instancia - Ajuntament de Paterna

Pl. Ingeniero Castells, 1
46980 Paterna (Valencia)
Tfno. 96 137 96 00
Fax. 96 137 96 98
[email protected]
www.paterna.es
INSTANCIA
SOC10
Solicitud de Cheque Bebé 2016
DATOS DEL SOLICITANTE (*)
Primer Apellido
Nombre
Tipo de Documento de Identificación
Número de Documento
Segundo Apellido
Teléfono 1
Email
Teléfono 2
Dirección para notificaciones
Actuando en calidad de:
DATOS DEL MENOR (*)
Fecha de nacimiento
Nombre y Apellidos
DOCUMENTOS A ADJUNTAR A LA SOLICITUD
SÍ
NO
Fotocopia/s del DNI, NIE o pasaporte/s y permiso/s de residencia del/de los/de las progenitor/es/a/as
Fotocopia del Libro de familia
Fotocopia demanda/sentencia de separación o divorcio, y convenio regulador, en su caso
En caso de no matrimonio, demanda o sentencia de medidas civilies en relación a los hijos extramatrimoniales
En caso de custodia compartida, renuncia expresa de un/a progenitor/a a favor de otro/a
Las copias deberán presentarse junto con el original para poder comprobar su autenticidad.
SOLICITA
La concesión de la ayuda "Cheque Bebé", para la compra en comercios adheridos de Paterna.
AUTORIZACIÓN A DATOS PERSONALES
SÍ
NO
La persona solicitante AUTORIZA expresamente al Ayuntamiento de Paterna para la consulta de los datos necesarios para la tramitación de esta
solicitud en ficheros obrantes en otras Adminstraciones y, en especial, en la Agencia Estatal de la Adminstración Tributaria y con la Seguridad Social,
destinados exclusivamente al expediente en trámite.
El/la otro/a progenitor/a, adoptante o acogedor/a AUTORIZA expresamente al Ayuntamiento de Paterna para la consulta de los datos necesarios para
la tramitación de esta solicitud en ficheros obrantes en otras Adminstraciones y, en especial, en la Agencia Estatal de la Adminstración Tributaria y con
la Seguridad Social, destinados exclusivamente al expediente en trámite.
El/la/los/las abajo firmante/s DECLARA/N:
- No estar incurso/s en ninguna de las circunstancias previstas en el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones.
- Comprometerse a cumplir con las obligaciones establecidas en el artículo 14 de la citada Ley General de Subvenciones.
- Cumplir con los requisitos y obligaciones establecidos en las bases reguladoras de la concesión Cheque Bebé 2016 (BOPV nº123 de 28/6/2016)
Progenitor/a 2: Nombre y
apellidos:
Progenitor/a solicitante:
Firma
Firma
* Los datos facilitados por Ud. En este formulario pasarán a forma parte del fichero “Base Datos Repos”, cuya finalidad se refiere al registro de documentos de entrada y salida de la Entidad Local, así
como de los ficheros automatizados propiedad de este Ayuntamiento, necesarios para el ejercicio de las competencias propias. Dichos datos podrán ser cedidos en los términos expuestos en el
artículo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal. De acuerdo con la citada Ley, Ud. podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
mediante instancia presentada en Registro de entrada del Ayuntamiento de Paterna (Valencia).
MEDIO DE NOTIFICACIÓN
Notificación Presencial: El ciudadano escoge ser notificado en el domicilio físico indicado en la solicitud.
Notificación Electrónica: El ciudadano escoge ser notificado electrónicamente en el buzón de comunicaciones de la Generalitat Valenciana.
https://www.comunicaciones.gva.es/comunicaciones/login.html
DOCUMENTOS QUE SE APORTAN
FIRMA DEL SOLICITANTE
PATERNA ,
ALCALDE PRESIDENT DE L'AJUNTAMENT DE PATERNA
Pl. Ingeniero Castells, 1
46980 Paterna (Valencia)
Tfno. 96 137 96 00
Fax. 96 137 96 98
[email protected]
www.paterna.es
INSTANCIA
SOC10
Renuncia Cheque Bebé 2016 Ayuntamiento de Paterna
DATOS DEL SOLICITANTE (*)
Nombre
Tipo de Documento de Identificación
Primer Apellido
Número de Documento
Segundo Apellido
Teléfono 1
Email
Teléfono 2
Dirección para notificaciones
Actuando en calidad de:
DATOS DEL MENOR (*)
Fecha de nacimiento
Nombre y Apellidos
EXPONE
Que como
Padre
Madre
Tutor , del menor arriba indicado, y cumpliendo con los requisitos establecidos en las Bases Reguladoras de
la concesión de subvención del Cheque Bebé, RENUNCIO de manera expresa ante este Ayuntamiento de Paterna a la ayuda de Cheque Bebé, en
,
favor de:
con DNI, NIE o pasaporte y permiso de residencia nº:
Padre
Madre
Tutor del menor,
.
* Los datos facilitados por Ud. En este formulario pasarán a forma parte del fichero “Base Datos Repos”, cuya finalidad se refiere al registro de documentos de entrada y salida de la Entidad Local, así
como de los ficheros automatizados propiedad de este Ayuntamiento, necesarios para el ejercicio de las competencias propias. Dichos datos podrán ser cedidos en los términos expuestos en el
artículo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal. De acuerdo con la citada Ley, Ud. podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
mediante instancia presentada en Registro de entrada del Ayuntamiento de Paterna (Valencia).
MEDIO DE NOTIFICACIÓN
Notificación Presencial: El ciudadano escoge ser notificado en el domicilio físico indicado en la solicitud.
Notificación Electrónica: El ciudadano escoge ser notificado electrónicamente en el buzón de comunicaciones de la Generalitat Valenciana.
https://www.comunicaciones.gva.es/comunicaciones/login.html
DOCUMENTOS QUE SE APORTAN
FIRMA DEL SOLICITANTE
PATERNA ,
ALCALDE PRESIDENT DE L'AJUNTAMENT DE PATERNA