Antibióticos Betalactámicos (Penicilánicos

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Antibióticos
ntibióticos Módulo 2
en el uso de A
Antibióticos Betalactámicos
(Penicilánicos, Cefalosporínicos)
Segunda entrega del curso que desarrollará el manejo de antibióticos en la farmacia, los últimos
avances y pautas para una óptima atención farmacéutica. Serán cuatro módulos especiales.
En la edición 188 (agosto 2011), el cuestionario de evaluación.
Por Dr. Ricardo Juan Rey *
P
.
enicilinAs La penicilina es un
antibiótico derivado del hongo Penicillium
notatum. Su estructura presenta un anillo
beta lactámico y una cadena lateral. Ésta
determina el espectro antibacteriano y las
propiedades farmacológicas.
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s
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FArmAcocinéticA. Las dosis de penicilina se
expresan habitualmente en unidades internacionales: 1UI equivale a 0,6μg de penicilina.
La penicilina G tiene escasa absorción oral, ya
que se destruye en el estómago. La penicilina
potásica y la penicilina V se absorben mejor por
vía oral. La ampicilina sólo se absorbe un 40%
y la amoxicilina se absorbe casi totalmente.
Por vía intravenosa, la penicilina G debe
administrarse cada 4 horas.
Los preparados para uso intramuscular contienen lidocaína u otro anestésico local. Nunca
deberán ser usados por vía intravenosa, y lo
mismo vale para las penicilinas de depósito.
Sólo la penicilina libre ejerce su acción farmacológica. El principal mecanismo de eliminación es la excreción renal, que es rápida,
lo que explica que la vida media sea corta.
Requiere ajuste de dosis en la falla renal.
A nivel del túbulo contorneado proximal,
los betalactámicos compiten por su excreción con los ácidos orgánicos, como el ácido
úrico, antiinflamatorios no esteroideos, metotrexate, probenecid, diuréticos de asa, tiazidas y tazobactam. Por eso, pueden prolongar
los efectos de estas drogas y puede precipitar
crisis gotosas en pacientes hiperuricémicos.
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AlergiA A los betAlActámicos. Producen reacciones anafilácticas en 4 a 15 de cada 100.000
tratamientos, y puede haber casos fatales. Pueden inducir, además, urticaria y broncoespasmo.
Por la generación de anticuerpos IgG o
IgM se puede producir anemia hemolítica,
leucopenia y trombocitopenia y nefritis
intersticial aguda. Por la formación de inmunocomplejos, puede generar una enfermedad del suero. Se ha descrito además:
prurito, exantemas maculopapulares, eritema multiforme, eritema nodoso, reacciones
de fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa,
enfermedad de Stevens-Johnson o enfermedad de Lyell. Se deben efectuar pruebas
cutáneas de sensibilidad antes de su administración, para descartar la alergia a la
penicilina, si el paciente no recibió nunca
previamente penicilinas o sus derivados.
Las cefalosporinas (20% de los casos) pueden
presentar reacciones alérgicas severas si se los
utiliza en pacientes alérgicos a la penicilina.
Otros efectos adversos de las penicilinas:
neutropenia, anemia hemolítica Coombs
positiva, nefritis intersticial convulsiones
precedidas por sacudidas mioclónicas, sobreinfección y sobrecarga de sodio.
PenicilinA g. Se la usa por vía intramuscular o intravenosa como sal de Na+ o de K+.
Se utiliza en el tratamiento de infecciones
por estreptococo y neumococo. Es la droga
de primera elección para el tratamiento de
la sífilis neurológica.
La penicilina G se usa en infecciones por
anaerobios y clostridios gram positivos (infecciones severas de la boca, perforaciones
esofágicas con mediastinitis y en las neumonías aspirativas). Se la utiliza para erradicar al clostridium tetanii y otras especies
de clostridios. El ántrax y el corynebacte-
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rium difteriae, la listeria monocytogenes,
el actinomyces, la nocardia y las leptospiras pueden ser tratados con penicilina G.
PenicilinA benzAtínicA. La penicilina benzatínica se aplica por vía intramuscular, y
su aplicación es dolorosa. Produce niveles
séricos detectables por 15 a 30 días, ya que
su liberación es prolongada en el tiempo.
Se la utiliza en la profilaxis de la fiebre
reumática y en el tratamiento de la sífilis
primaria, secundaria y terciaria.
PenicilinA V o FenoximetilPenicilinA. Es una
fenoximetilpenicilina que se presenta como
sal de potasio en suspensión o en comprimidos. Se absorbe mejor por vía oral que la penicilina G. Se administra a una dosis de 500.000
a 1.000.000UI cada 6 horas. Se la usa en el
tratamiento de la angina por estreptococo.
PenicilinAs resistentes A betA lActAmAsAs.
Son penicilinas que por modificaciones en su
cadena lateral evitan la acción degradante de
la penicilinasa. Se usan en el tratamiento de
las infecciones por Estafilococo aureus productor de penicilinasa. La droga madre del
grupo es la meticilina, que ya no se expende.
Las que se usan actualmente son: nafcilina,
oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina.
AminoPenicilinAs. Este grupo está formado
por la ampicilina y la amoxicilina. Son penicilinas que presentan mayor actividad contra
el enterococo y la Listeria monocytogenes.
Mantienen la actividad usual de las penicilinas contra los gram positivos y anaerobios
gram positivos. El H influenzae y el parainfluenzae suelen ser susceptibles, pero puede
haber aislamientos resistentes por producción de beta lactamasas. Entre los gram ne-
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PenicilinAs + inhibidores de lAs betA lActAmAsAs.
Los inhibidores de las beta lactamasas, al
inhibir a las beta lactamasas codificadas
por plásmidos y a algunas beta lactamasas
cromosómicas, restauran la actividad antibacteriana de los antibióticos con los que
se combinan, que habitualmente serían
destruidos por estas enzimas.
• Amoxicilina-clavulanato: el ácido clavulánico mejora el espectro de la amoxicilina, incluyendo a las cepas resistentes de H. influenzae
y M. catarrhalis productoras de beta lactamasas. Se la utiliza en el tratamiento de las otitis,
sinusitis y bronquitis. También en neumonías
extrahospitalarias en los pacientes con EPOC.
Se ha utilizado en infecciones cutáneas por
Estreptococos y en el tratamiento del pie diabético por su actividad antianaerobia. La dosis
es de 250 a 500mg de amoxicilina combinados con 125mg de clavulánico. Puede inducir
diarreas por disbacteriosis con frecuencia.
• Ampicilina-Sulbactam y Amoxicilina-sulbactam: el sulbactam se utiliza combinado a la
ampicilina y a la amoxicilina. Produce menos
diarrea que el clavulánico. Sus indicaciones son
similares a la amoxicilina-clavulanato. Requiere ajuste de dosis en caso de falla renal.
PenicilinAs Anti-PseudomonAs. Incluyen a la
carbenicilina, ticarcilina, azlocilina, mezlocilina y piperacilina. La que más se utiliza es la
piperacilina, en infecciones graves asociada
a tazobactam a dosis de 14 a 16g por día.
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.
eFAlosPorinAs Son antibióticos derivados del hongo Cephalosporium
acremonium, en particular del 7-aminocefalosporánico. Contienen un anillo betalactámico. Los cambios en la posición 7 de este anillo
producen cambios en la actividad bacteriana y
los cambios en la posición 3, alteraciones en la
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s
gativos, las salmonellas y las shigellas han
desarrollado resistencia en muchos casos. Ya
no se los usa en infecciones urinarias por la
elevada resistencia bacteriana.
• Ampicilina: se usa en adultos a una dosis
de 2 a 4g por día y en infecciones graves a
una dosis de 6 a 12g por día, divididos cada
4 horas por vía intravenosa. Se expende en
comprimidos de 500mg y en suspensión de
250mg/5ml. Las ampollas son de 1g.
Se la considera agente de primera elección
para el tratamiento del enterococo, la Listeria y la neisseria meningitidis. También
se la considera fármaco de primera elección en el tratamiento de infecciones por
streptococo agalactiae, proteus mirabilis y
eikenella corrodens.
Como el 40% de la droga no se absorbe, es
frecuente la diarrea por antibióticos y aun
la diarrea por clostridium difficile.
Se ha descrito un rash ampicilínico en
70 al 100% de los pacientes con mononucleosis infecciosa, infecciones por citomegalovirus o pacientes con leucemia
linfocítica aguda que reciben ampicilina.
En pacientes tratados con allopurinol, es
más frecuente también la aparición de un
rash secundario a la ampicilina.
Se ha descrito con la ampicilina una disminución del tiempo de Quick y una eventual
potenciación de los efectos de los anticoagulantes orales.
• Amoxicilina: tiene una absorción oral
mucho mayor que la de la ampicilina y los
alimentos no interfieren con su absorción.
Se la utiliza en el tratamiento de otitis, sinusitis, anginas, bronquitis, neumonías. Se
expende en comprimidos de 500mg y 1g,
y suspensión de 250mg/5ml. La dosis es de
500mg cada 8 horas. Puede aumentar a 1g
cada 4 horas en infecciones muy graves.
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farmacocinética. Su mecanismo de acción es
interferir con la síntesis del péptido-glicano.
Clasificación de las cefalosporinas:
1) Primera generación: sólo actúan sobre
los cocos gram positivos. Este grupo está
formado por la cefalotina, cefazolina, cefapirina y cefradina, cefadroxilo y cefalexina.
2) Segunda generación: actúan sobre cocos
positivos y tienen una mayor actividad sobre
bacterias gram negativas: incluyen al cefamandol, cefonacid, cefuroxima, cefaclor, cefprozil,
loracarbef, cefoxitina, cefotetan y cefinetazol.
3) Tercera generación: tienen una marcada
actividad contra gérmenes gram negativos
y una actividad limitada contra los gram
positivos: incluye al cefotaxime, ceftriazona, ceftizoxima, cefixima, cefpodoxima,
ceftibuten, moxalactam, cefmenoxima.
4) Tercera generación con actividad antiPseudomona: este grupo incluye a la cefoperazona, ceftazidime y cefpiramida.
5) Cuarta generación: tienen un espectro
de acción muy amplio, con actividad contra gram positivos y antiPseudomona: incluye al cefepime y la cefpiroma.
FArmAcocinéticA. Por vía oral se administran la cefalexina, la cefradina y el cefadroxilo (1ª generación); el cefaclor, la cefuroxima y el cefprozil (2ª generación); y la
cefixima y la cefpodoxima (3ª generación).
Sólo se administran por vía intravenosa: cefalotina y cefapirina, ya que por vía intramuscular
producen mucho dolor. Para la aplicación intramuscular del resto de las cefalosporinas se las
suele combinar con un diluyente que contiene
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lidocaína al 1% para que no produzcan dolor.
La cefpiramida, la cefoperazona y la ceftriazona
tienen una excreción biliar significativa. La insuficiencia hepática puede alterar sus niveles séricos. No requieren ajuste en caso de falla renal. No
requieren además dosis adicionales post diálisis.
El resto de las cefalosporinas se elimina por
riñón y requieren ajustes de dosis cuando el
filtrado glomerular es menor de 50ml/min.
Efectos adversos. Aparte de las alergias, se
enumeran:
• Tromboflebitis en 1 al 5% de los casos.
• Eosinofilia, neutropenia, trombocitosis.
• Prueba de Coombs positiva, con raros casos de anemia hemolítica.
• Los pacientes que reciben cefamandol,
cefoperazona, cefatetan, moxalactam, cefmetazol y cefmenoxima pueden presentar
una prolongación del tiempo de Quick, con
tendencia al sangrado por inhibición de la
enzima vitamina K 2,3 epoxido-reductasa.
• Pueden provocar leves aumentos de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina, que rara
vez exigen la suspensión del tratamiento.
• Diarrea en 2 al 5% de los casos. Es más frecuente con aquellas excretadas por vía biliar.
Pueden producir diarreas por C difficile.
• La ceftriazona se ha asociado con la formación de barro biliar y formación de litos.
• La cefalotina es la más nefrotóxica, con
casos de necrosis tubular aguda.
• El cefamandol, la cefoperazona y el cefotetan producen efecto disulfirámico ante la
ingesta de alcohol.
* Profesor titular asociado de Medicina interna
Facultad de Medicina de la Fundación H. A. Barceló
[email protected]
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