SOLICITUD DE BLOETA ALTERNATIVA BAJO LA LEY DE

SOLICITUD DE BLOETA ALTERNATIVA BAJO LA LEY DE
ACCESIBILIDAD A LAS VOTACIONES PARA PERSONAS
MAYORES Y PERSONAS CON DISCAPACIDADES
A LA JUNTA ELECTORAL DEL CONDADO:
Yo, el suscrito elector calificado, habitando en la residencia y en la cuidad, distrito o municipio nombrado
abajo, de acuerdo con mi conocimiento, información y creencias, declare que he sido asignado a un centro de
votación que la Junta Electoral del Condado ha determinado como inaccessible para personas mayors e
individuos con discapacidades, bajo jos estándares prescritos por la Secretaria del Commonwealth. Por lo tanto,
bajo la Ley de Accesibilidad a las Votaciones Para Personas Mayores y Personas Con Discapacidades, declare
que Estory autorizado a ser provisto con un medio alternative para emitir mi voto el día de la elección, por la(s)
razón (es) menicionada(s) abajo:
MAYOR (65 años de edad o mayor)
DISCAPACITADO (Tener una discapacidad física temporal o permanente)
Por favor describa la naturaleza de su discapacidad:
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Firma del Aspirante
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Nombre del Aspirante
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Dirección de Residencia del Aspirante
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Oficina Postal y Codigo Postal
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Cuidad, Distrito, o Municipio
Tutela/Distrito
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Fecha de Nacimiento
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Ubicacion del Centrol de Votacion Actual
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Numero Telefonico del Solicitante
(Seleccione Una)
Requiere de asistencia para llenar su Boleta Alternativa?
SI
NO