COCOS GRAMPOSITIVOS Y GRAMNEGATIVOS

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M l C R O B I O L O G ~ AE N CIENCIAS DE LA SALUD CONCEPTOS Y APLICACIONES
Valor predidivo d e un resultado nega- bilidad y especificidad, que son independientivo es la proporción de individuos sanos que tes de la prevalencia.
Cuando para el diagnóstico de una enferdan la pmeba negativa (verdaderosnegativos)
con relación al total de los que dan la pme- medad existen diversas pmebas posibles, la
ba negativa, es decir, el porcentaje de indivi- elección se basará en los datos de sensibilidad,
duos sanos del total de los que dan la pmeba especificidady en los valores predidivos. Así,
en las pruebas llamadas de screening (denegativa:
tección o cribaje) se utilizan, en general,
pmebas de alta sensibilidad para no perder
Valor ~redictivo Verdaderos negativos
positivos y luego se confirman con otra tecni=
negativo
Total de negativos
ca más especifica (p. ej., detección de VIH en
embarazadas).En las pruebas de confirmaLos valores predictivos dependen mucho ción de enfermedades cuyo diagnóstico implide la prevalencia de la enfermedad en la que wi tratamiento complejo o con riesgos se
población (cociente entre número de enfer- suelen utilizar, habitualmente, pmebas de alta
mos y total de la población), no así la sensi- especificidad.
COCOS GRAMPOSITIVOS
Y GRAMNEGATIVOS
Emilio Pérez Trallero, Almudena Calvo Zarnorano
y Marina de Cueto López
Objetivos
Después del estudio d e este capítulo hay que comprender y conocer:
'* Las características microbiológicas básicas de los géneros Staphylococcus,
Streptococcus (incluido Enterococcus) y Neisseria
Las principales infecciones causadas por las bacterias delgénero Staphylococcus.
El hábitat y papelpatógeno de Staphylococcus aureus y de los estafilococos coagulasa
negativos.
Las principales infecciones causadas por Streptococcus pyogenes
La relación entre fiebre reumática e infección por Streptococcus pyogenes.
El papel de Streptococcus agalactiae como microbiota normaly como causante de
infección neonatal, y la forma de prevenir la lnfecclón neonataipor estreptococo del
grupo B.
El papel de neumococos, enterococos y estrqtococos viridans como causantes de
Infección.
Los distintos procesos Infecciosos pioducldos por bacterias del género Neisseria
• 8.1. STAPHYLOCOCCUS
Morfología y características
generales
Las bacterias del género Staphylococcus,
denominadas coloquialmente estafilococos,
son cocos grampositivos aerobios, catalasa
positivos, agmpados de lorma irregular o en
radmas Ln producción de catalasa permite
diferenciarestafilococos lcatalasa oositivos) de
estreptococos (catalasanegativos).
El género Staphylococcus está compuesto
por un gran número de especies, que las
podemos agrupar en dos grandes gmpos: uno
considerado intrínsecamente patógeno y que
constituye la especie Staphylococcus aureus,
y otro que comprende múltiples espdes. de
menor vimlencia y habitualmente no patógenos para el hombre inmunocompetente, que
es el amoo
- . denominado coloauialmente estafilococo blanco o estafilococo coagulasa
Em
Cocos
encontacto con enfermos hospitalizados, personas internadas en residencias de la tercera
edad, adictos a drogas parenterales, diabétik
cos, etc. El estado de portador tiene importancia porque puede servir como reservorio en
toxünfecciones alimentarias v en las infecciones de pacientes hospitalizados. sobre todo si
8.1.1. Staphylococcus aureus
el portador es personal sanitario. Pueden oriIdentificación
Staphylococcus aureus es denominado colo- ginarse brotes hospitalarios de infección por
quialmente estafüococo dorado por el color transmisión del microorganismo. a través de
desus colonias en los medios de cultivosólidos. las manos del personal sanitario, desde un
~
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In ~nlec:iún por S oLr?l,a s i pr Auce tras
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.
que coaqula el plasma sanguúieo. Esta propie- lesiones cutáneas, traumaticas o quirúrgicas,
<ILC fawr,'cm la penmrici¿.nuel microorqanisla1 permite d;ieren..lar a S LIL~ILZ de O&
m<)J e d e .a plil hd,ia .CZ iej.dr.s mis profuri
.?soec:ej jp C J ~ :~ O E O ~ OCC.S,&:~
nE031.VOS.
dos. Las infecciones ocasionadas por S. oureus
Y
como hemos dicho
son comunes y frecuentementeagudas y piogémenos patógenos.
nicas (se produce pus) (figura8.1). Si no se Epidemiología y patogenia
tan pueden diserninm a los tejidos adyacentes
(tabla 8.1)
(infección por contigüidad) o incluso originar
S I,.~.LZ ?S Ln hahlt~r.~,?
normal J* la p.d y inf?uioria n i e r a n a ~ u p daninaciind
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de 3 wnsr.
- dminac.ún ninia~iricnai
la población son portadores d e s . oureus, funLas infecciones en que se encuentra con
damentalmente en las fosas nasales. La canti mayor frecuencia S. oureus son las de la piel
dad de portadores es mayor en ciertos gmpos (p. ej., impétigo y foliculitis)(sección 27.2) y de
de población, como en personal que trabaja tejidos blandos (forúnculos, abscesos e infec-
grampositivos y gramnegativos
negativo. Pese a su potencial patógeno, los
estafilococos forman parte de la microbiota
normal de la piel y las mucosas, por lo que su
aislamiento de estas localizaciones no indica
necesariamente un proceso patológico.
. . ,,.,.
son
que
Agente causal
Lugar de Iniección
-
Staphylaoccus
aureus
Piel y tejidos blandos
Generalizado
Acción tóxica
1
S ~ ~ ~ O C ~ C C Y Generalizado
~
epldermidis
Endocardio
Impétigo
Folic~litis
Forúoculos
Sepsis
Neumonía
Endocarditis
Arftis
Osteomieltis
intoxicacione~alimentarias
Síndrome del shock tóxico
Síndrome de la piel escaldada
Sepsis
Endocarditis
Figura 8.1. Imagen de
Staphylococcus aureus e n
material purulento.
S. aureus productora de la toxina. Se caracteriza por la presencia de exantema, hipotensión, fiebre, vómitos y mialgias, pudiendo Ilegar a producirse un fallo multiorganico con
insuficiencia renal y hepática. Está producido
por cepas de S. aureus que producen una
exotoxjna muy potente que actúa como sudel tejido óseo) (sección 27.6).
perantigeno (seccihn 6.15).
S. aureus produce diversas toxinasque conEl síndrome de la piel escaldada se debe
tribuyen a su patogenicidad, ejerciendo su a la producción de la toxina exfoliativa, que
acción a cierta distancia del foco infeccio- ocasiona la formación de ampollas y descaso. Las toxiinfecciones alimentarias por mación de láminas epidérmicas en cara, miS. aureus son una causa importante de gasir*
las o diseminada por todo el cuerpo.
enteritis; causadas por enterotoxinas que no se
deshuyen por el calor (termoestables)y prefor~ Tratamiento
madas en el alimento durante el desarrollo de Casi la totalidad de las cepas de S. aureus son
S. aureus, estas enterotoxinas estafilocócicas prcductoms de betalactamasa, una e ~ m que
a
dan lugar a vómitos y diarrea (sección 26.4.7). inactiva a algunos antibióticos betalactámi~
El síndrome del shock tóxico es un cua- cos como la penicilina G. Por esto, en el tratadro grave que se presenta en mujeres jóvenes miento de las infecciones estafilocócicas se
durante la mencimación, y más raramente en emplean penicilinas resistentes a la acción de
otras personas, asociado al empleo de tam- las betalactamacas (penicilinasas).En clínica. la
pones de gran absorción que han permaneci- más usada de estas penlclhas resistentes a
do en la vagina durante un período prolonga- la oenlcilinasa es la cloxacilina. M d c i h a es
penicilina resktente a penicili~saque aundo, y donde se ha desarrollado una cepa de
ciones de heridas, sobre todo heridas qui~rgicas). Desde el foco de infección (absceso, henda infectada) los microorganismos pueden invadir la sanare..oroduciendo
cuadros araves de
.
sepsis. neumonia y endocarditis (capitulas 22 y
u
MICROBIOLOG~AEN CIENCIAS DE LA SALUD. CONCEPTOS Y APLICACIONES
Cocos grampositivos y gramnegativos
que no esti comercializada en España es preci- infectados por estos microorganismos podria
so conocer. ya que nos referiremosa ella como ser semejante a la existente antes del deuubrirepresentante de este gmpo de penicilinas.
miento de los antibióticos.
Actualmente en muchos hospitales existen
cepas de S. aureus que no solamente produ- 8.1.2.Staphylococcus epidermidis
cen betalactamasa y por ello son resistentes a Identificación
la penicilina, sino que además presentan resis- S. epidermidis pertenece al gmpo de estafitencia a todos los antibióticos betaladámicos: lococos coagdasa negativos, y como su nomson los denominados S. aureus meticilina bre indica no posee la enzima coagulasa, lo
resistentes (MRSA,Methiciilin-Resistant que permite diferenciarlo de S. aureus. En los
S. Aureus). Esias cepas habitualmente presen- medios de cultivo sólidos se desarrolla en
tan también resistencia a muchos otros anti- colonias de color blanco (estafilococo coabióticos como eritromicina.. aentamicma.
etc. d a s a negativo
o estafilococo blanco).
"
(multirresistencia) (sección 4.5). Ei origen de
estas cepas es la consecuencia del mal uso de Epidemiología y patogenia
los antibióticos. Su presencia y mantenimien- (tabla 8.1)
t o s e ven favorecidos por malas prácticas de Forma parte de la microbiota normal de piel y
higiene y por un inadecuado y excesivo uso de mucosas La mayoría de las infecciones que
los antibióticos. Pudiendo permanecer en ins- produce son de origen hospitalario y aparetituciones cerradas (hospitales, asilos, etc.) cen en inmunodeprimidos o como complicb
largo tiempo. Tras colonizar e infectar a uno o ción de procedimientos invasivos, que origivarios pacientes, frecuentemente se extienden nan una rotura de la piel que les siwe como
con ra~idezoor todo el hos~ital.siendo ~reci- Duerta de entrada.
sas medidas rápidas y enérgicas, incluyendo el
Es un microorganismo poco wulento, y en
aislamiento de los enfermos portadores. En pemnassanascxinunca causainfecciones; sin
algunos hospitales estos estafilococosconstiiu- embargo, puede comportarse como patógeno
yen una gran parte de los microorganismos en pacientes que tienen disminuidas las deS. aureus que infectan a los pacientes, siendo fensas, como son aquellos con enfermedades
muy dificil su tratamiento pues combinan alta graves y erpecialmentelospadentesinmunoderesistencia y videncia.
primidos (p. ej., pacientes leucémicos tratados
Debido a m multiri-esistencia,el tratamiento con Wnunosupresores, adictos a drogas parende los pacientes infectados por cepas MRSA . tedes, etc.) en quienes puede producir sepsis.
frecuentemente sólo se ouede efectuar con los
La maworia de las infecciones causadas nor
antibióticos vancomicina o teicoplanina. Como S. epidermidis se producen en pacientes que
en otro tipo de infecciones, el lavado de manos tienen catéteres intravasculares y en los p o r
del personal que atiende a estos enfermos es de tadores de cualquier otro tipo de prótesis: válmáxima importancia en la prevención y emdi- wlas cardíacas, prótesis articulares, catéteres
cación de estos brotes. Actualmente es moti- de diálisis peritoneal, válwlas y catéteres cerevo de preocupación la aparición de cepas de brales, etc. Estas infecciones se producen
S. aureus con sensibilidad disminuida o resis- mayoritariamente por inoculación del microtentes a antibióticos glucopéptidos(wcomicina organismo durante la inserción del material
y teicoplanim), VISA y VRSA (siglas de las ini- protésico. Desde el foco de infección pueden
ciales en inglés de S. aureus resistentes a van- diseminar a la sangre originando cuadros de
comicina)pues si este tipo de microorganismos sepsis y endocarditis.
muliimesistentesy vinilentos llega a diseminarse
Como otros microorganismos de la piel,
la situación respecto al tratamientode pacientes S. epidermidis y otros estafilococos coagula-
.
sa negativos con frecuencia se encuentran
como contaminantes en hemodtivos, invalidando los resultados del cultivo y pudiendo dar
lugar a graves eri-ores diagnósticos. Para evitar
la contaminación de la muestra de sangre es
necesario limpiar cuidadosamente con un antiséptico bactericida (normalmente tintura de
yodo o clorhexidina (Hibitane") la zona donde
se va a realizar la extracción y los dedos del
operador, efectuando las tomas de sangre con
una técnica rigwosmente aséptica de diferentes puntos (secciones 22.3 y 22.4).
a 8.2.STREPTOCOCCUS
Morfología y características
generales
Las bacterias del género Streptococcus son
cocos gmmpositivos aerobios facultativos, catalasa negativos, que se disponen formando
cadenas de longitud variable. Poseen distintos
antigenos polisacáridos en la pared celular que
permiten su clasificación en gnipos serológicos
(A, B, C, D, etc.) denominados gmpos de
Lancefieid (en honor a Rebeca Lancefieldi. Las
especies que poseen antigenos polisacáridos
en la pared se designan también s e g h el grupo
serológico al que pertenecen (p. ej., StreptoTratamiento y prevención
En la mayoria de los casos, en el tratamien- coccus pyogenes o estreptococo del gmpo A).
En este género, como en el de Sta~hvlc. .
to de estas infecciones no es suficiente el emcoccus,
existen especies con patogenicidad
pleo de antibióticos y es necesario retirar o
pvoqenes,
Stre~tointrinseca: Streptococcus ..
sustituir la prótesis infectada o el catéter.
coccus pneumoniae entre otros. No obstanPara prevenir las infecciones asociadas al
te, la mayoria de las especies que forman este
catéter es fundamental mantener &das medigénero son poco virulentas y constituyen
das de asepsb d m t e la inserción y manipula- parte de la microbiota normal del hombre. En
ción del mismo Una vez colocado, se ha de ocasiones excepcionales, las especies menos
vigiiar estrechamente la wna de inserción, reti- virulentas ~ u e d e ncausar infecciones oraves
nnd2 la iiii ,rempre q ~ Se
r r.hrwrn s:gnOíd? comr. r r . d ~ d r d i rraliln
is 8 2
hlemon locnl piel rr.rolecida. calienre, d i ~ . ~ r u sal. En general, todos los catéteres periféricos 8.2.1.Strepiococcus pyogenes
deben cambiarse cada 72 horas y retirarse lo S. pyogenes también se denomina esh-eptocoantes posible, en cuanto las condiciones del co del grupo A y estreptococo betahemolioco
paciente lo permitan, para evitar que se pro- del gmpo A. Las colonias en agar sangre prcduzca su colonización por microorganismos de ducen una hemólisis completa. denominada
la piel y se constituya un foco séptico (sección hemólWL beta, y el aspecto del halo de hem6
liis es transparente, a diferencia de los esbep
30.6.3).
La mayoría de las cepas de S. epidermidis tococos alfahemolíticos, que sólo producen
aisladas de enfermos infectados son resistentes una hemólisis parcial dándole al halo de hea las penicilinas y otros muchos antibióticos mólisis un color verdoso. S. pyogenes, como
(muitirresistentes), por lo que para el trata- S. aureus, es una bacteria piogénica (figura 8.2).
~
miento se emplea vancomicina o teicoplanina,
aunque ya han aparecido algunas cepas de
S. epidermidis de sensibilidad reducida o resistentes a estos antibibticos.
8.1.3.Staphylococcus
saprophyticus
Es un microorganismo causante ocasional de
infecciones urinarias sobre todo en mujeres
jóvenes.
~
Pato~enicidad
S. pyogenes se puede encontrar en el trado
respiratorio sin causar enfermedad (portadores asintomáticos), en especial niños, aunque
habitualmente lo consideraremos un patógeno humano.
La infección se produce por transmisión de
oersona a Dersona a través de secreciones respiratorias, gene~almentepor contado estrecho con un portaflor asintomático.
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-a6oiTd .S lod ep!snpold (lepi[asa+xaeu!xo+) u02 a2ouo2 as ou anbunv 'o~!Eqlounui
eu!xo+oxa eun 'O eu!s!lo+dai+sael si+uo2 -u! ouis!ue2aui un lod a+uauialqeqord,eau
sod~anr,!lueap so[n+!$Íí e!2uasaid e[ ap uop e+nso ea6uuej u9psap eun imed ap q n d
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(inui soipen3 ouior, ue+sa!j!ueui as anb
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un sa anb e(i sa+ualaduio3ounuiu!sonp
gipu! ua ompu! seuaEo!d sauop>aju!
sello leu!E!lo ap zeder, sa saua6odd .S
'so3gpadsa soipen3 so+sa ap apedv (e
:sauopmju! swo
-enEualel ii p~.n q eso3nui el
'en!+un[uo3 el seppa[oiua iinui opuapai
-ede 'sapep!uiaipa se1 (i ollan3 [e apuag
-xa as osan1 anb o3uoil [a ua (o+ua!ui
-!>apiua) euialuexa un ap uoppede el
iod ezuapeie3 a s -eau?+n>o ea6uuej
uo!33aju! eun ap sandsap e)uasaid as
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-![!q!suasiad!q ap ouauiouaj un iod a+
-uawalqeqo~deg3e anb e3!u@oi+uaeu
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arqos uepaje :s!+!lepfi!uie ii s!+!Eu!re,l (e
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MICROBIOLOGIAE N C I E N C I A S DE LA SALUD.
CONCEPTOS Y APLICACIONES
, ~~~
~
~~
~
Cacos
grarnpositivos y gramnegativas
~.
determinaciones. en sueros tomados con dos meningitis y la neumonía, que tienen una alta
semanas de intervalo, es diagnóstico de infec- morialTdad.
Aparte de su papel en las infecciones neoción estreptocócica (seroconversión). La determinación de la proteina C reactiva, que se natales, S. agalactiae se comporta como un
encuentra elevada, es otro marcador de infec- tipico patógeno oportunista, pudiendo producir una gran diversidad de infecciones.
ción, aunque inespecífico.
Prevención: la infección neonatal por estreptococo del grupo B puede prevenirse
Tratamiento
U antibiótico de elección en el tratamiento de administrando penicilina (o ampicilina) a las
las infecciones causadas por S. pyogenes es madres portadoras en el momento del parto
la penicilina. U correcto tratamiento de estas (profilaxisintraparto), lo que evita la transmisión al recién nacido. Sin embargo, antes del
infecciones estreptocócicas previene la apari'
parto debe realizarse la identificación de las
ción de las complicaciones no supurativas.
El tratamiento de la fiebre reumática se embarazadas colonizadas por estreptococo
hace con penicilina para erradicar a S. pyo- del gmpo B mediante cultivo vagind (se recon e n- e- de la aaraanta:
además. s e e m ~ l e a n mienda aue se efectúe entre las semanas 35 v
u
antiinflamatorios, aspirina y corücoides. Para 37); esto permite administrar prohlaxis intmevitar la aparición de episodios recurrentes de parto a t&s las portadoras y evitar a4la sepfiebre reumática, se realiza profilaxis con sis neonatal.
penicilina hasta la edad adulta en todos los
pacientes que han tenido la enfermedad. Sin 8.2.3. Streptococcus pneumoniae
embargo, esta medida profiláctica no está S. pneurnoniae o neurnococo (palabra denvaindicada con glomerulonefrit~,ya que las da del griego, pneumon =pulmón y kokkos =
grano) es un &eptccoco dfahemolioco kuanrecurrencias son mras
do crece en medios con sangre las colonias se
rodean de un halo verdoso de hemoglobina
8.2.2. Streptococcus agalactiae
S. agolactiae es un estrcptoww betahemoll- parcialmente aitemda). Morfológicamente, en
tico que pertenece al grupo B de Lancefield la tinción de Gram aparece como diplococos
(estreptococo betahemolítlco grupo B). gmmpositivos alargados,que semejan dos punCuando se desarrolla en medios de cultivo tas de flecha o llamas de vela unidas por la
especiales como el medio Granada forma un base. La mayona de los neumococos presen~
pigmento rojo especifico de esta especie, que tan una cápsula de polisacándos de gran taniaño (figura 8.3).La cápsula confiere al neumoDermite su identificación.
S. agolactiae forma parte de la microbiota coco una mayor vimlencia, sirviéndole de
normal del tracto digestivo. y por proximidad protección frente a Iw mecanismos defensivos
coloniza el área perineal y tmcto genital feme- del huésped. Las diferencias en la chpsula nos
nino sin producir enfermedad. Del 10 al 30% sirven para dividir a los neumococos en difede mujeres son portadoras vaginales de es- rentes serotipos.
treptococo del gmpo B.
A partir de madres que son portadoras Epidemiología y patogenia
vaginales, los recién nacidos pueden coloni- El hombre es el único reservono de S. pneuzarse o infectarse en el momento del parto o rnoniae. Aunque es uno de los patógenos
incluso antes de él, en el útero por vía ascen- más importantes para el -qénero humano, se
dente. Las infecciones neonatales más fre- encuentra como microbiota nasofaringea y
cuentes causadas por el estreptococo del orofar.npea ncrmal en el 20:r dc Ics niiics
c spar~lrde I L pcr
~
grupo B son la sepsis neonatal precoz, la y en e1 5 -oe ler ~ d ~ h A
7
1
tadores sanos o de los enfermos se disemina a
o t r a personas mediante secreciones respiratorias. En unas personas la infección no
sobrepasa las muwsas orofarúigeas, formando parte el neumococo de su microbiota normal; en otras, por el contraiio, invade tejidos
más profundos, produciendo enfermedad. La
enfermedad neumocócica es una de las aue
más muertes ocasiona en todo el mundo.
Las infecciones neumocócicas más habituales son las respiratorias: neumonía, otitis
media y sinusitis.
La neumonía neumocócica (sección
23.3.4) (fig. 23.3) es la principal causa de
neumonía bacteriana adquirida e n la
comunidad (neumonía extrahospitalaria o
comunitaria). Se caracteriza por la aparición
brusca de fiebre, escalofríos y dolor costal; el
esputo es purulento, y puede tener un color
rojizo. En muchos casos de neumonia neumocócica se produce bacteriemia.
Otra infección muy grave causada por el
neumococo es la meningitis neumocócica,
que frecuentemente se produce a partir de
una infección ótica previa. El neumococo
es una de las tres etiologías más frecuentes de
las meningitis bacterianas en todo el mundo.
El diagnóstico de las infecciones neumocócicas se hace por cultivo de esputo u otras
muestras respiratorias y por hemocultivo. En
caso de meningitis se efectúa examen microscópico y cultivo de LCR y hemocultivo.
Tratamiento y prevención
En general, el tratamiento se hace con penicilina por ~a parenterd. Adualrnente, una proporción importante de neumococos tienen
una resistencia aumentada a la penicilina y
otros antibióiicos betalactámicos. por lo que
en ocasiones es preciso ua~zaraltas dosis de
cefalosporinas parenterales (las cefdosporinas orales son menos eficaces que la amoxicilina, tanto en cepas sensibles como parcialmente resistentes a la penicilina). Pese a un
tratamiento adecuado. la tasa de mortalidad
continúa siendo alta. sobre todo en niños,
ancianos y pacientes con enfermedades subyacentes.
La existencia de enfermedad respiratoria
previa, esplenectomía, enfermedad de Hodgkin, anemia de células falciformes y el alcoholismo son factores de riesgo que predisponen
a la infección en adultos.
Existen vacunas (de5arroUadasa partir de los
polisacáridos capsulares de neumococo) que
son eficaces en adultos pero n o en niños
menores de 2 aiips, y recientemente se ha
comercializado una nueva vacuna conjugada
MICROBIOLOG~AEN CIENCIAS D E LA SALUD. CONCEPTOS Y APLICACIONES
C o c o s grarnpasitivas y grarnnegativos
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11
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!
que también es efedva en menores de 2 años.
Lo que se pretende con la vacunación es la
producción de anticuerpos que protejan conira
la enfermedad e idealmente que eviten el estado de portador.
8.2.4.E n t e r o c o c o s
Los enterococos son un grupo de cocos que
perienecen a un género propio Uamado Enterococcus, con gran similitud morfológica
con los estreptococos (se agrupan en cadenas). Forman parie de la microbiota normal
del tracto gastrointestinal de la hombre y los
animales, por ello también se llaman e s t r e p
tococos fecales. Aunque no poseen esporas
sobreviven bastante tiempo en aguas contaminadas, por ello la determinación de entero
cocos en aguas se utiliza como indicador de
contaminación fecal de las aguas de baiio y de
bebida.
Son patógenos oportunistas que pueden
producir infecciones de heridas quinjrgicas e
infecciones intraabdominales; en la mayoria
de los casos se encuentran junto a otros microorganismos entéricos (kitestinales) como B a c ~
teroides y Escherichio coli, produciendo infecciones polimicrobianas. Son también una
causa irnDortanie de infecciones urinarias v.
en algunos casos, de endocarditis graves.
.
Pueden presentarse sobreinfecciones por
enterococos. incluso bacteriemia. en nacientes tratados durante largo tiempo con antibióticos, sobre todo con cefalosporinas, a las que
los enterococos son resistentes.
.
8.2.5.E s t r e p t o c o c o s
d e l g r u p o viridans
Los estreptococos del grupo uiridans son
habitantes normales de la mucosa oral, respiratoria y gasirointestinai, y son patógenos oportunistas de poca virulencia. Al ser microbiota
normal de las mucosas, son con Staphylococcus epidermidis uno de los nucroorganismos que contaminan más frecuentemente los
hemoniltivos. Droduciendofaisos hemodiivos
Son una causa muy importante de endocarditis bacteriana. Los pacientes que desamollan una endocarditispor esireptococos del
grupo uiridans suelen tener una lesión previa
en las válvulas cardiacas, generalmente por
haber padecido con anterioridad fiebre reumática (sección 8.2.1). Cuando estos pacientes se someten a manipulaciones dentarias
(endodoncia, extracción dental, etc.), u otros
procedimientos quirúrgicos o diagnósticos
como la endoscopia que suponen un traumatismo local, los estreptccocos pasan a la sangre (bacteriemia) a través de la lesión que se
ha producido, y cuando llegan al corazón se
fijan en la válvula lesionada, donde proliferan
produciendo una endocarditis.
Sfrepfococcus mutans es una especie del
grupo uiridans responsable en gran medida
de la canes dental (capitulo 28).
Prevención de la endocarditis
bac teriana
En todas los pacientes con lesiones valdares
o antecedentes de fiebre reumática que se
van a someter a una exploración en la que se
puede producir un traumatismo de las muco
sas o la piel. o bien a una operación aunque
sea de cirugía
menor, es imprescindible realizar profilaxis con un antibiótico adecuado, por ejemplo penicilina, antes de la intervención para evitar que se produzca una
endocarditis.
Las bacterias del género Neisseria son bacterias gramnegativas inmóviles que se agrupan
en parejas (diplococos)tomando la forma de
un grano de café. Hay dos especies que son
patógenos primarios: Neisseria gonorrhoeae
(gonococo) y Neisseria meningitidis (meningococo). Aunque puede haber infecciones
gonocócicas asintomáticas, N gonorrhoeae
siempre se considera productor de enfermedad. En cambio, N. meningitidis puede aislarse de la nasofaringe de muchas personas
sanas que no tienen enfermedad meningocócica (poriadores). Otras especies de Neisseria son saprofitas, y sólo raramente se comporian como patógenos oportunistas. En la
,,,ayoría de cepas de N rneningitidis y N. go,,orrhoeae aisladas de enfermos puede observarse la presencia de cápsula.
8.3.1.N e i s s e r i a g o n o r r h o e a e
N, gonorrhoeae o gonococo es un microorganismo de transmisión sexual cuyo único
reservorio es el ser humano. La infección
gonocócica es una enfermedad de declaración obligatoria. En el varón la infección
gonocócica produce una uretritis (uretritis
gonocócica o gonorrea) (sección 25.2), que
se manifiesta por disuria y secreción uretral
purulenta: esta secreción es más evidente por
la mañana al levantarse, y se suele denominar .gota matinal,'. Para resaltar sus diferencias con las uretritis gonocócicas, a las uretritis no causadas por N. gonorrhoeae se las
suele llamar uretritis inespecificas o uretritis n o gonocódcas.
En la mujer la infección gonocócica afecta
en primer lugar al céMx uterino, produciendo
una cenicitis, que se manifiesta por la aparición de una secreción vagina1 purulenta y
disuria, aunque un gran número de mujeres
con infección gonocócica son asintomáticas.
Si no se instaura tratamiento la infección
puede ascender y afectar a las trompas p r o
duciendo enfermedad inflamatoria pélvica.
que puede dar lugar a obstrucción de las
trompas y esterilidad. En algunos casos, el
gonococo puede pasar a la sangre y originar
una infección diseminada.
Los recién nacidos hijos de madres con
infección gonocócica pueden infectarse durante el parto, produciéndose una infección
ocular llamada ohalrnia neonatorurn, que
produce ceguera. Para prevenir esta infección, a todos los recién nacidos se les aplica
sistemáticamente como nrofilaxis un colirio
ocular de nitrato de plata, eritromicina u otro
antibiótico.
Diagnóstico microbiológico
U diaqnóstico
de la urebiüs "
uonocócica en wones se hace por tinción de Gram y cultivo del
exudado uretral. La muestra del exudado wetral
debe obtenerse por la mañana antes de orinar,
preferentemente en el mismo laboratorio de
microbiologia ya que el gonococo sobrevive
muy poco tiempo fuera del cuerpo (es un microorganismo muy lábil); por esto es necesario
sembrar la muestra inmediatamentedespués de
su obtención. Si no es posible realizar la toma
en el laboratorio. el escobillón o torunda con el
que se ha obtenido la muestra ha de enviarse al
laboratorio en un medio de transporte (p. ej.,
Amies o Stuarii en el mínimo tiemno
. oosible:
.
estas muestras nunca deben conservarse en frigoiifico. U pus uretral debe tomarse con un asa.
estéd o un escobillón, y además de realizar la
siembra en los medios de cultivo adecuados
(medios selectivos para N. gonorrhoeae) se
efectúa una tinción de Gram. La tinción de
Gram del ous uretral en caso de uretritis aonocócica permite el diaqnó?ósiicoinmediato de uretriih go"ocó"ca en ervarón, moshando un gran
número de leucccitos ~olinuclearescon dinlccocos gramnegativos en su interior (figura 8.4).
En la mujer siempre es necesario realizar
cultivo. La toma del exudado cervical se realiza con la awda de un es~éoilo.La tinción de
Gram del exudado cuando se observan polinucleares abundantes con diplccocos gramnega~
tivos en su interior es indicativa de infección
gonocócica, pero no permite un diagnóstico
de certeza de gonococia.
Tratamiento
E1 tratamiento de la gonorrea se realizaba clásicamente con penicilina, pero hoy dia son
muy frecuentes las cepas de gonococo resistentes a penicilina por producción de betalactarnasas, y se usan otros antibióticos como
cefalosporinas o quinolonas.
Como la infección gonocócica es una
enfermedad de transmisión sexual, deben
estudiarse y tratarse los contactos sexuales de
los enfermos aün siendo asintomáticos.
MlCROBlOLOGíA E N CIENCIAS D E LA SALUD. CONCEPTOS Y APLICACIONES
I
Cocos grampositivos y
gramnegatlvas
!
1
8.3.2.Neisseria menhgitidis
N. meningitidis o meningococo es el agente
causal de la meningitis meningocócica. La
infección meningocócica es una enfermedad
de declaración obligatoria cuyo único reservorio es el hombre. Los meningococos se
encuentran, sin producir enfermedad, en la
garganta o nasofaringe de individuos sanos
(de un 5 a un 20% de la población lo albergan), y estos portadores asintomáticos son la
principal fuente de infección, transmitiéndolo
a otros a través de contacto directo o por gotitas de sus secreciones nasofaringeas. Dado
que los meningococos sobreviven mal fuera
de su huésped humano y no tienen otro huhped, la transmisión de persona a persona
reauiere un contacto estrecho. Desde la aarganta el meningococo puede pasar a la sangre y producir sepsis y meningitis.
En la pared de N. meningitidis se encuentm una cápsula compuesta por un lipopolisacárido análogo al de las bacterias gramnegativas, que se comporta como una endotoxina
de gran actividad y que es uno de los factores de virulencia más importantes en la infección meningocócica. De acuerdo con la
cáosula clasificamos a los meninaococos en
serogrupos, siendo los más frecuentes en
nuestro medio el B y el C. El serogrupo A
-
d
es poco frecuente aquí pero es causa de grandes brotes epidémicos en Africa y Oriente
Próximo.
La rnenlngitls rnenlngocócica, es una
meningitis pwulenta muy grave que se produce sobre todo en niños y adolescentes. S e
presenta habitualmente con vómitos, cefdea,
fiebre y rigidez de nuca, y si no se diagnostica
y trata precozmente origina una infección
diseminada (rneningococernla) que puede
evolucionar muy rápidamente (horas) a un
cuadro dramático de shock séptico, con coagulación intravascular diseminada y fallo mul~
tiorsánico.
mortal en la mavoria de los casos.
Pueden presentarse pequeíias epidemias de meningitis meningocócica del seroaruoo
- . B o C. sobre todo en ooblaciones
cerradas donde hay un estrecio contacto
entre las personas, como colegios y cuarteles.
~
~
Diagnóstico microbiológico
U diagnóstico de la meningitis meningocbcica
es muy urgente. Se hace ;or tinción de Gram
v cultivo del liauido cefalorraauideo ILCRI.
. . U
LCR se obtiene por punción lumbar y se recoge en un tubo 2éricque debe transportarse lo
más ráoidamente oosible al laboratorio.
La meningitis meningocócica es una meningitis punilenta, y típicamente se observa un
Figura 8.4. Imagen
microscópi~ade Neisseria
(granos d e café intk y
extraceiuiares).
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il
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L
LCR turbio con abundantes leucocitos polinudeares así como diplococos gramnegativosen
forma de granos de café intm y extracelulares
(figura 8.4). Además del esiudio del LCR (sección 22.6.1), cuando se sospeche una meninqitis,
- es preciso realizar siempre hemocultivos,
pues casi en el 50% de los casos el hemodtivo es positivo.
Tratamiento y prevención
El tratamiento antibiótico de la meningitis
meningocócica se realizaba con penicilina,
pero en la actualidad habitualmente se trata
con una cefalosporina de tercerageneración
ya que algunas cepas presentan sensibilidad
disminuida a la penicilina, y con la cefdosporina también se cubren otras etiologias de las
meningitis bacterianas.
Actualmente se conoce aue el factor clave
para el éxito en el tratamiento de la meningitis
meningocócica es la precocidad. Por ello, ante
una oosible sosnecha de esta infecciónse debe
proceder de manera inmediata a administrar
antibióticos adecuados. Habitualmente se
recurre a la administración parenteral inmediata de una cefalosporina de tercem generación (ceftria?iona).
En la prevención también utilizamos antimicrobianos [quimioprofilaxis)para prevenir
que desarrollen la enfermedad meningocócica
si se han contagiado. Esta quimioprofilaxis
(p. ej., con rifampicina) sólo la indicaremos en
los contactos estrechos y para proteger a
las personas más susceptibles a la enfermedad, como son los niños de menor edad.
Indicaremos quimioprofilaxisen los niños hermanos de un enfermo, compaiieros de guar-
deria, quienes hayan pernoctado en la misma
habitación que el enfermo, etc., y no en compañeros de juegos ocasionales, compañeros
de autobús, etc. En un domicilio de un enfermo administraremos quimioprofilaxis a los
adultos Ioadres v hermanos mavores)
. . si hav
niños pequeños para evitar que contagien a
éstos, que son los que corren más peligro de
enfermar.
Existen vacunas anümeningocócicas para algunos serognipos (p. ej., el A y el C) pero
no hay ninguna vacuna suficientementeeficaz
para prevenir la enfermedad causada por el
meningococo del serogrupo B. La vacuna
existente para prevenir el meningococo del
serognipo C es muy poco eficaz en niños.
e 8.4.cocos ANAEROBIOS
Existen numerosas especies de cocos grampe
sitivos y gramnegativos anaerobios que, en
general, forman parte de la flora normal de la
boca, intestino, uretm y vagina, donde no p r e
ducen patologia. Sin embargo, en asociación
con otros microorganisrnos contribuyen al
desarrollo de la caries y la enfermedad periodontal (secciones 28.4 y 28.5), también intemienen en procesos infecciosos graves (neumonias por aspiración, abscesos cerebrales,
gangrenas, pie diabético, infecciones asociadas
a úlceras por
etc.) (sección 27.4.31,
. presión,
.
sobre todo en enfermos inmunocomprometidos. Entre los cocos gmmnegativos anaerobios
encontramos el qénero Vellionello, v entre los
cocos grampositivos anaerobios algunas especies de Streptococcus y los géneros Peptostreptococcus y Peptococcus
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