declaración de ayuda financiera

DECLARACIÓNDEAYUDAFINANCIERA
Elpresenteesundocumentooficialdelgobierno.Lainformaciónincompletaofalsaeneste
formulariopodráoriginarunaacciónpenal,deacuerdoconlosArtículos31.04,37.04,37.10,
uotrasseccionesdelCódigoPenaldeTexas.
Sirecibeayudadeotrapersonaquenoseasucónyuge,esapersonadeberá
completaresteformulario:
Yo,_________________________________________________________________(nombredequiénbrindaayudafinanciera)
heayudadoa__________________________________________________________________________________________(nombredelcliente)
durante(Ejemplo:4meses):__________________________________________________________________________________________________.
YoleotorgoYonoleotorgoalojamientoycomida.
Yoleotorgo$__________________________________________________SemanalCadadossemanas
Bi‐mensualMensual.
Mirelaciónconél/ellaes____________________________________________________________.Comprendoquenosoy
responsabledelpagodesuscuentasmédicassalvoquetengalaresponsabilidad
legaldemantenerlo/a.Reciboingresosde__________________________________________________________________________.
Firma:____________________________________________________________________________________________Fecha:________________________________________
Nombreenimprenta:______________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono:____________________________________________________________________________________________________________________________________________
283127(09/12)Reverso