Superioridad del Carvedilol Respecto del Metoprolol en la

Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
Superioridad del Carvedilol Respecto del Metoprolol
en la Prevención de la Fibrilación Auricular
Luego de la Revascularización Miocárdica
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo
Optimal β-Blocker for Prevention of Atrial Fibrillation After On-Pump
Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Carvedilol versus Metoprolol
de los autores
Haghjoo M, Saravi M, Sadr-Ameli MA y colaboradores
integrantes de la
University of Medical Sciences, Teherán, Irán
El artículo original, compuesto por 5 páginas, fue editado por
Heart Rhythm
4(9):1170-1174, Sep 2007
El carvedilol, administrado por vía oral, es más eficaz que el metoprolol
en la prevención de la fibrilación auricular luego de la cirugía
de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea.
Introducción
La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente luego de la
cirugía de revascularización miocárdica. Con una incidencia que
varía entre el 20% y 40%, suele presentarse entre el segundo y
el cuarto día del posoperatorio. Si bien es casi siempre una arritmia benigna y autolimitada, puede provocar inestabilidad hemodinámica y eventos tromboembólicos, prolongar la internación e incrementar los costos de la atención médica. Múltiples
estudios han comunicado la eficacia de los β bloqueantes en
forma profiláctica al inicio de una fibrilación auricular luego de
la cirugía de revascularización miocárdica.
De acuerdo con las normas actuales, todos los pacientes sin
contraindicaciones deberían recibir un β bloqueante por vía oral
antes y después de la cirugía cardíaca. Sin embargo, no se ha
comparado la eficacia de los diferentes tipos de β bloqueantes
en un estudio prospectivo y aleatorizado.
Es probable que los mecanismos de esta arritmia luego de la
cirugía sean multifactoriales; se han mencionado como posibles
la adenosina endógena, la inflamación y la agresión oxidativa.
El período posoperatorio también se caracteriza por lesión por
reperfusión y por una respuesta inflamatoria tardía que, en conjunto, llevan a una depleción de los antioxidantes plasmáticos.
El carvedilol es un bloqueante adrenérgico β1, β2 y α1, con
propiedades antioxidantes, antiinflamatorias y antiapoptóticas.
Debido a ello, los autores investigaron la hipótesis de que la
administración de carvedilol por vía oral, por sus propiedades
únicas antioxidantes y antiapoptóticas, sería más eficaz que la
de metoprolol en la prevención de la fibrilación auricular luego
de la cirugía de revascularización miocárdica.
Materiales y métodos
Entre abril y diciembre de 2006 se incluyeron 120 pacientes
consecutivos sometidos por primera vez a cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea. Los criterios
de exclusión abarcaron antecedentes de fibrilación auricular o
aleteo auricular, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, frecuencia cardíaca menor de 60 lpm, presión arterial sistólica menor de 100 mm Hg, utilización de antiarrítmicos
además de ß bloqueantes, insuficiencia cardíaca no controlada,
insuficiencia renal terminal, enfermedad pulmonar reactiva y presencia de marcapasos. También se excluyeron los pacientes sometidos a cualquier cirugía además de la de revascularización
miocárdica, si se producía taquiarritmia ventricular sostenida o
shock cardiogénico y a aquellos fallecidos durante la cirugía. Las
causas de exclusión y el número de pacientes excluidos antes de
la aleatorización fueron la utilización de amiodarona (n = 12) o de
sotalol (n = 9), y los antecedentes de fibrilación auricular (n = 9).
Los pacientes incluidos fueron asignados en forma aleatoria
en una relación 1:1 a recibir, por vía oral, carvedilol (grupo 1,
n = 60) o metoprolol (grupo 2, n = 60) desde 10 días antes de la
cirugía. El tratamiento se inició con 6.25 mg de carvedilol 2 veces por día o 25 mg de metoprolol 2 veces por día, dosis que se
incrementó hasta la máxima tolerada.
Todos los pacientes fueron evaluados en forma continua durante el posoperatorio hasta el quinto día. Esos datos se almacenaron y luego 2 electrofisiólogos que desconocían la asignación
al tratamiento los analizaron. El mismo β bloqueante utilizado
en el preoperatorio se administró inmediatamente después de
la cirugía tras la extubación.
Los criterios principales de valoración fueron la aparición de
fibrilación auricular durante los primeros 5 días de la cirugía
de revascularización miocárdica. Se incluyeron sólo los episodios de fibrilación auricular que duraron más de 5 minutos.
Resultados
El 52.5% de los participantes eran varones y el promedio de
edad fue de 61 ± 9.4 años. La dosis promedio de carvedilol fue
de 46 ± 9 mg y la de metoprolol, de 93 ± 11 mg. No hubo
diferencias entre los grupos en cuanto a la edad, el sexo, la
presencia de hipertensión, tabaquismo, diabetes, dislipidemia,
antecedentes de infarto de miocardio, eventos cerebrovasculares o insuficiencia cardíaca congestiva. No se observaron diferencias significativas en las características electrocardiográficas
ni en la presión sistólica y diastólica entre los grupos. Tampoco
en las características del ecocardiograma, la anatomía coronaria
o las determinaciones sanguíneas. No se verificaron discrepancias entre los grupos respecto del procedimiento quirúrgico ni
en la evolución posoperatoria (presión sistólica o diastólica, utilización de agentes adrenérgicos por vía intravenosa, duración
de la internación en cuidados intensivos, electrolitos y creatinina, y determinaciones hematológicas).
La única variable que difirió significativamente entre los grupos fue la incidencia de fibrilación auricular. De los 60 pacientes
tratados con carvedilol, 9 (15%) presentaron fibrilación auricular posoperatoria, en comparación con 20 (33%) de los 60 pacientes asignados a metoprolol (p = 0.022).
El fármaco fue bien tolerado en ambos grupos. No se produjeron episodios de hipotensión significativa o de bradicardia que
necesitara la colocación de un marcapasos. No se produjo ninguna muerte durante el estudio. La incidencia de infarto de mio-
cardio posoperatorio, eventos cerebrovasculares posoperatorios,
infección de la herida torácica y hemorragia posoperatoria que
requiriera reoperación fue similar en los grupos.
Discusión
La administración de carvedilol, señalan los autores, es superior a la de metoprolol en la prevención de la fibrilación auricular posoperatoria luego de la cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea. Algunos estudios previos
informaron que los marcadores de agresión oxidativa y de la
inflamación, como la proteína C reactiva, se encuentran elevados en los pacientes con fibrilación auricular. Los autores proponen que la eficacia superior del carvedilol para evitar la fibrilación auricular luego de la cirugía de revascularización miocárdica puede explicarse en parte por la reducción del estrés oxidativo,
además del β bloqueo eficaz. La eficacia superior de este fármaco también puede atribuirse a sus propiedades antiinflamatorias. El carvedilol es un β bloqueante no selectivo con efectos
adicionales α1 bloqueantes, antioxidantes y antiinflamatorios.
Se ha observado que el carvedilol tiene efectos antioxidantes
desde la dosis de 25 mg/día; por lo tanto, como en este estudio
se administró una dosis más elevada en los pacientes del grupo
1, era de esperar que los efectos antioxidantes y antiinflamatorios se produjeran en todos aquellos que recibieron el fármaco.
Sin embargo, para mayor información sobre este tema hubiera
sido deseable haber medido los marcadores de la inflamación y
evaluar la diferencia.
Su mayor eficacia también puede estar relacionada con una
acción simpaticolítica más amplia que la de otros β bloquean-
tes. Además de las acciones simpaticolíticas directas, el carvedilol parece actuar en el endotelio mediante la estimulación de la producción de óxido nítrico. El óxido nítrico suprime la actividad simpática, tanto por la inhibición presináptica
de la liberación de noradrenalina como por el bloqueo postsináptico de la acción de la catecolamina. Esos efectos simpaticolíticos directos e indirectos del carvedilol pueden haber
determinado su mayor eficacia respecto de la de otros β bloqueantes. Es posible que esto sea más importante que los
aspectos vinculados con las propiedades antiinflamatorias y
antioxidantes.
Las principales limitaciones del estudio fueron que se trató de
la experiencia de un único centro y el número relativamente
escaso de pacientes incluidos. Otra limitación radica en que si
bien los autores han señalado que las propiedades antiinflamatorias del carvedilol pueden haber sido un factor para aumentar
su eficacia, no se realizaron mediciones de los marcadores de la
inflamación, como la proteína C reactiva.
Conclusiones
Los resultados de este estudio prospectivo sugieren que el carvedilol por vía oral es más eficaz que el metoprolol por la misma
vía en la prevención de la fibrilación auricular luego de la cirugía
de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea.
El fármaco es bien tolerado cuando se inicia antes de la intervención y se continúa después de ella. Sin embargo, es razonable la confirmación de esos hallazgos en un estudio prospectivo
de gran tamaño con el objetivo de determinar las normas generales de tratamiento.
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