Valor pronóstico de la Glucemia al ingreso en Accidente Cerebro

Valor pronóstico de la Glucemia
al ingreso en Accidente Cerebro Vascular
Aguirre Ackermann, M. - Cardozo, R. - Martínez, C. - Popescu, B.
Cátedra III Medicina Interna - Facultad de Medicina - UNNE.
Servicio de Medicina Interna Hospital Escuela “José F. de San Martín”
Mariano Moreno 1240 - (3400) Corrientes - Argentina.
Tel./Fax: +54 (03783) 465620 - E-mail: [email protected]
ANTECEDENTES
Las enfermedades cerebrovasculares agudas (ictus, stroke, apoplejía, accidente cerebrovascular agudo) son definidas
por la OMS como signos de alteración focal (o global) de la función cerebral de desarrollo rápido, con síntomas de 24
horas o más de duración, o muerte, sin otra causa aparente que la vascular(1). Dentro de todas las enfermedades
neurológicas de la vida adulta se ubican claramente primeros en frecuencia e importancia. Al menos 50% de los
trastornos neurológicos atendidos en un hospital general son de este tipo(1-2).
La importancia social se refleja en la incidencia aproximada de 2 a 25 casos por cada 10000 adultos, 110 a 250 en los
pacientes por encima de 75 años, con una prevalencia que oscila entre 5 y 8/1000 en la población de más de 25 años. A
esto se agrega el hecho de que las enfermedades cerebrovasculares agudas constituyen la tercer causa de muerte en
numerosos países occidentales, y la primera en discapacidad y en algunos de ellos con una mortalidad por encima de la
cardiovascular. En Estados Unidos fallecen aproximadamente 175.000 pacientes por año con este diagnóstico, muchos
más pacientes quedan severamente incapacitados(3-4-5-6-7-8-9).
Aunque la glucosa es un nutriente esencial del cerebro, muchos trabajos en humanos y experimentales sugieren que la
hiperglucemia aumenta el daño cerebral isquémico agudo. El estudio de este tema se ve complicado por el hecho de que
algunos accidentes vasculares cerebrales agudos producen una hiperglucemia reactiva(10-11)
La hiperglucemia que se produce durante la isquemia cerebral aguda produciría daño por aumento de la acidosis tisular
local, aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y el riesgo de transformación hemorrágica del
infarto. La hiperglucemia se asocia con edema y aumento del tamaño del infarto, junto a disminución del flujo
sanguíneo cerebral y la reserva cerebrovascular. La isquemia conduce a enlentecimiento del metabolismo oxidativo de
la glucosa y un incremento de la glucólisis anaerobia, que resulta en un aumento de la concentración de ácido láctico. A
medida que disminuye el pH intracelular la célula muere o se vuelve disfuncional. La hiperglucemia exacerba estos
cambios. La evidencia experimental sugiere que la hiperglucemia puede incrementar la producción de lactato por dos
mecanismos: a) directo en cerebros con isquemia severa por aumento de la glucosa disponible, o b) indirecto en caso de
isquemia cerebral incompleta por inhibición de la respiración mitocondrial y oxidación de la glucosa. El aumento de
lactato en el área de penumbra isquémica conduce a una evolución desfavorable. Estos mecanismos también pueden
interferir en las hemorragias intracerebrales relacionado con el exceso de lactato en el área isquémica que rodea al sitio
de hemorragia(12-13-14-15-16-17).
Se intentó corregir y además relacionar la presión arterial después del ingreso y el stress psicológico por la internación y
el físico por el daño neurológico. Ni la presión arterial sistólica ni la diastólica están relacionadas con la severidad y
secuelas al egreso. Además la presión diastólica no se correlaciona en forma significativa con la glucemia. Esto indica
entonces que la hiperglucemia no se debe a una respuesta de stress postictal(18).
La literatura, en relación a hiperglucemia y su valor pronóstico, muestran los siguientes hallazgos:
En 1988, Woo y cols. Publican en Stroke una revisión de 252 pacientes con accidente cerebrovascular agudo, y la
relación de los niveles de glucosa de ingreso en relación con la morbilidad y mortalidad. Excluyeron los pacientes
diabéticos, y encontraron que existía una correlación entre los niveles de glucosa al ingreso y la morbilidad y mortalidad
en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, mientras que en los hemorrágicos, los niveles elevados de
glucosa tenían una mayor correlación con la mortalidad y nada con la morbilidad(19-20).
Weir y cols. en 1997 publican l una serie de 811 pacientes con accidente cerebrovascular, en un seguimiento a largo
plazo, buscando determinar si la concentración elevada de glucosa al ingreso tiene correlación con la evolución y
pronóstico del ictus o es sólo respuesta al stress, reflejando la severidad del cuadro. Encontraron que la hiperglucemia
se asociaba a una mayor mortalidad, aún después de ajustar los resultados para otros factores de riesgo. La
hiperglucemia se asociaba incluso con un peor pronóstico a los tres meses, teniendo en cuenta la evolución (vivo en su
domicilio, vivo en cuidado internado o muerto). Concluyen que la hiperglucemia no es sólo una respuesta de stress a un
insulto neurológico, sino que predice la evolución, independientemente de otros factores pronósticos. Postulan como
mecanismos involucrados al aumento del edema y del tamaño del infarto, junto a una disminución del flujo sanguíneo
cerebral y la reserva cerebrovascular. La isquemia lleva a una disminución del metabolismo oxidativo de la glucosa y a
un incremento de la glucólisis anaerobia y aumento de la concentración de ácido láctico. Esto provoca un descenso del
pH intracelular y trastornos funcionales o la muerte celular. La hiperglucemia exacerba estos cambios. El aumento del
lactato en el área de penumbra isquémica llevaría a una evolución desfavorable(21).
Bruno y colaboradores, investigadores del grupo TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment), publican en
1999 un estudio de 1259 pacientes incluidos en un estudio multicéntrico de tratamiento del accidente cerebrovascular
agudo. Plantean que aunque la glucosa es un nutriente esencial del cerebro, muchos estudios sugieren que la
hiperglucemia aumenta la injuria isquémica cerebral aguda, que el estudio de este tema está complicado por el hecho
que algunos ictus agudos provocan una hiperglucemia reactiva, y que si la hiperglucemia complica la isquemia cerebral
aguda, además de ser una reacción secundaria, y en que extensión no está clara. Muchos de los estudios que reportan los
efectos adversos de la hiperglucemia en el ictus no están totalmente controlados y son muy pequeños.
Los resultados del estudio demuestran que la hiperglucemia se asocia con una evolución desfavorable, consistente con
estudios previos en animales y humanos. Sugieren que el descenso de los niveles de glucosa elevados durante un
accidente vascular isquémico agudo podría tener efectos beneficiosos(22).
MATERIALES Y METODOS
Desde el mes de julio de 2001, se han reclutado todos los pacientes ingresados al Hospital Escuela “JF de San Martín”
con diagnóstico de Accidente Cerebro Vascular, isquémicos y hemorrágicos, confirmados por Tomografía Axial
Computada, ingresados a los servicios de Terapia Intensiva, Clínica Médica y Neurocirugía. Al ingreso se completó una
ficha de seguimiento del paciente donde se evaluó severidad del compromiso neurológico utilizando el Score de
Barthel , la Escala de Stroke del Instituto Nacional de Salud de EEUU (NIHSS) y el score de Glasgow. La glucemia se
determinó al momento del ingreso al hospital y en ayunas la mañana siguiente. Los valores límites normales superiores
son de 6.5 mM/l, pero como no todas las determinaciones se realizan en ayunas, se tomó como punto de corte el valor
de 7.8 mM/l para el diagnóstico de hiperglucemia (140 mg/dl). Se efectuó Tomografía axial computada de cerebro, y se
catalogó como isquémico o hemorrágico según la lesión observada, o se excluyó si presentaba otro tipo de lesión como
hemorragia subaracnoidea, masa o nódulo cerebral, etc. Al alta, y a los tres meses, se volvió a evaluar al paciente con el
Score de Barthel y el Score del NIH, a fin de precisar cambios con respecto al status neurológico del paciente con
respecto a su ingreso.
DISCUSION DE RESULTADOS
Entre el 10/07/01 y el 10/05/02 se ingresaron al Hospital Escuela "JF de San Martín", en los servicios de Clínica
Medica, Neurologia y Terapia Intensiva, 51 pacientes con diagnóstico de Accidente CerebroVascular, corroborado por
Tomografía Computada de Cerebro. De los 51 pacientes, 31 pacientes (60,8%) con diagnóstico de ACV isquémico y 20
pacientes (39,2%) con diagnóstico de ACV hemorrágico. En la distribución por sexos, 22 (43,2%) pacientes de sexo
femenino y 29 (56,8%) pacientes de sexo masculino.Con respecto a las glucemias y la evolución de los pacientes
teniendo en cuenta el valor de glucemias al ingreso, utilizamos dos parámetros para medirla, el score de Barthel y el
score del NIH.
La media de score de Barthel al ingreso en el grupo de glucemias altas fue de 19,4 + - 26,7, y la media en el grupo de
glucemias bajas fue de 27,1 +- 24,8 (p 0.3). Teniendo en cuenta el score de Barthel al alta, la media en el grupo de
glucemias altas fue de 19,7 +- 27,1, y en el grupo de glucemias bajas fue de 38,4 +- 24,3 (p<0,01).
Y teniendo en cuenta el score de Barthel a los tres meses, la media en el grupo de glucemias altas fue de 27,1 +- 31,3, y
en el grupo de glucemias bajas la media fue de 52,9 +- 30 (p<0,01).
En el score de NIH , la media al ingreso en el grupo de glucemias altas fue de 6,8 +- 4,7, y en el grupo de glucemias
bajas fue de 4,8 +- 3,1(p 0,07). Teniendo en cuenta el score de NIH al alta, la media en el grupo de glucemias altas fue
de 4,4 +- 3,9, y en el grupo de glucemias bajas de 3 +-2,9 (p 0,16).
Y teniendo en cuenta el score de NIH a los 3 meses, la media en el grupo de glucemias altas fue de 1,7 +- 2,3, y en el
grupo de glucemias bajas fue de 0,4 +- 1,5 (p 0,02).
Al discriminar en Accidentes Vasculares Isquémicos y Hemorrágicos, en el grupo de ACV isquémicos, la media de
score de Barthel al ingreso en el grupo de glucemias altas fue de 25 +- 27,5, y en el grupo de glucemias bajas la media
fue de 24,5 +- 25,2 (p 0,9).
Al alta, el score de Barthel en el grupo de glucemias altas tuvo una media de 25,5 +- 28,1, y en el grupo de glucemias
bajas fue de 36,7 +- 25,1 (p 0,27).
A los tres meses, la media del score de Barthel en el grupo de glucemias altas fue de 32,5 +- 34,5, y en el grupo de
glucemias bajas fue de 53,1 +- 31,1 (p 0,1)
En el grupo de ACV hemorrágicos, la media de score de Barthel al ingreso en el grupo de glucemias altas fue de 10+24,5, y en el grupo de glucemias bajas fue de 31,1 +- 24,5 (p 0,09).
Teniendo en cuenta el score de Barthel al alta, en el grupo de glucemias altas la media fue de 10 +- 24,5, y en el grupo
de glucemias bajas la media fue de 41,1 +- 24 (p 0,01).
Y comparando el score de Barthel a los tres meses, el grupo de glucemias altas tuvo una media de 18,3 +- 25,4, y el
grupo de glucemias bajas una media de 52,5 +- 28,1 (p 0,01)
Estableciendo glucemia como factor predictor de mal pronóstico, teniendo en cuenta el score de Barthel inicial y a los
tres meses, podríamos decir que el paciente con ACV isquémico con glucemias altas al ingreso tiene un odds ratio de
9,5 (IC 95% 1,05-117) (p< 0,01). En ACV hemorrágico, midiendo Barthel al ingreso y a los tres meses, no hay una
diferencia significativa entre los pacientes con glucemias altas y normales al ingreso.
CONCLUSIONES
Con el número de pacientes estudiado hasta el momento, podemos decir que la hiperglucemia al ingreso es un factor de
mal pronóstico en pacientes con diagnóstico de Accidente cerebrovascular Isquémico, ya que el aumento precoz de las
concentraciones de glucosa en plasma en estos pacientes afecta la evolución clìnica y neurológica del cuadro, en forma
estadísticamente significativa.
Con respecto a los pacientes con Accidente cerebrovascular Hemorrágico, los scores estudiados no mostraron que la
hiperglucemia al ingreso represente un factor de mal pronóstico en la evolución de estos pacientes, pero el número de
pacientes con diagnóstico tomográfico de Accidente Cerebrovascular Hemorrágico fue menor, por lo que creemos
conveniente reevaluar los datos una vez incluidos más pacientes, para establecer fehacientemente la relación entre
hiperglucemia y este subgrupo de pacientes.
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