pennanente,autSas ~~ 1da ~ am F-adeD& 2: de~ Dpeteoda . (itBb de~ DecWc.Ie8 ~ que pueden tomar a) ConsentÍTtratamient~eficaces b) ReciKJZartra1amient~ ineficaces n. J. ~ de lasituaciónmédicay deltratamiento médico 2. ClJ:-1cickxJ de elección~ en las~ médicas Scm ~ ~~ aa~ ~. AdoIescent~(demásde 12aña;).~~mentaJesleves, trastom~ de la per9)na1Idad cognitivas D!::~ ::iO:: ~ lDEdkM ~ c ~ emocionales graves. fobia al tratamiento, aheracion~ m ciert~ . Trastorn~ lRIedeD~ a) Consentirtratamíent~ de eficacia dud~ b) Recha74rtratamient~ de eficacia d~ ~.. D.' 3: ~~~~~ am ~ de «~~~~ c e8. ~de..,,-~~-""~~ 1. ~ ~ y críticade la enfennedad Yellralamiento 2. [A!dsi6n1Udona1 basadaenco~ reieYantes que indU)e1creencias Yvaloressistematizados SI. ._'-~~" m e8. ~ . Adub con ma)Qría deedadlegal,~ ref)exMBy au~ p(Redoresde mecan~ mad~ de compensación . Enfennas~ cambiant~o ambivaJentes, histéricoscon m a) Calsenlirtralamí pIedeD ~neu~ que del estudio de ~ concretos, y por tanto de historias clínicas. De ahi la importancia de un modelo de historia clinica suficientemente amplio como para dar cabida a los problemas morales. Uno muy recomendable es la .historia clínica por problemas»de Weed, ya que permite identificar los distintos problemas de un paciente, ya sean éstosbiológicos, humanos o éticos, y seguir la evolución de cada uno de ellos. La experiencia demuestra que no pueQe abordarse el análisis de los problemas éticos de una historia clínica si antes no se han estudiado bien los biológicos. As(, por ejemplo, no tiene sentido plantearse el tema de si a un paciente se le pueden extraer órganos para trasplante si antes no hay certeza de que se halla en muerte cerebral, ni es posible discutir los problemas éticos del estado vegetativo permanente si no se ha procedido antes a un cuidadoso diagnóstico del caso. & necesario que en esa historia clmica se identifiquen no sólo los problemas biológicos, sino también los éticos. Conviene identificarlos todos, para después irlos analizando uno tras otro, separadamente. Cada problema moral debe someterse al mismo proceso analítico. De igual modo que los problemas biológicos se estudian siempre con la misma pauta, la propia de la historia clínica biológica, para el estudio de los problemas morales debe seguirse también un proce<timiento siempre idéntico, que en esencia es el descrito con anterioridad. Primero hay que contrastar el caso con los principios deontológicos, tanto de nivel 1 como de nivel 2. & fundamental tener en cuenta que la relación clínica es siempre y por principio de nivel 2, ya que está constituida por un sujeto humano que cree tener una necesidad sanitaria, y que autónomamente se dirige a un médico en busca de ayuda cualificada. El principio ético que hace presente el enfermo en la relación es el de autonomía, y el del médico es el de beneficencia. Lo que ambos quieren es llegar a un acuerdo privado, en el que converjan la autonomia del paciente con la beneficencia técnica del médico. El modo de logrario es mediante la puesta en práctica del consentimiento informado (que debe estar protocolizado en hojas especiales de la historia clmica). El médico informa al paciente de lo que tiene y de los procedimientos terapéuticos existentes, y el enfermo decide autónomamente sobre ellos, es decir, sobre si consiente o no consiente en su realización. En principio, pues, la relación clmica es una tipica relación de nivel 2. Si el paciente no es competente para decidir (un modelo de evaluación de competencia es el que refleja la tabla 8-2), entonces deberán hacerlo en su lugar sus familiares y allegados, y en último caso el juez. El médico nunca debe tomar la decisión, salvo los ~ de extrema urgencia. Puede suceder que el paCiente quiera algo que está tipificado en esa sociedad como maleficente o como injusto; es decir, como contrario a los preceptos de nivel l. En ese caso. el médico no puede acceder a los deseos del enfermo, ya que eso está fuera de su competencia. Cuando el enfermo ~uiere algo que va en contra de la ley pública, el médico no sólo no puede colaborar en el acto, sino que muchas veces tendrá que avisar al juez. Tal es lo que sucede, por ejemplo, en el caso de malos tratos a los niños. Otra posibilidad es que el paciente quiera algo que la ley no prohíbe, y que por tanto en esa sociedad no está tipificado como maleficente o injusto, pero que el médico considera inmoral. En ese caso, éste debe abstenerse de actuar, salvo caso de urgencia, alegando objeción de conciencia y derivando el paciente hacia otro profesional. El respeto de la libertad moral de las personas exige también el respeto del disenso racional sobre las cosas que una sociedad considera maleficentes (o no maleficentes) y justas (o injustas). De esos disensos ha dependido, en buena medida, el progreso moral de las sociedades, como lo demuestran los procesos de abolición de la esclavitud y la pena de muerte, por ejemplo. Los principios de nivel 1 establecen el marco dentro del cual se realiza la relación médico-enfermo. Este marco está gobernado por los principios de no maleficencia y de justi- ~ g¡.o ~::-::~~8 EL c EN ~-='::":-oJ!:~ M2DK:A Scm PRÁCTK:A SI. 1 !,.ovWo..- aY»i -- ~ b) &cJkJzm" tratamient<:6 eficaces ,.j'ent~ineficaC~ ~~~~~ 'RImadadeGracla ' '001 cia, que detentan,respectivamente, el juezy I~ gestoressanitari~. Denbode esemarco,la autonomíadel enfennoy la beneficenciadel médicovan a definir en cada casoel contenido concretode esarelación. Comitésinstitucionalesde ética Es muy probable que I~ act~ medic~itari~ sean ~ mejores que I~ de cualquier otra época de la historia de la medicina, no sólo desde el punto de vista técnico, sino también desde el punto de vista moral. Sin embaJ8O,son. comO ya dijim~ mucho más confiicti~. En el marco de la relación sanitario-paciente, hay veces en las que el conflicto es tan agudo que ya no existe posibilidad de resolverlo desde dentro de la propia relación. fur eso conviene que las instituciones sanitarias tengan instancias específicas de resolución de conflict~ morales. que además eviten que éstos traspasen los Ifmites del ámbito sanitario y lleguen a I~ tribunales. A tal efecto se han creado I~ lIarnad~ comités institucionales de' ética (CIE) o comités asistenciales de ética (CAE), compuest~ por representantesde I~ diferentes esta- CapIbIlo8 tocA MtDIcA ment~ sanitari~ y por algun~ miembrm de la comunidad. La función de tales comités, que por lo general tienen carácter consultivo. no decisorio, es mediar en I~ conflict~ étic~ y ayudar a la toma de decisiones en aquell~ ~ en l~ que se les pida consejo. La razón de que no estén compuest~ sólo por médic~, ni sólo por personal sanitario, sino que incluyan también a representantesde l~ usuari~. es porque, según se ha dicho, las decisiones éticas sólo son correctas si tienen en cuenta los puntos de vista de tod~, y no sólo l~ de algun~. No hay duda de que, en principio, l~ comités abiert~ y plurales son más adecuad~ para tomar decisiones éticas que los que no lo son. fur eso el problema de l~ CAE no es que sean plurales, sino el que no lo sean suficientemente. Para evitar esto, es necesario que procedan siempre de forma metódica en el análisis de l~ ~. por ejemplo utilizando el método que se ha propuesto antes. No hay duda de que si así lo hicieran, sus decisiones serán conectas y buenas, es decir, éticas. Lo cual servirá para varias c~. En primer lugar, para educar al personal sanitario en la toma de decisiones morales; en segundo, para evitar que los conflict~ se incrementen y acaben ante I~ tribunales de justicia. y en tercer lugar. para proteger a I~ sanitari~. caso de que al tinallleguen al juzgado. Cuando un CAE,tras madura reflexión y teniendo en cuenta las diferentes perspectivas de l~ hech~ ha tomado una decisión. es muy dificil que el juez no la asuma como propia. ~ métod~ propi~ de la ética clinica y l~ CAE ayudan a incrementar la calidad de la asístencia sanitaria. tanto subjetiva como objetiva; es decir, contribuyen al logro de una medicina mejor. Conclusión Los act~ médic~ han de cumplir siempre d~ condicion~ básicas,que son la correccióny la bondad. Un acto es incorrecto cuando no está técnicamente bien realizado. Si un médico no sabe utilizar adecuadamente los procedimient~ diagná5tj~ o terapéutic~, se dice que l~ usa .incorrectamente-. La incorrección supone siempre falta de suficiencia técnica. f\)r eso al médico que practica su arte de modo inCorrectose le califica de .mal médico-. Hay mal~ médicos, como hay también malos conductores de automóviles o maI~ pintores. Los mal~ médic~ no se identifican con I~ .médic~ mal~-. Mal médico es el que posee una capacidad técnica insuficiente o incorrecta, en tanto que el médico malo es aquel que la utiliza mal porque es moralmente malo. Un buen médico puede ser a vez un médico malo, dado que la suficiencia técnica no conlleva sin más la bondad moral, por lo que al médico se le deben exigir ambas características;desde l~ tiempos de la antigüedad romana se viene definiendo al médico, por ello, como vi, bonus medendi perilUS,hombre bueno, perito en el arte de curar. La pericia en el arte de curar define la .corrección técnica- del ejercicio médico, y convierte a quien lo realiza en .buen médico-; la bondad humana, por su parte, define la .bondad moral- del profesional, y hace de él un .médico bueno-. Son dos factores imprescindibles, que se reclaman mutuamente: la falta de uno de ell~ resulta incompatible con el ejercicio adecuadode la profesión. Bibliogrofia especial ~ 11.,McCw.cx.oI lB. áica médica. Las responsabilidades moralesde los médicos. Bart:elona, Labor, 1987. ~ H. EthicaJDecisions in Medicine. 2.8ed. B<&on, Uttle Brown and Co. 1981. DRANE JF.Métodosde la ética clinica. Bol ot Sanit Panam1990; 1~415-425. ~ D. ~ca y vida: estudios de bioética. 4 vols. Bogotá: FJ Búho, 1-D. Larelaciónclfnica.RevQln ~ 1992;191:61-Q. ~ ~ D. Los cambiosen la relación médico-enfermo.Med Clin <Ban:) 1989; 93:1000102. GRACIA D. Primum non nocete. El principio de no maleficencia como fundamento de la ética médica. Madrid, Real Academia Nacional de Medicina, 1~. GRACIA D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid, Eudema, 1991. SIEXJIB M. DecisiolHnaking strategy for dinical-etbical problems in medicine. Arch Intem Med 1982;142:2178-2179. Consentimientoinformadoen la práctica clínica* Conceptoy fundamentoséticos El consentimiento informado es una forma escueta de denominar el eje sobre el que asienta la nueva relación clrnica, aquella en la que se ha abandonado la im~ición paternalista que la caracterizaba y se ha optado por el respeto a la voluntad del paciente. Toda persona, aunque esté enferma, tiene derecho a ser tratada como adulto, libre y capaz, y que por tanto merece el máximo respeto. El episodio de su enfermedad no tiene por qué constituir un paréntesis de suspensión de sus derechos de ciudadano y de sus valores como persona, sino que debe poder inscribirlo con toda dignidad en su biografía personal y en sus proyectos de autonealización. fbr tanto, debe poder dirigir las decisiones clínicas que le atañan o, como mínimo, conocerlas y acceder o negarseconscientemente a los beneficios y riesgosque entrañan. El consentimiento informado es, visto asf, una con-creción de los derechos humanos del enfermo. Resulta lógico que para que el propio sujeto pueda intervenir directamente en la decisión, debe poder disponer de la información suficiente para hacerla con autonomía. La información previa es, pues, esencial y presupone que los profesionales pongan al alcance de sus enfermos la que éstos necesiten para que puedan implicarse en la toma de decisiones. El cambio que esto representa en la práctica es tan importante que su incomprensión, o su rechazo, pueden llevar a cometer errores graves. La medicina delensioo, en la que priman las necesidades de protección de los profesionales sobre las del enfermo, es uno de los hechos más sraves. Paraevitarlo, es útil que la aplicación del consentimien. to informado conlleve un análisis racional de las necesidades de comunicación de cada paciente, aceptando la variabilidad que de ello resulte. Una de las paradojas actuales es precisamente la que surge de la constatación de que en una sanidad cada vez más generalizada, incluso masifi. cada, con derech~ generales más asumidos y una práctica médica más protocolizada, se reclame en cambio una personaJización mayor. Comunicaciónclínica La comunicación clínica en la relación paternalista era muy asimétrica y estaba dirigida exclusivamente por el profesional y por su único criterio. Con la seguridad e impunidad que daba su aceptación general. cada profesional solía decidir previamente unos hábitos de información que luego impondría a casi todos sus enfermos. Ahora, en cambio, cada enfermo siente que debe ser respetado en su particularidad. Para que el consentimiento informado se adapte lo mejor posible a esta complejidad, el nuevo profesional debe extender su mirada reflexiva también hacia estos aspectosy, sin prejuicios, empezar por analizar los aspectos radicales de toda comunicación clínica. ~os son algunos de I~ fundamentales: eM.A. Broai1iias. ~ 1. La necesidad de ayuda que tiene el enfermo es la que justifica la medicina. Y no es sólo de ayuda técnica, sino también de ayuda a decidir en condiciones de incertidumbre. Y, en este sentido, las variaciones individuales son tantas que deberían ser ellas, y no las generalidades, las que debieran conformar la cantidad, el ritmo, l~ l[mites y la forma del proceso informativo. nica. f\>r ejemplo. no debe dimitir nunca de su esencia ver. bal y debe saber adaptar las nuevasexigencias legales.inclu. so las escritas,a estasnecesidadesprimordiales del enfenno. 2. La información debe entenderse como un proceso, no como un acto clínico más o men~ aislado o repetido; y, como proceso evolutivo que es, en él puede madurar la preparación del enfermo y la orientación del médico. 3. El enfermo necesita integrar la información en su mundo frágil e inestable, con su particular forma de aproximarse a la realidad y el miedo a destruirlo. ~e miedo, a veces acusado, explica la cautela imprescindible. La conducta del médico, aunque sea verbal, puede ser benefactora pero también yatrogénica. También habría, en cierto sentido, un primum non nocere informativo que aconseja huir de la precipitación. 4. La mentira, en principio, no es defendible. F3, en primer lugar, un abuso de confianza y un camino irreversible tomado unilateralmente que cercena cualquier esfuerzo futuro de aproximación a la verdad. fudria decirse que, en lugar de mentiras piadosas, hay que buscar formas piadosas de aproximación a la verdad. Sería un esfuerzo a desarrollar en algunas culturas. 5. La necesidad de información y de decisión no es generalizable a tod~ l~ individu~, ni a tod~ I~ aspect~ para cada individuo, ni a tod~ l~ momentos. Hay barreras levantadas contra la lucidez que el médico debe tener en cuenta. ~ro debe recordarse también que la verdad es multiforme y que permite. transitar por ella, progresar en común e irse adaptando a las demandas cambiantes del enfermo. 6. El valor prima facie en la información clínica es, pues, el respeto. Y el respeto a las necesidades concretas es prioritario a cualquier generalización rutinaria o a cualquier suposición de l~ valores del otro. 7. Para conocer las necesidades del enfermo, el médico debe descubrir lo que hay (y ayudar a descubrir) antes que imponer su información, escuchando, propiciando el diálogo y controlando también el lenguaje no verbal. Se trata de dar la sensación al enfermo de que tiene nuestro conocimiento a su d~ción sin que exista ninguna reticencia, ni ninguna compulsión tampoco, a dárselo; y de que tendrá ocasiones para plantear sus presuntas. La pregunta es la clave de la progresión en este diálogo cmayéutic08, y el profesional debe aprender a evocarla. Así, el enfermo puede escoger el rítmo y el límite de su descubrimiento, y el médico, siempre detrás de él, el contenido y la forma que debe darle. 8. Para una buena comunicación clínica hace falta espacio digno y tiempo suficiente. Tanto I~ profesionales como la administración deben aunar esfue~ para hacerl~ posibles. 9. La familia, en la cultura mediterránea, reclama un protagonismo en la decisión y en la información que el enfermo acostumbra a aceptar. No es raro, incluso, que pretenda ilnponerle un patemalismo duro. y que deba recordarse entonces a I~ familiares que el enfermo es el agente principal y que, obviamente, tiene derecho a ser autónomo incluso frente a ell~ y a esperar confidenclalidad. De todas formas, no hay que olvidar tampoco que l~ familiares deberán a~ trar su cuidado posterior. La expresión de consentimiento infonnado proviene del inglés inronned consen/, y fue empleada por primera vez en una sentencia norteamericana en el año 1956.~ importante señalar, a este respecto, dos influencias decisivas en la puesta en marcha del consentimiento informado: Fundamentoslegales l. La de la cultura anglosajona, concretamente de EE. uu. A ella debemos una gran profundización en los derechos c¡' viles. como resultado de su sensibilidad por la libertad indio vidual; pero también contiene aspectos que desaconsejan un mimetismo excesivo. F\>r ejemplo, su relación clinica se ha basado en un contrato individual en el que se pactan preferencias y valores individuales. En cambio, la de otras culturas, como la mediterránea, se asienta más en la confianza que el enfenno y su entorno depositan en la virtud del profesional. 2. La otra influencia decisiva es la del Derecho. La sociedad, a través su}'O. ha querido asegurar que a ningún enfenno le sea conculcado, sin una razón de peso, su derecho a decidir, y que no se pueda actuar sobre su cuerpo. como pasaba antaño. sin su consentimiento. ~ lógjco que hayan aparecido legislaciones en todo el mundo occidental sobre la necesidad de preservar la voluntad del paciente. En ~ la Ley General de Sanidad de 1~, siguiendo esta linea, dedara que el enfenno tiene derecho '... a que se le dé, de fonna comprensible, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso (10.5) y '... a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito... antes de cada intervención (10.6). ~ decir, la ley quiere asegurar a todos el ejercicio de un derecho y, con este objetivo, obliga a que exista un ~ de que este derecho ha podido ejercitarse en cada caso. ~ es, ni más ni menos, la base de la norma sobre el consentimiento informado escrito: garantizar una fónnula m(nima y general. Pero, nacida de los conflictos que desea evitar, la ley no pretende en cambio generalizar fónnulas para un buen ejercicio. No puede ir más allá de un nivel -de minimos- imprescindibles. Las buenas relaciones siempre serán fruto de la competencia de cada profesional para subvenir a las necesidades de cada enfermo. Requisitos para un buen consentimiento informado Parallegar a un buen consentimiento hacen falta unos requisitos básicos, cada uno de los cuales está indisolublemente conectado a los demás: J. Libertad o independencia. El enfermo debe ser libre para decidir, libre para indagar, para conocer más, para escoger las formas de ejercicio de su derecho. Es decir, no debe estar sometido a coacciones o coerciones de los profesionales. ni de sus familiares o de su entorno social. Resulta lógico que los profesionales utilicen habitualmente la persuasión para convencer a un enfermo de la bondad de la propuesta que ofrecen y de que su criterio no debe desdeñarse; incluso forma parte de los deberes profesionales que el enfermo espera encontrar del médico y de los que no es posible pres- 10. Entre l~ miembros del equipo asistenciaJconviene una comunicación fluida, pero sin que se menoscabe la responsabilidad mayor de un médico que debe dirigir el proceso de información. Los profesionales que intervienen progresivamente (oncólogo, intensivista,cirujano, radiólogo) deben ser respetu~ con el ritmo por él decidido, con las resistencias aparecidas y las expectativas de progresión. El personal de enfennería se considera imprescindible, porque detecta, con su asiduidad, necesidadesno cubiertas, preguntas no formuladas, incomprensiones y ec~ que escapan al médico. El consentimiento informado debe tener en cuenta estasy otras evidencias para aumentar la calidad de la relación cI[--~- fiR cindir. I\!ro esta persuasión y consejo no pueden llegar a I.a coacción (p. ej., exagerando peligros o ventajas) y el médIco debe ceder cuando honestamente se comprueba que la voluntad del enfermo se expresa con suficiente autonomía Y coherencia, aunque no se comparta su opinión. 2. Competenciao capacidad de decisión. ~ra respetar un.a decisión que nos parece incorrecta, el médico tiene la oblIgación de asegurarseque el enfermo es competente para tomarta. Y la variabilidad es muy grande. Un enfermo puede - c.a.-l8 ser competente para una decisión y no para otra; o puede llegar a ser más competente al aumentar su comprensión. su sosiego u otras formas de lucidez. que el profesional está obligado a favorecer. Hay varias escalas útiles para el análisis de la competencia. como la muy conocida de Drane. que han sido expuestas con claridad por D. Gracia o P.Simón en nuestro medio. Convendría que los profesionales se familiarizaran con ellas, aumentando su propia competencia para esta tarea Y que incluso las adaptaran a su propia realidad. 3. Informaci6n adecuada. La información es el requisito que merece más atención porque su utilización descuidada o perversa puede imposibilitar el ejercicio real de la autonomia personal en la práctica. Su objetivo es que el enfermo pueda implicarse en la decisión a su manera, comprendiendo que existe una balanza de beneficios y de riesgos. En ocasiones el enfermo exigirá una explicación detallada, incluyendo alternativas quizá poco habituales; en otras puede pedir pocos detalles de momento, así como cautela y tiempo para poder hacerse cargo de la situación; ya veces puede preferir no conocer mucho y delegar en parte las decisiones a tomar. Todo puede ser legitimo si responde a una verdadera voluntad autónoma. Pero la manipulación de la información puede coaccionar y dirigir seSo gadamente la voluntad, de modo que, ocultándola a quien la necesita o exponiéndola de forma incomprensible o inasimilable, se puede imposibilitar el ejercicio del derecho básico. De cualquier ciudadano cabe presuponer su libertad, su competencia y la necesidad a ser informado. Pero ademásse presupone también su falta de información sobre el proceso que padece y sobre sus posibilidades. que sólo podrá subsanar el profesional. De ahí que haya sido necesario positivizar legalmente el derecho que el enfermo tiene a ella: al diagnóstico conocido, al pronóstico probable, a las posibilidades de actuación con sus riesgos y beneficios (Ley General de Sanidad, 10.5).~ cosa más difícil es normativizar su aplicación general, y cuándo debe hacerse por escrito. Mínimosde infonnaciónescrita En la aplicación del consentimiento informado debe distinguirse la adecuación oral y evolutiva, nunca sustituible, de una cierta protocolización que garantice puntualmente unos minimos escritos antes de algunas actuaciones médicas. 1. Cudndo hay que ínkJfmar porescrilo. Hay que recabar el consentimiento firmado y ofrecer una información por escrito antes de cualquier procedimiento médico, terapéutico o diagnóstico. que consista en una actuación -cruenta- o que conlleve algún riesgo sustancial. ~r tanto, no solament~ cabría englobar a tod~ l~ act~ quinírgic~, sino tam~Ién a los endoscópic~, a los radiológicos que se acompanan de cateterism~ y punciones. a las biopsias con riesgo, la radioterapia, etc. Determinad~ procedimient~ cuentan ~ con legislación específica al respecto: donación y recepCIón de hemoderivad~, extracción y trasplante de órganos, re:Producción asistida, necropsias y ensayos clinicos con medicamentos. . 2. Sobre qué ink>rmar por escri/n ~ claro que no son vih.dos los documentos de aceptación genérica, sino que siempre deben referirse a una proposición concreta. Los apartados sobre los que debe informarse en cualquier documento de consentimiento informado son los resumid~ en la tabla 8-3. 3. Cudnto informar por escri/n La cantidad a rellenar en ~ada apartado del documento es un tema controvertido y epende del procedimiento propuesto y de las características.de.la situación y de la persona a informar. Algunos proCed~mlentos requieren una información muy superior a otros hablt~.alesen clfnica: los -no terapéuticos- (cirugfa estética, ~nhzación. procreación acondroplasia, obesia mórbida),los noved~, artificial, los que presentan un riesgo su- T~ tTICA MfDIcA 8.3. Criteri~ o apartadC6 deinformación. a rellenar encualquier documento deco~ntimiento informado . - Nomb~ del médicoque infonnay de kISservici~ que a caboel procedimiento - llevarán Procedimiento propuesto: ~ ~ y aItematiYM - Consecuencias seguraso muyprobablesdel procedimiento (amputación.colostomía...) - ~ t[pi~ (I~ frecuent5o muygra\'e5) - ~personaI ~ paraaquelenfermoen aquelmomento - f\¡sibilidad de ampliar la ink>nnación y posponer el consentimiento ~bilidad de poner limit5 a SI consentimiento (transfusión...) - f\¡sibilidad de rechazar el procedimiento - f\¡sibllidad de anular el consentimiento en cualquier momento - plementario o los que son de resultado más incierto y de indicación menos evidente. En algunas situaciones, y para algunos enfermos, en cambio, puede bastar una información básica; tales serian los casosde urgencia, aunque ésta no sea perentoria, o ante enfermos muy angustiados por su malestar o los que, implicita o explicitamente, manifiestan, ante una terapéutica habitual y claramente indicada, su voluntad de no acceder a demasiada cantidad de información. En estos casos, no se trata de obviar la formalidad del consentimiento informado escrito, pero si de utilizarlo adecuadamente. Documentosde consentimientoinfonnado Para poder adecuar la información a algunas situaciones es prudente poder contar con dos tipos de documentos: 1. Documentos abiertos, a rellenar cada vez. En ellos se trata de rellenar los espacios en blanco de los apartados señalados más arriba, debidamente enunciados en el documento, y de hacerlo con criterio, con más o menos cantidad de información. Asf se permite buscar la mejor personalización. adecuarse a cada una de las múltiples posibilidades quirúrgicas y a las diversas necesidades personales, evitando, pues, los excesos defensivos. ~rmiten además agrupar a procedimientos -encadenados- en un mismo propósito (cirugfa. anestesia, transfusión) evitando su proliferación excesiva. 2. Documentos cerrados, ya redactados previa y casi íntegramente por servicios clínicos o sociedades científicas. Solamente deben individualizarse en ellos los nombres y algunos riesgos personalizados. Son de manejo fácil, pero su senerallzación obliga a disponer de una colección importante, no posibilitan la adecuación a las distintas situaciones y enfermos, ni a procedimientos no previstos. Sobre todo, acostumbran a ser muy defensivos.Ambos pueden bastar o complementarse. Excepcionesy Jímitesdel consentimiento infonnado El derecho al consentimiento informado no es absoluto. Con la ley GeneraJ de Sanidad (10.6), la jurisprudencia y el documento final de una comisión conjunta entre el Consejo General del Poder Judicial y el Ministerio de Sanidad de 1998, pueden especificarse las siguientes excepciones a su cumplimentación y límites formales: 1. Imperativo por riesgo paro la salud púliica. Y en caso de mandato judicial. 2. Ibciente incapaz. En este caso, la decisión deberá tomarta su representante: en principio, un familiar o persona próxima. Pero el enfermo puede haber hecho -indicaciones previas- de su voluntad y previsoras de la situación de incapacidad y. aunque no de forma estricta, habrá que tenerlas en cuenta; tanto más, cuanto más claramente se ha-69- SECCI()N 1 PRÁCTICA MtDK:A EN EL SI(jI.O XXI yan expresado (por escrito, renovadamente, ante testigos, ante notario). Otra cuestión abierta es la consistencia ética y jurídica del consentimiento informado clínico de una persona menor de edad, por tanto legalmente incapaz, que el profesional considera que sí es competente para aquella decisión, y que además reclama confidencialidad. Hay que recordar además que, incluso en los casos menos discutibles de incapacidad, es importante no obviar el proceso de diálogo con el paciente hasta donde sea prudente hacerlo. 3. Situacionesde máxima urgencia.Tal como especifica el Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina del Consejo de Europa en su artículo 8, la exención para la cumplimentación se refiere a situaciones en que el enfermo no está en condiciones de prestar su consentimiento y la intervención es necesaria y no posponible. En los casos de urgencia habitual, aunque deba adecuarse la cantidad de información a la situación, el consentimiento informado escrito debe intentar recabarse. 4. Renuncia y delegación del destinatario. Algunos enfermos prefieren renunciar a la información, total o parcialmente, de forma explícita o tácita, e incluso delegar la decisión en algún familiar o en el profesional. El Convenio sobre Derechos Human~ y Biomedicina (artículo 10-2) recuerda a este respeto que «Todapersona tiene derecho a conocer toda la información... No obstante, deberá respetarsela voluntad de una persona a no ser informada-. 5. lnfomzación claramente perjudicial. Velar la información a un enfermo, en parte o en su totalidad, presuponiendo que puede ser perjudicial para él, es una decisión unilateral peligrosa y que, ~l contrario del caso anterior, impide que se manifieste su autonomía. Cuando se utiliza, habría que razonar su necesidad puntual, por escrito y en la historia clínica, y compartir la decisión con otro profesional o, si fuera p~ible, con un comité de ética asistencial. Antes mal llamado «privilegio terapéutico-, sería más exacto denominarlo, según Gracia, «excepción terapéutica-, porque tal es realmente. Ni aun en su caso debería utilizarse, en principio, la mentira. El pronóstico fatal per se, no solamente no es un argumento para velar la información, sino que puede ser una ocasión para esforzarse en completarla finalmente. La denegacióndel consentimiento al procedimiento El derecho al consentimiento informado lleva implícito el derecho de toda persona, aunque esté enferma, a negarse a la propuestaque se le ofrece, a pesarde que sus creenciasnos parezcan insensatas,irracionaJesy hastaabsurdas,como la de rechazar un tratamiento médico en supuestosde gran riesgo. Ahora bien, es evidente que el profesional, antes de respetar decisiones de este tipo, debe asegurarsede la libertad y de la competencia del enfermo, y de que dispone de la información suficiente para que aquéllas sean consideradascomo coherentes con un proyecto de autorreaJización personal. El consentimiento informado no debe ser una nueva forma de conseguir un «asentimientocoaccionado», ni debería utilizarse la amenaza legal del «alta voluntaria» obligatoria ni, salvo excepciones, la complicidad del mandato judicial. Bibliografiaespecial BROC.aITRlAS MA,DRANE J. Algunos problemas en la aplicación del con- sentimiento informado. Cuadem CAPS 1997; 26:28-40. BROOOI TRiASMA. La información clínica y el CI. Med Clfn (Barc) 1995; 104:218-220. SÁNCHEZ CARO J. El derecho a la información en la relación sanitaria: aspectos civiles. La Ley; 1996;3340. ~ LoRnA. P. Bioética y consentimiento informado. Historia, teoría y práctica. Tesis Doctoral. Santiago de Compostela. Santiago.Instituto de Medicina Legal, 1900. 70 ~ ~ P,Co~ ~ L. El consentimientoinformado.Teoria y práctica.Med Clín (BaIC) 1993;(1) lOO:65~; (y 11)101: 174-182. THEWESJ, Frr7XJERAiDD,5uLMASY D. Infonned Consent and Emergency Medicine. Ethics under fire. Ernerg Med Clin North Aro 1996; 14: 245-254. ComitésÉticosde Investigación Clínica* Introducción La principal función de la bioética en la investigación clínica es velar por los derechos del individuo sometido a una investigación clínica, de tal forma que cualquier persona incluida en un ensayo clínico tenga plena autonomía para decidir su participación en dicho ensayo o poder abandonarlo en cualquier momento en que lo considere oportuno. Entre las funciones de los nuevos Comités de Ética e Investigación Clínica está velar por los principios de beneficencia y de esta manera procurar que cualquier ensayo clínico no sólo sea correcto en cuanto a su metodología, sino también que cumpla esos principios éticos que son imprescindibles en el estado del bienestar y que muchas veces se olvidan en pro de unos principios seudocientíficos. fur todo ello, el Real Decreto 561/1993,de 16 de abril, establece los requisitos para los ensayosclínicos con medicamentos y se regula toda la investigación clínica en ~paña de tal manera que los llamados comités de ensayosclínicos pasan a denominarse Comités Éticos de Investigación Clínica (CElC). En el artículo 42, en que se definen las funciones de los CElC, se dice que su función principal es ponderar los aspectos metodológicos, éticos y legales del protocolo propuesto, así como el balance de los riesgos y beneficios que puedan devengar de su realización. Para ello, estos comités deben tener una composición amplia en la que deben figurar médicos, de los cuales uno de ellos será farmacólogo clínico, un farmacéutico de hospital, un miembro del personal de enfermería y, además, debe existir un licenciado en Derecho y un miembro ajeno a las profesiones sanitarias. En el caso de que el CEIC tuviera que analizar protocolos que requirieran una gran especialización por su complejidad, podrá contar con el consejo de asesores externos. Acreditacióny ámbito de actuación Los CElC deberán ser acreditados por la autoridad sanitaria competente en cada comunidad autónoma, que deberá comunicarlo al Ministerio de Sanidad y Consumo. La acreditación será renovada periódicamente por cada autoridad competente según los procedimientos y plazos que se determinen, debiendo comunicarlo a la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios (OOFPS). El ámbito geográfico e institucional de cada CEICvendrá determinado por la comunidad autónoma correspondiente. que a su vez lo comunicará a la OOFPS. Cada día los CEIC locales juegan un papel más importante en la evaluación de los protocolos de investigación clínica, ya que conocen a los diferentes equipos de investigadores ya la propia institución y saben en todo momento si dicha investigación va a poder ser llevada a cabo o, por el contrario, puede fracasar. *~ SaIvi Lacombe y 1 cc.aa Pases. CDpiIulo8 tnCA MtDICA Funciones Las funciones de los CEIC son el valorar la metodología científica de los protocolos de ensayos y garantizar los principios éticos y legales de los mismos. Para ello se evaluará: l. La idoneidad del protocolo en relación con los objetivos del estudio. 2. Su eficiencia científica y la justificación de los riesgos y molestias previsibles en función de los beneficios esperados para los sujetos y la sociedad. 3. La idoneidad del equipo investigador; teniendo en cuenta su experiencia y capacidad investigadora para llevar a buen término el estudio, en función de las obligaciones asistenciales y de los compromisos previamente establecidos con otros protocolos de investigación. Este punto sólo podrá ser razonablemente cumplimentado por el CEIC local que entiende y conoce las caracteristicas del equipo investigador. 4. La información escrita sobre las caracteristicas del ensayo que se dará a los sujetos sometidos a dicha investigación o, en su defecto, a su representante legal (investigaciones en pediatría, poblaciones especiales), de forma que dicha información sea inteligible de acuerdo con el consentimiento que se obtenga. 5. La previsión de la compensación y tratamiento que se ofrece a los sujetos participantes en caso de muerte o lesión atribuibles al ensayo clínico y, por tanto, el seguro o indemnización que cubra las responsabilidades especificadas en el artículo 13.2 de dicho Real Decreto. 6. El alcance de las retribuciones que se ofrecen a los investigadores y sujetos de la investigación como compensación a su participación. 7. El seguimiento y supervisión del ensayo desde su inicio hasta la recepción del informe final. Normasde funcionamiento Cada reunión del CElC se reflejará en el acta correspondiente, figurando en ella los miembros asistentes y los comentarios relativos a cada estudio evaluado para los que se consideraran los aspectos contemplados en el artículo 42 del Real Decreto 561/1993. flnalmente, el CElC está obligado a seguir los procedimient~ que las autoridadesautónomasdicten con relación a lascomunicacionesa las mi5mas,así como al restode d~ciones que éstasdesanollen en cuanto a funcionamiento (tabla 8.4). Característicasespeciales de algunosCEIC En algun~ CEICantes de aprobar un protocolo de investigación se exigen una serie de requisit~: a) revisionessistemáticasde l~ estudi~ realizad~ previamente;b) elaboración y entregade un resumende dicha revisión a tod~ l~ participantes potencialesde dicho ensayoclínico, y c) compromiso de I~ investigadoresa que l~ resultad~ sean accesiblesal CElC,así como que se puedan realizarauditoñas de l~ resultad~ de l~ ensayospreviamenteaprobad~ por el propio comité. Existe un tipo especial de CEIC, denominado CEIC independiente.Esaquel que no depende ni de una administración sanitaria ni de ninguna institución privada. Est~ comités están formad~ por un grupo de profesionales independientes con suficientes conocimient~ y experiencia. Garantizan un procedimiento eficaz para conseguir que una investigación clínica sea cualitativamente adecuada, tanto desde el punto de vista científico como desde el punto de vista ético, y conseguir así evitar la realización de proyect~ no justificables. A nuestro entender, l~ CEIC independientes deben estar en estrecho contacto con l~ CEIC locales, que son l~ que realmente entienden si verdaderamente un proyecto de in- TABLA8.4. Disposiciones oficiales de lascomunidades autónomas Los miembros de los CEIC respetarán en primer lugar el principio de confidencialidad tanto en lo que respecta a la documentación recibida para la evaluación del protocolo como a la identidad de I~ pacientes. Paraque las decisiones del CElCsean válidas se requerirá la participación, como mínimo, de la mitad más uno de sus miembros, de los que al menos uno será ajeno a la profesión sanitaria. En los casos que en la institución sanitaria exista Comisión de Investigación o Comité de Ética Asistencial será necesaria la presencia, al men~, de un miembro de cada uno de ellos, para que la decisión del CElCsea válida. En el caso de que se evalúen Protocol~ de investigación con procedimientos quirúrgicos, técnicas diagnósticas o product~ sanitari~ contará con al menosuna persona experta en la tecnología a evaluar.Siempre que se estime oportuno, el CElC podrá recabar el aseso~iento de personasexpertas no pertenecientesa él, que lógicamentedeberán respetarel principio de confidencialidad. El investigador principal o I~ colaboradores de un ensayo clínico no podrán participar ni en la evaluación ni en el dictamen de su propio protocolo aun cuando fuesen miembros del CEIC.Sin embargo, podrán ser convocad~ por éste en el casoque se considere oportuna la aclaración de alguno de los puntos de la investigación. Sedeberá establecer un sistema que garantice que el protocolo aprobado por el CEIC es idéntico al enviado a la ~FPS, y el mismo que finalmente se llevará a cabo. TambIen se establecerá un sistema de comunicación con los inve5!igadoresque permita conocer lo antes posible un aconteCImientoadverso grave, mortal o inesperado, producido duranteel desarrollo del ensayo clínico. en~ña enmateria deComités ÉlicoodeInvestigación Clínica El CEIC debe elaborar y seguir para su funcionamiento ~nos Procedimientos de trabajo específic~ (Procedimientos ormalizados de Trabajo [PNT]), marcándose como objetiVOsUnaperiodicidad de reunión y un tiempo máximo de resPuesta.&tos procedimientos deberán hacerse públicos. --n- .mxñi 1 PRÁCTK:AMtDICA EN EL SIGlO XXI vestigación puede realizarse y llegar a buen fin en el ámbito sanitario local. Proyectospresentadosal CEIC Existen dos tipos de proyectos de investigación clínica. Aquellos que han sido subvencionados por un promotor (en general la industria farmacéutica) o aquell~ en I~ que el promotor es el propio investigador o en su defecto la institución sanitaria. Mientras que los primeros protocol~ cumplen las premisas exigidas en el Real Decreto, en el segundo caso se crea un problema al CEIC,ya que a pesar de su interés científico, en ocasiones por insuficiencia de medios, no cumplen algunas de las exigencias del Real Decreto, como el carecer del seguro obligatorio o de otros requerimientos. Much~ de estos proyect~, a pesar de no cumplir las normativas exigidas por la Administración, son de alto interés científico y sanitario, por lo que las autoridades sanitarias deberían apoyar su realización y, en cualquier caso, debería existir la posibilidad de contratar un seguro pagado por la Administración que protegiera al paciente y al médico de cualquier tipo de reclamación. BibIiogrnfia eslJe(:iol Real Decreto 561/1993.de 16 de abril de 1993.Boletín Oficial del Estado, n.o 114 (13.05.98). Ética del final de la vida * Confinesde la vida hpmaÍla El comienzo y el final de la vida concentran gran cantidad de problemas éticos. No todo lo técnicamente posible es éticamente correcto. De ahí la necesidad de plantearse las dimensiones éticas de las actuaciones médicO5anitarias en el final de la vida. FJplanteamiento de los dilemas éticos del final de la vida no tiene por objeto resolveri()Sde una vez por todas, sino, antes que nada, el comprenderlos adecuadamente,entendiendo los argumentos de las dSintas postu~, su peso y sus limitaciones, de tal modo que podamos tener elementos suficientes para la realización de un juicio pe~naI sobre el problema. Situaciónactual Según la declaración de la American Medical Assocdion (AMA) en el año 1973, la terminación intencional de la vida de un ser humano por otro -homicidio por compasión (mercy killing)- es contrario a aquello para lo que existe la profesión médica. El cese del empleo de medi~ extraordinari~ a fin de prolongar la vida del cuerpo cuando existe irrefutable evidencia de que la muerte biológica es inminente es decisión del paciente y/o de su familia próxima. El consejo y juicio del médico debería ser libremente accesible al paciente y/o a sus familiares más próxim~. Se condena la eutanasia, considerándola incompatible con I~ fines propi~ de la profesión médica, y se permite la retirada de tratamient~ cuando el paciente o sus familiares asi lo solicitan y la muerte se halla próxima. El primer párrafo, pues, está dedicado a la condena moral y profesional del .matar. (killing), incluso por piedad, y el segundo a las condiciones que hacen permisible el .dejar moriro (letting die). La tesis católica ha sido que el poner directa y activamente fin a la vida de otra persona es siempre malo. y que por '0, Orada GulIItn. 72 tanto nunca puede ser querido en sr mismo. En consecuencia, ése es un acto intrinsecamente perverso. Pero a vecessr puede ser permitido o tolerado, como mal menor: Esto sucederia, por ejemplo, cuando se intenta calmar el dolor de una persona mediante una terapéutica que colateralmente puede acortar su vida. La ética liberal deontológicano razonade la mismaroanera, ni utiliza los mismos argumentos. Esta ética utiliza de preferencia el lenguaje de los derechos y los deberes. Los deberes negativos o de prohibición son distintos de los de. beres positivos o de promoción o de virtud. Respecto a I~ derechos humanos, distingue los llamados negativos de los positivos. Los primeros son más vinculantes, tienen un carácter más primario y fundamental. Por tanto, hay veces que estamos obligados a «no hacer., es decir, a «omitir., pero no a «hacer»,a -actuar». Hay situaciones que no nos permiten actuar y si nos obligan a respetar la decisión que el otro ha tomado, aunque no estemosde acuerdo con ella, o aunque la consideremos perjudicial para él. Si en algún espacio esta distinción tiene cabida por derecho propio es en bioética. No en vano esta disciplina ha distinguido con firmeza, ya desde sus orígenes, los deberes de no maleficencia de aquellos otros de beneficencia. La diferencia entre acción y omisión tiene, por tanto, una cierta relevancia moral. Hay veces que actuar es maleficente y no ac. tuar resulta no maleficente, aunque desde luego no sea beneficente. No hay dos términos. beneficente-maleficente, sino cuatro: beneficente-no beneficente; maleficente-no maleficente. No todo lo no beneficente es maleficente, ni todo lo no maleficente es beneficente. La voluntad permisiva, el mal menor, el voluntario indirecto, la omisión y la permisión están en el orden de lo no maleficente. Hay veces que esto es así, aunque otras es obvio que la mera permisión resulta ya maleficente. ~ conclusión coincide con lo que se puede llamar el -sentido moral» de nuestrassociedades, que perciben, bien que confusamente, la relevancia moral de la distinción, p<X' más que les resulte difícil explicarla. ~ es lo que hace tan contraintuitiva la aceptación de la eutanasia. Así se explica que incluso quienes han optado por la aceptación moral de la eutanasia, hagan todo lo posible por disminuir la transitividad del acto. Esta disminución de la transitividad es lo que ha hecho surgir, frente al concepto de «eutanasia»,el de «suicidio asistido». Mi opinión es que la barrera que separa el matar del dejal morir no debe traspasarse.~ seria, cuando menos, temerariamente imprudente. FJactuar directamente en el cuerpo de otra persona con la intención directa de poner fin a su vida debe seguir viéndose como moral y juridicamente inconecto. Ello constituye una barrera que no se deberia saltar. Algunasconsecuencias prácticas De lo dicho cabe concluir que debe ayudaJsea morir a ~ pacientes, pero por la vía de la eutanasia pasiva, no de la activa; es decir, respetando su voluntad de no intervenir, no actuando directamente con la intención de terminar con SU vida. Thomasmay Graber proponen, como vía alternativa a la eutanasia activa, lo que denominan induced or bring aboIJ death, que definen como -la aceptación de los objetivos explrcitos de la eutanasia activa -una muerte compasiva y pacrfica del paciente-, pero usando medios pasivospara ellogro de este objetivo-. Fse es, quizá, el nuevo rostro que ha ~ tener en la actualidad la vieja doctrina médica del desah~ Actualmente, las nuevastécnicas de soporte vital permiten la prolongación artificial de la vida durante un cierto tiempo, en condiciones que pueden llegar a ser deplorables. Col! frecuencia se consigue el aumento de la cantidad de vid~ a costa de una ínfima caJidad. ~o ha dado lugar a expreslO" nes tales como .distanasia-, -encarnizamiento terapéutico- ocomo prefieren decir los anglosajones, .furor terapéuticO' (therapeutic furor). La irracionalidad de este modo de pro- CapfIUIo 9 ceder es patente, a pesar de lo cual su práctica es cada vez más usual. Las razones son múltiples, pero entre ellas juega un papel importante el miedo que el médico tiene a que, en caso de no proceder asi, se le acuse de negligencia profesional y sea condenado por los tribunales de justicia por un delito de comisión por omisión. No hay duda de que, al menos en ciertas interpretaciones, nuestro derecho ha venido favoreciendo más la distanasia que la eutanasia. Por todo ello, parece necesario recuperar las figuras de la eutanasia pasivay el desahucio a petición, que son quizá los caminos másclásicos y correctos de manejar los muchos y gravesproblemas hoy presentesen el final de la vida. En orden a implementar esta filosofia de manejo de los conflictos relacionados con el final de la vida, parece conveniente seguir en la práctica los siguientes criterios: l. En una sociedad secular y plural resulta dificilmente discutible que, en principio, quien primariamente debe decidir sobre su vida y su muerte es la propia persona. 2. Del principio anterior se deduce que debe concedersea todo ser humano la posibilidad de gestionar;al menos dentro de ciertos límites, no sólo su vida, sino también su muerte, a travésde directices previas o anticipadas (testamentosvitales, poderesnotariales,designación de mandatariosapoderadoso tutores, directrices parciales, órdenes de no reanimar). También es importante iniciar la introducción en nuestro medio de la historia de valores y la planificación anticipada. 3. Los anteriores documentos carecerán de toda validez si no son aceptadoso asumidos por pacientes autónomosy, por tanto, capaceslegal y moralmente. Esto plantea un problema de la máxima importancia, y es la necesidad de evaluar la capacidad de los pacientes para tomar este tipo de decisiones. 4. Cuando un paciente quiere morir y pide ayuda en tal sentido, es porque vive en unas condiciones que considera peores que la propia muerte. La sociedad, a través del estado, tiene la obligación de poner todos los medios a su alcance para evitar estassituaciones de marginación. Del mismo modo, es prioritaria la organización de unidades del dolor y, sobre todo, de unidades de cuidados paliativos en los centros sanitarios. 5. Promover la asistencia social de los marginados y ancianos, crear las unidades de cuidados paliativos en los centros sanitarios, instaurar las directrices previas en los hospitales, exige un cambio de mentalidad, que no será posible sin un proceso educativo, tanto de los profesionales sanitarios como de la propia sociedad. 6. Escomprensible que los actos intransitivos contra la propia vida realizadospor personascapaces no estén tipificados jurídicamente como figuras penales y que, por tanto, queden a la libre moralidad de las personas. Entre estosactos intransitivosestá el rechazo por parte del paciente de ciertas técnicas o procedimientos, como son los de soporte vital. 7. Lo contrario sucede con los actos transitivos. Las acciones realizadasen el cuerpo de otra persona con el fin de po- MEDICINA Y JUS11CIA ner término a su vida deben estar tipificadas penalmente. En este sentido, es comprensible que tanto la eutanasia como el suicidio asistido sigan siendo delitos penales. 8. Es sabido que en Derecho existen delitos de comisión por omisión. Perodebe quedar claro que nuestrasociedad no considera maleficente, creo que con buen criterio, cualquier omisión que tenga como consecuencia la muerte de otra persona. En este sentido, es claro que hay diferencia entre eutanasia pasiva y eutanasia activa, y que su moralidad es muy distinta. Deberia evitarse la palabra eutanasia en el primero de los casos, reservándola para la designación del segundo. 9. En conclusión, pues, parece que deben distinguirse dos tipos de decisiones y actuaciones sobre el final de la vida: aquellas de carácter intransitivo, que se rigen por el principio de beneficencia y deben quedar a la libre gestión de los individuos privados, y las de carácter transitivo, cuya moralidad ha de enjuiciarse de acuerdo con el principio de nomaleficencia y, por tanto, han de hallarse tipificadas penalmente. Los profesionales sanitarios están obligados a respetar las primeras, no interviniendo en contra de la voluntad de los pacientes, pero en las acciones transitivas han de evitar ser maleficentes, tanto por acción como por omisión. Aunque la ley penal española no ha tenido en el pasado claras estas distinciones, el nuevo marco legal que inauguró la Constitución de 1978 permite, de una parte, respetar la voluntad de los pacientes que en situaciones terminales renuncian a nuevos tratamientos, y prohibe, de otra, toda intervención activa realizada con el objeto de poner directamente fin a la vida de otra persona. Bibliografiaespecial ANSCOMBEGEM. Modem Moral Philosophy. Philosophy 1958; 33:1-19. ARlsTúTELES. Ética a Nicómaco. Madrid, Instituto de ~di~ f\>lftic~. 1970. ~ MM.The Medicalizationof Dying.J Phil Med 1993; 18:269- 279. ~ RS, CAMP8ElL AGM. 1973. Moral and Ethical Dilernmas in the Spe. cial.care Nursery. N Engl J Med 1973; 289:89().894. ~ E. El suicidio.Madrid,Akal, 1995. 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En primer lugar, por llevar a ~ actos relacionados con la profesión médica y tipificaos C?m° delito (lesiones sin consentimiento válido, m~iPUlaclongenética, revelación de secreto). En segundo ter- mino, al conocer hechos criminales como consecuencia del ejercicio de su profesión Oesiones,malos tratos), teniendo el médico la obligación de comunicarlo a las autoridades por medio de los partes y documentos médico-legales apropiados. finalmente, existe un tercer tipo de relación que es la derivada de una malpraxis por ejercicio no adecuado (imprudencia, impericia, negligencia) de la profesión. 73