Evaluación del Eje Hipotálamo Hipófisis Adrenal

MEDICRIT
FEBRERO 2007
VOL. 4 Nº 1.
REVISTA de MEDICINA INTERNA y MEDICINA CRÍTICA
ORIGINAL
Evaluación del Eje Hipotálamo Hipófisis
Adrenal, Mediante la Determinación de
Cortisol y Adrenocorticotropa en Pacientes
con Traumatismo Craneoencefálico.
Olivia M Chávez Grimaldi, 1 Angie Belandria Martín, 2 María Elisa Flores Ch, 3
María Chacón de Petrola, 3 Aracelys Hernández, 4 Sabá Infantes. 4
1
2
Médico Internista Intensivista. Médico Residente de Postgrado. Unidad de
Cuidados Intensivos de Adultos. Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera
3
(CHET). Médicos Inmunólogos del
4
Servicio de Inmunología, CHET. Profesores de Estadística del Departamento de Matemáticas de la Universidad
de Carabobo. Trabajo original presentado en el Congreso Suramericano de
Trauma Shock celebrado en la Ciudad
de Caracas. Venezuela. (15 al 17 Junio
2006). — Los Autores expresan su agradecimiento al Laboratorio Clínico
César Sánchez Font del Centro Médico
Dr. Rafael Guerra Méndez de la Ciudad de Valencia muy especialmente a
los Licenciados Gerardo Sánchez y las
Licenciadas Elena Fusilli y Elsy Sum
quienes con su valiosa colaboración
permitieron el procesamiento de las
muestras; así mismo agradecen al Laboratorio de la Emergencia de Adultos
de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique
Tejera de Valencia; a la Licenciada Selma Gómez, junto al personal de Auxiliares y a las Licenciadas en Enfermería Zulia Pacheco y María Sánchez que
gentilmente colaboraron con nosotros
en la toma de las muestras; a todos ellos nuestro más sincero agradecimiento. — Correspondencia: Olivia M. Chávez Grimaldi, Hospital Metrópolitano
del Norte, av. Valencia n° 96-a-30, piso
2 pasillo "a" consultorio 3. Naguanagua, Estado Carabobo, Venezuela. Teléfono: +582418676701 Ext: 8303.
E-mail:[email protected]
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NLM ID: 101253595
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Library of Medicine, USA.
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España y Portugal REDALYC, IMBIOMED
y en PERIÓDICA, Base de datos de la
Universidad Nacional Autónoma de
México.
Para comentarios sobre este artículo, favor
dirigirse a: [email protected]
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DERECHOS RESERVADOS.
RESUMEN
Se llevó a cabo un estudio con el fin de evaluar el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal en los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) para conocer
mejor la fisiopatología de estos eventos y contribuir a mejorar la evolución clínica de estos enfermos y por tanto su calidad de vida. Se estudiaron todos aquellos pacientes con TCE que ingresaron a la unidad de trauma shock de la
ciudad hospitalaria Dr. Enrique Tejera de Valencia durante el mes de Abril del
año 2006. Se les tomó una muestra de suero y de plasma a las 8 a.m, en las
primeras 24 horas, a las 72 horas y a los seis días de ocurrido el evento y se les
determinaron los niveles de cortisol y de ACTH. De acuerdo a los resultados
preliminares de este estudio se puede observar que la respuesta del eje hipotálamo hipófisis adrenal, a través de la liberación del cortisol y ACTH influye en
forma importante en la evolución de los pacientes con TCE.
PALABRAS CLAVE:
Traumatismo Craneoencefálico. Eje Hipotálamo-Hipófisis-
Adrenal.
L
O S T R AU M AT I S M O S C R A N E O E N C E FÁ L I C O S ( T C E ) R E P R E S E N TA N U N A
de las principales causas de morbimortalidad en nuestro medio, afectando
1
a una población joven. Conociendo que los mismos pueden conducir a
secuelas neurológicas importantes; se hace necesario estudiar la fisiopatología
de estos eventos para contribuir a mejorar la evolución clínica de estos enfermos y por tanto su calidad de vida. En estos pacientes que presentan un trauma
cerebral de cualquier etiología se va a producir una respuesta sistémica humoral
y neuroendocrina, condicionada por la intensidad del agente agresor, que en este caso lo representa la patología aguda; si a ello se suma que un gran número
de estos pacientes requieren de cirugía; esta respuesta sistémica desencadenada
por estos dos sistemas se verá por tanto intensificada y marcará una pauta en la
evolución clínica de estos enfermos. Tomando en cuenta que los TCE son una
causa importante de ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI), y sabiendo que dicho trauma, representa un agente de agresión externo que favorecerá la respuesta del sistema nervioso central (SNC), a través del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA); se hace necesario un mejor conocimiento en la integración de ambos sistemas. Los mismos se encuentran comunicados entre sí,
pudiendo ser considerados como un sistema integrado para la adaptación y defensa. De esta manera; ante esta situación de estrés a la cual se enfrenta un paciente con trauma cerebral; el organismo experimenta una complicada reacción
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en la que participan componentes neuroendocrinos y humorales, cuya finalidad inmediata
es la de reestablecer la homeostasia y dependiendo de la integración y respuesta de ambos
sistemas se logrará el equilibrio o en caso
contrario se favorecerá el desarrollo de complicaciones en estos pacientes como sería el
edema cerebral con hipertensión endocraneana o complicaciones sistémicas como las infecciones y la falla de múltiples órganos; lo
cual representa un alto índice de mortalidad o
un aumento considerable del promedio de estancia de estos pacientes en la UCI; así como
el desarrollo de secuelas neurológicas que determinarán la calidad de vida del paciente una
2-8
vez que supere la enfermedad.
Partiendo que los TCE ocupan un lugar importante para el médico a nivel de diferentes
especialidades; y sabiendo que los mismos
conducen a secuelas neurológicas importantes
que determinan la calidad de vida del paciente
que los padece; y por otra parte dicha patología puede ser causa directa de muerte en un
gran número de estos pacientes; se hace necesario, conocer cada vez más la fisiopatología
de esta entidad; así como también todos aquellos factores susceptibles de ser modificados
para así contribuir a mejorar la evolución de
estos enfermos; evitando o previniendo complicaciones posteriores que agravarían aún
más su estado clínico. Esta investigación permitirá conocer mejor la relación entre el SNC
y el eje HHA. Estos mediadores, humorales
contribuyen en forma importante en la presencia de una respuesta inflamatoria sistémica
en estos pacientes, la cual contribuirá a desarrollar complicaciones posteriores que comprometerán aún más su cuadro clínico. Al tener un conocimiento más amplio de todos estos eventos; ello representará una herramienta
útil en el manejo general de estos enfermos y
podrá ser materia de estudio para investigaciones posteriores. En tal sentido, la utilidad
clínica de estos conceptos demuestra con claridad que su conocimiento es fundamental para la práctica médica en los pacientes con
TCE. Su estudio constituye un buen ejemplo
de los mecanismos que se ponen en marcha
para la defensa ante la agresión del tejido cerebral y de cómo estos eventos pueden, bajo
ciertas circunstancias tener efectos dañinos y
2
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no protectores en un momento dado. De esta
manera los futuros avances dentro de este
campo de investigación permitirán al clínico
enfrentarse con más armas ante todos aquellos
eventos que conducen al daño cerebral; contribuyendo de este modo al beneficio de los pacientes que padecen esta patología, la cual representa la primera causa de ingreso de la mayoría de las UCIs a nivel mundial, nacional, e
incluso regional; representando en la actualidad más del 50% de las causas de ingreso en la
UCI de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera del estado Carabobo, principal centro regional que maneja el 70-80% de pacientes críticamente enfermos de este estado, y en el cual se
llevó a cabo este estudio.
OBJETIVOS
Evaluar el eje hipotáñamo-hipófisis-adrenal
mediante la determinación de los niveles de
cortisol y ACTH en los pacientes con traumatismo craneoencefálico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Todos aquellos pacientes que ingresaron con
TCE a la unidad de trauma shock de la ciudad
hospitalaria Dr. Enrique Tejera de Valencia durante el mes de Abril de 2006. Se les tomó una
muestra de suero y de plasma a las 8 a.m, en
las primeras 24 horas, a las 72 horas y a los
seis días de ocurrido el evento y se les determinó los niveles de cortisol y de ACTH. Los pacientes fueron evaluados clínicamente al momento del ingreso y al momento de tomar las
muestras. Se recogieron datos que incluye: antecedentes personales y patológicos de importancia, hallazgos positivos del examen físico
general y neurológico; igualmente se practicaron exámenes complementarios y tomografía
axial computarizada cerebral, que permitió conocer el estado general de estos enfermos. Se
estudiaron un total de 11 pacientes. Los resultados se presentan en tablas y gráficos para su
análisis.
Este estudio corresponde a un diseño experimental, en donde se aplica un análisis factorial
mediante el cual se interrelacionan las variables estudiadas.
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EVALUACIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-ADRENAL EN PACIENTES CON TEC
CHÁVEZ OLIVIA ET AL
el otro paciente no recuperado elevó los niveles
de ACTH cursando con un TCE moderado pero
con otros traumas asociados (tabla y figura 2).
A las 72 horas de ocurrido el evento, de los
11 casos, dos murieron en las primeras 24 horas y uno al tercer día. Este último mantuvo
valores de cortisol dentro de la normalidad, a
pesar de la evolución tórpida, no obstante se
puede apreciar que en los pacientes recuperados los niveles de cortisol no parecen tener relación con la evolución clínica del paciente, ya
que hubo pacientes que persistían con un Glasgow de 7-10 puntos que mantuvieron una elevación discreta del cortisol, mientras que otros
con igual estado neurológico descendieron los
niveles de cortisol hasta valores normales (tabla y figura 3).
A las 72 horas de ocurrido el trauma los niveles de ACTH descendieron en la mayoría de
los pacientes recuperados, cinco de los ocho
casos recuperados (62.5%). El paciente que murió al tercer día del traumatismo, a pesar de su
estado crítico, no elevó los valores de ACTH
(tabla y figura 4).
A los seis días del traumatismo de los ocho
casos recuperados cinco de ellos (62.5%) tenían
niveles de cortisol y ACTH dentro de la normalidad y un Glasgow >11 puntos, solo uno de ellos persistían con un Glasgow de 7-10 puntos
pero con valores de cortisol y de ACTH normales. De los pacientes que persistieron con niveles elevados de cortisol y ACTH, uno de ellos
tenía otros traumas asociados y el otro paciente presentaba un Glasgow >11 puntos, no habiendo en este último caso una relación importante con la evolución clínica del paciente y
los valores del cortisol y ACTH (tablas y figuras 5 y 6).
RESULTADOS
Al relacionar la evolución clínica de los pacientes con los niveles de cortisol en las primeras 24 horas del trauma, se pudo observar
que de los 8 casos que se recuperaron, seis de
ellos (75%); elevaron los niveles de cortisol en
forma importante (>57 pgr/ml); pudiendo observarse además que todos estos pacientes,
con elevación de los niveles de cortisol y con
recuperación del Trauma, presentaron un TCE
grave (Glasgow <6 puntos) o moderado (Glasgow 7-10 puntos). Los pacientes no recuperados con TCE moderado o grave presentaron
niveles de cortisol dentro de la normalidad,
solo un caso elevó los niveles de cortisol (>50
pg/ml), pero el mismo cursó con un trauma de
tórax con hemotórax y fractura de huesos
largos presentando shock hipovolémico severo
siendo esta la causa directa de muerte. Los dos
casos restantes que no elevaron los niveles de
cortisol en las primeras 24 horas de ocurrido
el evento, cursaron con un TCE leve (Glasgow
>11 puntos) (dos casos) y presentaron recuperación completa (tabla y figura 1).
Al relacionar los niveles de ACTH en las
primeras 24 horas del trauma con la evolución
clínica de los pacientes se aprecia una elevación importante de esta hormona en un 75%
de los casos estudiados (6 casos), con niveles
>30 µg/dl y recuperación posterior del cuadro
clínico. Dos casos no elevaron los niveles de
ACTH, cursando con un TCE leve (Glasgow >
11 puntos). Los pacientes no recuperados, dos
de ellos con TCE único, sin otro trauma asociado, que cursaron con TCE severo mantuvieron dentro de la normalidad los niveles de ACTH
Tabla 1. Niveles de Cortisol a las 24 horas en pg/ml.
Cortisol
<46
47-57
Glasgow
Evolución
3-6
58-68
Glasgow
7-10
>11
3-6
7-10
69-79
Glasgow
>11
3-6
7-10
>80
Glasgow
>11
3-6
7-10
Glasgow
>11
3-6
7-10
>11
Recuperación
-
-
2
-
1
-
1
1
-
-
-
-
1
*1
*1
No recuperación
1
1
-
-
*1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
* Pacientes con TCE asociado a otros Traumas.
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Tabla 2. Niveles de ACTH a las 24 horas en µg/ml.
ACTH
<20
20-29
Glasgow
Evolución
3-6
30-39
Glasgow
7-10
>11
3-6
7-10
40-49
Glasgow
>11
3-6
7-10
50-59
Glasgow
>11
3-6
7-10
>60
Glasgow
>11
3-6
Glasgow
7-10
>11
3-6
7-10
>11
Recuperación
-
-
*2
-
1
-
1
-
-
-
†1
-
-
-
-
1
1
1
No recuperación
1
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
†1
-
-
-
-
*Uno de los pacientes con TCE asociado a otros Traumas.
†Pacientes con TCE asociado a otros Traumas.
Tabla 3. Niveles de Cortisol a las 72 horas en pg/ml.
Cortisol
<46
47-57
Glasgow
Evolución
58-68
Glasgow
3-6
7-10
>11
Recuperación
-
2
No recuperación
1
-
69-79
Glasgow
3-6
7-10
>80
Glasgow
>11
3-6
7-10
Glasgow
3-6
7-10
>11
>11
3-6
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*3
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2
†1
-
-
-
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-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
*Uno de los pacientes con TCE asociado a otros Traumas.
†Pacientes con TCE asociado a otros Traumas.
Tabla 4. Niveles de ACTH a las 72 horas en µg/ml.
ACTH
Evolución
Recuperación
No recuperación
<20
20-29
30-39
40-49
50-59
>60
Glasgow
Glasgow
Glasgow
Glasgow
Glasgow
Glasgow
3-6
7-10
>11
3-6
7-10
>11
3-6
7-10
>11
3-6
7-10
>11
3-6
7-10
>11
3-6
7-10
>11
-
1
*4
-
-
-
-
2
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
†1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
* Dos de los pacientes con TCE asociado a otros Traumas.
† Pacientes con TCE asociado a otros Traumas.
Tabla 5. Niveles de Cortisol a los 6 días en pg/ml.
Cortisol
Evolución
<46
47-57
58-68
69-79
>80
Glasgow
Glasgow
Glasgow
Glasgow
Glasgow
3-6
7-10
>11
3-6
7-10
>11
3-6
7-10
>11
3-6
7-10
>11
3-6
7-10
>11
Recuperación
-
2
*4
-
1
†1
-
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-
-
-
-
-
-
-
No recuperación
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
*Uno de los pacientes con TCE asociado a otros Traumas.
†Pacientes con TCE asociado a otros Traumas.
Tabla 6. Niveles de ACTH a los 6 días en µg/ml.
ACTH
<20
20-29
Glasgow
Evolución
30-39
Glasgow
40-49
Glasgow
50-59
Glasgow
>60
Glasgow
Glasgow
3-6
7-10
>11
3-6
7-10
>11
3-6
7-10
>11
3-6
7-10
>11
3-6
7-10
>11
3-6
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Recuperación
-
1
*5
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
No recuperación
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
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-
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-
-
-
* Dos de los pacientes con TCE asociado a otros Traumas.
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1
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1
3
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1,0
Niveles de cortisol
(pg/ml) (24 h)
> 80
< 46
3
1
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Niveles de ACTH
(µg/ml) (24 h)
> 60
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40-49
30-39
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CHÁVEZ OLIVIA ET AL
0,5
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< 46
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Escala de Glasgow
Escala de Glasgow
>11
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0,5
7-10
0,5
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3-6
0,0
Evolución del
paciente
1 Recuperación
2 No recuperación
A
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paciente
1 Recuperación
2 No recuperación
D
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Niveles de cortisol
(pg/ml) (72 h)
> 80
< 46
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40-49
30-39
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58-68
47-57
2
Niveles de ACTH
(µg/ml) (72 h)
> 60
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< 46
0,0
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Escala de Glasgow
Escala de Glasgow
>11
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0,8
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1,0
7-10
3-6
3-6
0,0
Evolución del
paciente
1 Recuperación
2 No recuperación
B
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Evolución del
paciente
1 Recuperación
2 No recuperación
E
2
1
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Niveles de cortisol
(pg/ml) (6 días)
> 80
< 46
3
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2
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50-59
40-49
30-39
1,0
69-79
58-68
47-57
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Niveles de ACTH
(µg/ml) (6 días)
> 60
1,0
20-29
< 46
0,0
0,0
2,0
2,0
Escala de Glasgow
Escala de Glasgow
>11
>11
1,0
7-10
1,0
7-10
3-6
3-6
0,0
C
Evolución del
paciente
1 Recuperación
2 No recuperación
0,0
Evolución del
paciente
1 Recuperación
2 No recuperación
F
Figura 1. Evaluación del Eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal en Pacientes con Traumatismo Craneoencefálico. A, B y C: Relación de los
niveles de cortisol con la evolución clínica del paciente y con la escala de Glasgow a las 24 horas (A), a las 72 horas (B) y a los 6 días (C) del
trauma. D, E y F: Relación de los niveles de ACTH con la evolución clínica del paciente y con la escala de Glasgow a las 24 horas (D), a las 72
horas (E) y a los 6 días (F) del trauma.
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DISCUSIÓN
Al analizar los resultados en este estudio se
aprecia que existe una influencia importante
de la respuesta neuroendocrina en la evolución y respuesta de los pacientes con trauma
cerebral, tal y como se señala en otros estu9,10
dios. Christensen H y Colab. en el año 2004
publican un estudio en donde se estudiaron
un total de 172 pacientes con accidente cerebrovascular a los cuales se les determinó niveles de cortisol en las primeras seis horas de ocurrido el evento; demostrando que dicho
marcador refleja de una manera importante el
grado de daño cerebral coincidiendo con los
resultados de esta investigación. Estos autores
señalan que la respuesta del eje HHA a través
de la elevación de los niveles de cortisol inducen a un aumento del catabolismo que favo11
rece el daño cerebral agudo; asimismo Valdez Urzua, J en su revisión señala que la respuesta metabólica al trauma está mediada
neurológicamente, siendo un área de particu12
lar interés el eje neuroendocrino.
En el año 2004 se publicó un estudio con
pacientes con TCE severo en donde se evaluó
el eje HHA a través de la determinación de los
niveles de cortisol y de ACTH antes y después
de la estimulación con corticotropina endovenosa; pudiéndose demostrar una disfunción
neurológica importante del eje HHA en estos
enfermos, la cual fue más severa en los pa13
cientes sin recuperación clínica. Estos hallaz-
gos coinciden con los resultados obtenidos en
este estudio en el que los pacientes en donde
no hubo una respuesta adecuada en las primeras 24 horas no se recuperaron siendo el TCE la
causa directa de su muerte. En este artículo se
hace mención a la no inhibición de la producción de ACTH en estos enfermos, a pesar de elevarse en forma importante los niveles de cortisol, lo cual coincidió con los hallazgos encontrados en este estudio.
CONCLUSIONES
De acuerdo con los resultados preliminares
de este estudio se puede observar que la respuesta del eje hipotálamo hipófisis adrenal, a
través de la liberación del cortisol y ACTH influye en forma importante en la evolución de
los pacientes con TCE. Se pudo apreciar que aquellos pacientes que habiendo presentado un
TCE severo y no respondieron adecuadamente
ante el stress presentando niveles normales de
cortisol y ACTH; evolucionaron en forma tórpida; no así aquellos pacientes con TCE severo
cuya respuesta al stress fue adecuada presentando niveles elevados tanto de cortisol como
de ACTH. Los pacientes con TCE leve sus valores hormonales estuvieron en el rango normal
con evolución favorable. Esta respuesta y su
relación con la evolución clínica se observó en
las primeras 24 horas del traumatismo, no apreciándose una relación importante a las 72
horas y a los seis días del evento.
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