REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA
NÚCLEO CARACAS
DIVISIÓN DE SECRETARÍA
DPTO. DE ADMISIÓN, REGISTRO Y EGRESO
FECHA:
/
/
PLANILLA DE SOLICITUD DE REINGRESO
DATOS PERSONALES
APELLIDOS:
NOMBRES:
C.I.:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO: F
M
CONDICIÓN: CIVIL
TELÉFONOS: HAB.: 0212-
MILITAR
GRADO:
/ OFIC.: 0212-
COMPONENTE:
/ CEL.:
CORREO ELECTRÓNICO:
DIRECCIÓN COMPLETA:
REINGRESO
REINGRESO CON CAMBIOS
CARRERA CURSADA:
RÉGIMEN CURSADO: DIURNO
ÚLTIMO PERÍODO CURSADO: 1-
CARRERA A CURSAR:
NOCTURNO
RÉGIMEN A CURSAR: DIURNO
NOCTURNO
/ 2-
MOTIVO DEL RETIRO:
DOCUMENTO A CONSIGNAR (solo para ser llenado por el personal de secretaría)
3 PLANILLAS DE SOLICITUD DE REINGRESO:
RECORD ACADÉMICO:
2 COPIAS DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD:
RECIBO DE ASOBIES (ARANCEL):
FIRMA DEL SOLICITANTE
NOTA: Llene correctamente esta planilla, con letra de imprenta y legible.
FORMATO: DSNC-0001
PC/JL/AN/an
FIRMA DEL FUNCIONARIO RECEPTOR
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