PDF - Anales de Pediatría

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Cartas al Editor
poliserositis), aquellos que afectan a la circulación cerebral han
sido raramente comunicados. En uno de los pocos casos descritos de pacientes pediátricos con EII y vasculitis cerebral10, se
describen los hallazgos de la biopsia cerebral en un varón con
CU y convulsiones, que coincidían con los observados en biopsias cutáneas y musculares. En nuestro caso, la vasculitis cerebral no se ha acompañado de fenómenos inflamatorios vasculares en otras localizaciones. El control de su enfermedad de base
ha contribuido al control de las lesiones vasculares y a la desaparición de su sintomatología.
J. Martín de Carpia, J.M.ª Ribó Cruzb,
J. Antón Lópezc y V. Varea Calderóna
aSección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátrica, bServicio de Cirugía Pediátrica
c
y Unidad de Reumatología Pediátrica. Hospital Sant
Joan de Déu. Universidad de Barcelona. España.
Correspondencia: Dr. J. Martín de Carpi.
Sección de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Pediátrica. Hospital Sant Joan de Déu.
P.º Sant Joan de Déu, 2. 08950 Esplugues de Llobregat.
Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
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Brote intrafamiliar
de gastroenteritis
por Shigella flexneri
en Madrid
Sr. Editor:
Shigella produce enfermedad en 164,7 millones de personas
al año en el mundo, mayoritariamente en países subdesarrollados, provocando 1,1 millones de muertes, el 61 % de las mismas en menores de 5 años1,2. Hay cuatro especies de Shigella:
S. dysenteriae, epidémica, grave, en África, Asia y Sudamérica;
S. flexneri, hiperendémica en países subdesarrollados; S. boydii,
muy infrecuente, en la India3; y S. sonnei, la más frecuente en
países desarrollados, leve y en brotes4,5. La gastroenteritis por
S. flexneri en España es muy infrecuente y no está descrita en
la literatura médica de los últimos 5 años.
Presentamos el caso de una niña de 8 años de etnia gitana, que
presenta fiebre, vómitos e incontables deposiciones líquidas con
sangre roja. El hemograma, la gasometría, glucosa e iones resultaron normales. La proteína C reactiva fue 8,02 mg/dl. En el coprocultivo crece S. flexneri, resistente a tetraciclinas, amoxicilina,
cotrimoxazol y ácido nalidíxico; y sensible a fluorquinolonas, cefalosporinas y azitromicina. La niña ingresa para tratamiento intravenoso con ceftriaxona, que se cambia por cefalotina tras conocer el
antibiograma. A su vez, se pauta fluidoterapia intravenosa y oral, y
se recomienda aislamiento entérico estricto. Es dada de alta 11 días
después, ya asintomática. Sin embargo, no se trató de un caso aislado (tabla 1). Estos niños viven en “El Salobral”, el núcleo de chabolas más extenso de Madrid, donde residen unas 300 familias
ocupando más de 5 hectáreas6. Sus condiciones higiénicas son deficientes; entre otras cosas, no disponen de agua corriente, por lo
que obtienen el agua de las fuentes más cercanas y los niños se
bañan habitualmente en pozos. El Servicio de Medicina Preventiva
del hospital informó del brote al Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid, que informó de la limpieza de las fuentes y
de la contaminación por aguas fecales de los pozos, que fueron
cerrados.
En el brote descrito se reúnen factores de riesgo para desarrollar una shigellosis sintomática: hacinamiento, condiciones sanitarias deficientes, pobre higiene corporal, especie (más
graves S. dysenteriae y S. flexneri) y edad del huésped (peor
cuanto menor es el niño). El modo de transmisión es principalmente persona a persona por vía feco-oral3, como en nuestro
caso, ya que a pesar de insistir en el aislamiento entérico, éste
no fue seguido por los familiares todo lo estrictamente deseable, dando lugar al contagio intrafamiliar. El período de incubación es de 1 a 6 días7. La diseminación se ve favorecida porque el inóculo necesario para causar infección es muy bajo:
10-100 organismos. Además, el período contagioso dura mientras se eliminen las bacterias por las heces, lo que puede ocurrir
hasta 4 semanas después del comienzo de la enfermedad7,8. Las
manifestaciones clínicas pueden variar desde una diarrea acuosa de corta duración, como en el último caso, hasta una diarrea
franca sanguinolenta y con moco, dolor abdominal tipo cólico,
tenesmo, fiebre, anorexia y malestar general, todo ello conocido como disentería bacilar o shigellosis. La mayoría de estos
episodios son autolimitados, resolviéndose en pocos días. La
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TABLA 1. Casos clínicos del brote de gastroenteritis
Fecha de ingreso
Parentesco (edad)
Síntomas
Pruebas complementarias
Tratamiento
Fecha de alta
4 días después
Hermana (6 años)
Igual caso índice
Hemograma: anodino
PCR 13,18 mg/dl
Copro (intra tto) FSH
Fluidoterapia
Cefazolina i.v. 7 días
Aislamiento entérico
A los 7 días
5 días después
Hermano (3 años)
Igual caso índice
Pérdida de peso 2 %
Hemograma: anodino
PCR 4,39 mg/dl
Copro: S. flexneri
(mismo patrón)
Fluidoterapia
Cefazolina i.v. 16 días
Aislamiento entérico
A los 16 días
5 días después
Prima (3 años)
Igual caso índice
Deshidratación leve
isonatrémica
Hemograma: anodino
PCR 16,93 mg/dl
Copro: S. flexneri
(mismo patrón)
Fluidoterapia
Cefazolina i.v. 5 días +
Cefuroxima v.o. 3 días
Aislamiento entérico
A los 5 días
8 días después
Primo (5 años)
Igual caso índice
Deshidratación leve
isonatrémica
Prolapso rectal
(se reduce
manualmente)
Hemograma: anodino
PCR > 27 mg/dl
Copro: S. flexneri
(mismo patrón)
Fluidoterapia
Cefazolina i.v. 6 días
Aislamiento entérico
A los 6 días
11 días después
Primo (7 años)
Igual caso índice
Hemograma: 23.700 leucos
(86,3 N; 7,6 L; 5,4 M)
PCR > 27 mg/dl
Copro: S. flexneri
Fluidoterapia
Cefazolina i.v. 3 días +
Cefuroxima v.o. 3 días
Aislamiento entérico
A los 3 días
13 días después
Primo (11 años)
Fiebre y diarrea
sanguinolenta
Herpes labial
Hemograma: anodino
PCR 8,09 mg/dl
Copro: muestra
extraviada
Fluidoterapia
Cefazolina i.v. 4 días +
Cefuroxima v.o. 3 días
Aislamiento entérico
A los 4 días
14 días después
Hermana (11 años)
Fiebre, diarrea
líquida con moco
Hemograma: anodino
PCR 1,4 mg/dl
Copro: FSH
Fluidoterapia
Cefazolina i.v. 4 días +
Cefuroxima v.o. 3 días
Aislamiento entérico
A los 4 días
Copro: coprocultivo; FSH: flora saprofita habitual; N: neutrófilos; L: linfocitos; M: monocitos; PCR: proteína C reactiva; i.v.: intravenosa; v.o.: vía oral; tto: tratamiento.
complicación más frecuente es la deshidratación leve. Sin embargo, pueden aparecer otras complicaciones, infrecuentes en
nuestro medio, como prolapso rectal (como en uno de los
casos), hemorragia intestinal, diarrea persistente, artralgias o artritis reactiva, síndrome hemolítico urémico, infecciones concurrentes (como el herpes labial de uno de los niños), malnutrición, detención del crecimiento3, etc. Para el diagnóstico de
certeza es necesario un coprocultivo. Las muestras deberían
ser recogidas antes del tratamiento antibiótico y en etapas precoces de la infección, para aumentar las posibilidades de encontrar microorganismos. Por este motivo no creció el germen
en el coprocultivo del segundo caso. El antibiograma resulta
muy útil porque el uso del antibiótico adecuado acelera la recuperación, acorta la duración de la excreción de la bacteria
por las heces y previene las complicaciones1. Así mismo, conviene utilizar el antibiótico de menor espectro al que la Shigella sea sensible, para no dañar en exceso la flora saprofita intestinal y no prolongar el proceso9. Por este motivo se instauró
tratamiento con cefalosporinas de primera generación en todos
los casos. La duración del tratamiento fue individualizada en
función de la clínica. La fluidoterapia oral o intravenosa debe
pautarse siempre, ya sea para prevenir o tratar la deshidratación, y es importante reiniciar precozmente la alimentación. Los
inhibidores del peristaltismo intestinal están contraindicados.
Por último, destacar que el lavado de manos con abundante
agua y jabón constituye la medida preventiva por sí sola más
efectiva contra la shigellosis1,10.
R. Casado Picóna, M. Barrios Lópeza,
E. Giangaspro Corradib y S. Negreira Cepedab
aServicio de Pediatría y bInfectología Pediátrica.
Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.
Correspondencia: Dra. Rocío Casado.
Servicio de Pediatría. Hospital 12 de Octubre.
Avda. Córdoba, s/n. 28041 Madrid
Correo electrónico: [email protected]
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Recomendaciones
para la administración
de la vacuna antigripal
en pacientes alérgicos
al huevo
Sr. Editor:
Las indicaciones de la vacuna antigripal en la población infantil se han venido incrementando en los últimos años. El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría
(AEP)1 recomendó la vacunación antigripal en los niños con enfermedades crónicas en las indicaciones de la campaña 2006-07,
para esta misma campaña, las indicaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ya incluía a los niños
sanos entre 6 y 59 meses. Por otra parte, estamos asistiendo a un
aumento continuado de las enfermedades atópicas, entre ellas la
alergia alimentaria. Dentro de ésta, la alergia al huevo es la más
frecuente en la población infantil. Así, cada vez nos encontramos con más niños en los que está indicada la administración de
la vacuna antigripal y son alérgicos al huevo.
Los dos tipos de vacuna antigripal (vacuna inactivada trivalente y vacuna de virus vivos atenuados) que existen en el mercado están cultivadas en huevo de gallina y la vacuna contiene
proteínas de huevo. En el apartado de contraindicaciones de
las fichas técnicas de estas vacunas consta la hipersensibilidad
al huevo o a cualquiera de sus componentes sin más especificaciones. A la vista de este problema el Comité de Alergia Alimentaria de la Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica se reunió para revisar el tema y establecer unas
recomendaciones.
A diferencia de lo recomendado para la vacuna triple vírica
que actualmente se administra sin problemas a los alérgicos al
huevo (incluso a los pacientes que presentan reacción anafiláctica al huevo), las recomendaciones para la vacuna antigripal
son aplicarla a los alérgicos al huevo con alguna excepción y
algunas precauciones.
La vacuna antigripal puede administrarse a los pacientes alérgicos al huevo excepto si presentan reacción alérgica grave
(anafilaxia) con el huevo, en cuyo caso estaría contraindicada
la vacunación.
Hay que tener un cuenta que el único estudio de seguridad
de administración de la vacuna antigripal en pacientes alérgicos
al huevo se ha realizado con vacunas que contienen 1,2 g
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de proteína de huevo por mililitro de vacuna, y la administración de la vacuna se realizaba en dos dosis separadas 30 min
(la primera dosis: una décima parte de la vacuna, la 2.ª dosis:
nueve décimas partes de vacuna); una tercera parte de los pacientes del estudio presentaban clínica de anafilaxia tras la ingesta de huevo. Ninguno de los pacientes presentó reacción
adversa de tipo alérgico. Los pacientes que requerían segunda
dosis de vacuna al mes se les administró la dosis completa sin
problemas.
El Comité de Alergia Alimentaria de la Sociedad Española de
Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica recomienda:
1. Contraindicación de la vacuna antigripal en los niños que
hayan presentado reacción anafiláctica grave tras la ingesta de
huevo o a una dosis previa de la vacuna antigripal.
2. Utilizar vacunas que contengan 1,2 g de proteína de
huevo por mililitro de vacuna.
3. Administrar de forma fraccionada: 1.ª dosis de 1/10 de la
vacuna y a los 30 min el resto (9/10 partes). Mantener al paciente en observación durante una hora.
4. En caso de precisar 2.ª dosis al mes, si no ha presentado
reacción que la contraindique, ésta puede administrarse en una
sola dosis y mantener al paciente en observación durante 1 h.
M. Piquer Gibert, A.M.ª Plaza Martín,
A. Martorell Aragonés, L. Ferré Ybarz,
L. Echeverría Zudaire, J. Boné Calvo
y S. Nevot Falcó (coordinador)
Comité de Alergia Alimentaria de la SEICAP.
Correspondencia: Dra. M. Piquer Gibert.
Sección Inmunoalergia. Hospital Sant Joan de Déu.
P.º Sant Joan de Déu, 2. 08950 Esplugues (Barcelona). España.
Correo electrónico: [email protected]
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