Conditions of Services - San Ramon Regional Medical Center

TRC1134 R: 08/16
1. Consentimiento para efectuar procedimientos médicos y quirúrgicos:
Otorgo mi consentimiento para los posibles procedimientos que se realicen durante esta
hospitalización, mientras yo sea paciente ambulatorio o en el departamento de emergencia. Estos
pueden incluir, entre otros, tratamientos o servicious de emergencia, procedimientos de laboratio,
radiografías, tratamientos o procedimientos médicos o quirúrgicos, anesthesia servicios hospitalarios
que se me proporcionen de acuerdo a las instruciones generales y especiales de mi médico o
cirujano. Comprendo que la práctica de la medicina y cirugía no es una ciencia exacta y que el
diagnostico y tratamiento conllevan el riesgo de sufrir lesions o incluso la muerte. Reconozco que no
se me ha dado ninguna garantia respecto al resultado del examen o tratamiento proporcionado en
este hospital. También otorgo mi consentinmiento para el uso de órganos teijido y/o fluidos que se
extraigan con propósitos educativos y de investigación.
2. Cuidados de enfermería:
El hospital proporciona únicamente cuidados de enfemería general, y cuidados ordenados por el
medico(s). Si deseo recibir los servicios de un enfermera/o de cuidados especiales, acepto reailzar
los arreglos necsarios. El hospital no se hace responsible por no proporcionar una enfermera/o de
cuidados especiales y, por medio de la presente, queda liberado de cualquier y toda responsabilidad
que surja del hecho de que éste no proporcione dicho cuidado adicional.
3. Enseñanza:
Estudiantes, residents, becarios de posgrado, estudiantes de medicina o de endermería pueden
participar en mi cuidado como parte de su formación o de un programa de investigación del hospital
bajo la supervision adecuada. Estoy de acuerdo en que, a menos que notifique lo contrario al
hospital por escrito, acepto participar en los programs educativos o de investigación en este hospital.
4. Los médicos no son empleados o representantes del hospital:
Todos los medicos, cirujanos y diferentes profesionales médicos asociados que proporcionan
servicios a los pacientes incluidos, entre otros, a los medicos del departamento de emergencia,
radiólogos, patólogos, anestesiólogos y todos los médicos y demás practicantes independientes
asesores o que participen de algún modo en el cuidado del paciente, son contratistas
independientes y no son empleados a agentes del hospital. El paciente está al cuidado y
supervisón de su médico tratante y es responsabilidad del hospital y su personal de enfermería
seguir las instrucciones de todos los médicos. Es responsabilidad del médico o cirujano del paciente
obtener el consentimiento informado del mismo, cuando se requiera, para tratamientos médicos o
quirúrgicos, diagnósticos especiales, procedimientos terapéuticos o servicios hospitalarios
proporcionados de acuerdo con las instrucciones especiales del médico. Los médicos del
departamento de emergenica y demás medicos que le proporcionan cuidados al paciente pueden
contratara a asistentes médicos y enfermeros/as practicantes para que los ayuden a brindar
cuidados médicos y a realizar diagnósticos. Por lo general, dichos médicos asistentes y
enfermeros/as practicantes son, empleados de los médicos y no representantes o empleados del
hospital. Mis iniciales al final de este párrafo o mi firma al final de este formulario confirman que he
leído las dos párrafos anteriores, recibí una copia de lo mismo, comprendo y acepto los terminus de
estos párrafos y que soy el paciente, el representante legal del mismo o que estoy debidamente
autorizado por aquél para firmar to anterior y aceptar sus terminus. Iniciales del paciente
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IMMS # 119008
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5. Pacientes de Maternidad:
Si mi bebé(s) nace mientras me encuentro hospitalizada en esta institución, acepto que se apliquen
las mismas Condiciones de servicio a mi bebé(s).
6. Objetos Personales:
Como, paciente, se me aconseja dejar mis objetos personales en casa. El hospital mantiene una
caja fuerte a prueba de incendios para depositar dinero y objetos de valor. El hospital no se hace
responsable por la pérdida a daño de dinero, joyas, documentos, pieles, abrigos de piel, artículos de
piel, dentaduras, gafas, aparatos auditivos, prótesis u otros artículos de valor inusual y tamaño
pequeño a menos que se haya depositado en la caja fuerte del hospital ni por la pérdida a daño a
cualquier otro objeto personal que no se haya depositado en la caja guerte del hospital. La
responsabilidad maxima del hospital por cualquier pérdida de propiedad personal depositada en la
caja de seguridad del mismo se limita, por ley, a quinientos dólares ($500) a meno que el hospital
me proporcione un recibo por escrito por un monto superior.
7. Consentimiento para la toma de fotografías / video:
El hospital tiene autorización para tomar fotografías del progreso médico o quirúrgico de los
pacientes y a usarlas para propósitos científicos, educativos o de investigación. Otorgo mi
consentimiento para la toma de fotografías durante los procedimientos médicos y quirúrgicos y para
el uso de las micmas con para propósitos científicos, educativos o de investigación médica.
Además, otorgo mi consentimiento para que se tomen fotografías de rutina relacionadas con el
cuidado de los pacientes, incluidos los recién nacidos. El término “fotografía”, como se utiliza en este
documento, incluye la toma de video e imágenes fijas, en formato digital u otro, y cualquier otro
medio de grabación o reproducción de imágenes.
8. Pacientes de Emergencia o en Trabajo de parto:
De acuerdo con la ley federal, comprendo mi derecho a que se realice un examen de monitoreo
médico apropiado por parte de un médico apropiado por parte de un médico u otro professional
médico calificado para determiner si padezco alguna condición médica de emergencia y, de ser así,
establecer un tratamiento dentro de las capacidades del personal e instalaciones del hospital, incluso
si no puedo pagar por dichos servicios si no tengo con seguro médico o si no cuento con Medicare o
Medicaid.
9. Obligaciones financieras:
Independientemente de lo dispuesto en el párrafo 8, acepto pagar de manera oportuna las facturas
hospitalarias con base en las tarifas y téminos del hospital, incluidas las políiticas de atención de
beneficencia y de pagos con desuento, si corresponde. Comprendo que todos los médicos y
cirujanos includios radiólogos, patólogos, medicos de la sala de emergencias, anestesiólogos y otros
médicos, facturarán por separado sus servicios. En caso de que alguna cuenta sea enviada a un
abogado a agencia de cobranzas para su cobro, seré yo quien pague los honorarios reales del
abogado asícomo los gastos de cobranza. Comprendo que el hospital puede solicitor y utilizar datos
de terceras personas como agencias de información crediticia a fin de verificar los datos
demográficos a evaluar las opciones financieras. Iniciales del paciente
:
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10. esión de Beneficios del Seguro o del plan Médico al Hospital:
Por medio de la presente, cedo y autorizo el pago directo al hospital de todos los beneficios del
suguro a plan pagaderos por esta hospitalización o servicios ambulatories. Acepto que el pago de la
compañía de seguros o del plan médico al hospital, de acuerdo con esta autoirzación, libere a los
mismos de cualquier obligación de dicho pago. Comprendo que, de acuerdo con esta cesión, seré
el responsáble financiero de los cargos no pagados.
11. Divulgación de información del paciente para Medicare:
Declaro que la información que proporcioné al solicitor el pago de conformidad con el Titulo XVIII de
la Ley del Seguro Social (Social Security Act) es correcta. Autorizo la divulgación de la información
que sea necesaria para actuar conforme a esta solicitud. Solicito que el pago de los beneficios
autorizados se efectúe a mi nombre. Cedo el pago de los honorarios no pagados de los médicos
para quienes el hospital está autorizado a facurar sus servicios. Comprendo que soy responsable
financiero de cualquier saldo restante que no cobra cualquier otro seguro.
12. Se le Proporcionaron al paciente Los Siguientes Anexos Adicionales Específicos de la
Instalación:
Derechos y responsabilidades del paciente
Mensaje importante de Champus
Mensaje importante de Medicare
Aviso de Practicas de Privacidad
Información sobre Instucciones anticipadas
A continuación se mencionan otros puntos específicos:
El paciente no ha firmado sus Instrucciones anticipadas
El paciente ha firmado sus Instrucciones anticipadas – se obtuvieron copias de las
mismas  Sí  NO
13. Divulgación de información:
El hospital obtendrá el consentimiento y la autorización para divulger información médica, excepto
cuando tenga permiso o se le requiera por ley divulger la información. Otorgo mi consentimiento que
se divulgue mi información a terceros para propósitos educativos o de investigación. Otorgo mi
consentimiento para la divulgación de información a entidades que proporcionen cuidados posteriors
a la hospitalizacíón. Ley de Dispositivos Médicos Seguros (Safe Medical Device Act) de 1990, estoy
de acuerdo en que, si se meer implanta un dispositivo médico permanente, autorizo que el hospital
informe al fabricante mi nombre, direccion, teléfono y numero de seguro social, se están disponibles,
así cómo otra información acerca de la implantación. Autorizo que el hospital divulgue total a
parcialmente mi registro a cualquier entidad que tenga una oblicación con el hospital a conmigo en
relación con la totalidad o parte de los honorarios del hospital o del los médicos que trabajen en el
mismo por los servicios que me fueron proporcionados, incluidos, entre otros, compañías
hospitalarias y de seguros, compañías de compresación a trabajadores, fondos de bienestar social,
mi empleador, organizaciones de revisión de uso médico designada por los anteriores.
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14. Acuerdo de responsabilidad financiera de una persona Distinta al Paciente o el
Representante Legal del Mismo:
Estoy de acuerdo en aceptar la responsabilidad financiera por los servicios prestados al paciente y
los términos anteriores de las Obligaciones financieras (Párrafo 9) y la Cesión de Beneficios del
Seguro o Plan médico (Párrafo 10).
Fecha
Hora
Responsible financiero
Testigo
Traductor: Leí completa y adecuadamente el documento anterior a
(nombre del paciente/persona Legalmente autorizada para otorgar el consentimiento) en
, el idioma principal del paciente o en el de su representante. Ėl/ella entendió
todos los terminus y condiciones y reconoció que está de acuerdo con ellos al firmar este documento
en mi presencia.
------------------------------------------------------------------------La persona que firma este documento certifica que ha leído lo anterior, recibió una copia del mismo,
y es el paciente, el representante legal o general del mismo debidamente autorizado por aquel para
ejecutar lo anterior y aceptar sus terminus.
------------------------------------------------------------------------- Certifico que leí, comprendo y acepto los términus de este documento, que recibí una copia del
mismo y que soy el paciente, el representante legal del paciente o que tengo la debida autorización
para actuar como el representante general del paciente para firma este documento y aceptar los
términos.
/
Fecha / Hor
am / pm
firma
Paciente / padre o madre / turor / curador /
persona responsable
/
Date / Time
am / pm
/
Firma de testigo / Nombre del testigo
letra de molde
/
Firma de traductor /Nombre del traductor en
letra de molde
Si quien firma no es el paciente, indique la en
relación / parentesco
UNA COPIA DE ESTE DOCUMENTO SERΆ ENTREGADA AL PACIENTE Y A CUALQUIER
OTRA PERSONA QUE FIRMA ESTE DOCUMENTO.
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