Diseño de registro para operaciones de débito Sistema Abierto o

SOLICITUD DE LIBRETAS DE CHEQUES
CANALES ELECTRONICOS
Fecha de solicitud __________ Sucursal/Delegación:____________________________ N° de Pedido:__________
Solicitamos para mi/nuestra Cuenta Corriente N° ________________________, la provisión de:
Cantidad:
25 
Libretas de Cheques
50 
Común 
CPD 
En caso de no concurrir personalmente a retirarlos, autorizo que los mismos
sean entregados a:______________________________________________
DNI N° ___________________________ cuya firma figura seguidamente:
Firma del Autorizado
La entrega a la persona autorizada precedentemente equivaldrá a todos los efectos jurídicos a la realizada
directamente al titular/apoderado/representante legal. Asimismo queda convenido irrevocablemente que serán a
mi/nuestro cargo, el importe de cualquier cheque falsificado o adulterado que el Banco pagare y que hubiere sido
obtenido mediante falsificación o adulteración de la presente fórmula. Autorizo/amos debitar de mi/nuestra cuenta
corriente antes especificada la comisión por la provisión de los cheques solicitados más los impuestos
correspondientes, y me/nos notifico/amos que en caso de no retirar los cheques dentro del periodo de 30 (treinta)
días corridos los mismos serán destruidos por el Banco fundado en razones de seguridad, cargándose el costo de
dicho procedimiento a mi/nuestra Cuenta Corriente.
ADJUNTAR COMPROBANTE O TICKET DE SOLICITUD EMITIDO POR EL CANAL ELECTRÓNICO
FIRMADO POR EL TITULAR/APODERADO/REPRESENTANTE LEGAL
TITULAR/APODERADO/REPRESENTANTE LEGAL
1.
2.
Firma:
Aclaración y documento:
Carácter:
Firma:
Aclaración y documento:
Carácter:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RECEPCIÓN DE LIBRETAS DE CHEQUES POR AUTORIZADO
Lugar y Fecha_______________________________ Sucursal/Delegación:_________________________________
Recibimos del Banco Provincia del Neuquén S.A., previo recuento y verificación integral, de total conformidad:
Cantidad:
25 
Libretas de Cheques
50 
Del N°
Correspondiente a la Cuenta Corriente
Común 
CPD 
Al N°
N°____________________ y numerados:
El Banco pagará los valores solo después que reciba la conformidad escrita del titular/apoderado/representante
legal de la Cuenta Corriente respecto de la recepción de los mismos, a través del formulario N° 2747 incluido dentro
de la Libreta de Cheques.
FIRMA PERSONA AUTORIZADA
PARA USO EXCLUSIVO DEL BPN S.A
2.
1.
Firma
Aclaración y documento:
Formulario N° 2746 VO Agosto 2016
Fecha
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Firma y Sello
Fecha
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Firma y Sello
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