Fracturas de los huesos del carpo

V JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
Fracturas de los huesos del carpo
A. HENRIQUEZ
Instituto C. T. R. ASEPEYO. Barcelona
Las fracturas de los huesos del carpo son poco conocidas debido a su baja
frecuencia, excepto las fracturas de escafoides.
En cuanto a frecuencias, dentro ya de las fracturas del carpo, diversas estadísticas coinciden con las siguientes:
- escafoides
70%
- piramidal .
20%
-trapecio
4%
- H. grande
1.5%
-semilunar
1.5%
-pisiforme
- H.ganchoso
3%
- trapezoide
Carcaterísticas comunes
1.- Son fracturas típicas del adulto joven.
Esto es debido a que en el niño la elasticidad cartilaginosa (la osificación
de los huesos del carpo es tardía) le protege de la posible fractura.
2.- Anatomía patológica.
a) son huesos cortos, pequeños y mal vascularizados. Ello traerá como consecuencia, largos tiempos de consolidación y la presencia frecuente de pseudoartrosis y necrosis avascular.
b) con frecuencia se trata de fracturas articulares.
e) a menudo se asocian lesiones ligamentarias (así se explica la frecuencia
de luxaciones asociadas).
· 3.- Semiología.
Las manifestaciones clínicas son escasas. Se presentan muchas veces como entorsis banales de la muñeca. Es importante la localización de los puntos dolorosos porque nos guiará el estudio radiológico específico que precisan cada uno de ellos.
En cuanto a la radiología hay que destacar dos puntos. En primer lugar,
las proyecciones standard de frente y de perfil serán suficientes en muchos
casos. En segundo lugar, el trazo de fractura puede no presentarse en la radiografía del primer día. Ante la sospecha clínica tendremos que realizar una
nueva exploración radiológica a los 10-15 días del traumatismo.
4. Mecanismo.
Tan solo excepcionalmente el mecanismo es directo, cuando se pesente
aisladamente. Se integran dentro de un cuadro de entorsis de la muñeca. El
mecanismo básico y común de todas ellas es la hiperextensión de la muñeca. Las desviaciones cubital o radial y el componente de abducción-addución
diversificarán el tipo de fracturas.
·
se haya reducido espontáneamente).
Tipos de fracturas:
1.- Avulsión de la cortical (la más frecuente). Se aprecia fácilmente en la
radiografía lateral.
2.- Fracturas del cuerpo, lineal o conminuta. A menudo son difíciles de apreciar; las tomografías pueden ayudarnos.
Tratamiento:
1.- 2-4 semanas férula dorsal antebraquial. Excepcionalmente se ha descrito la necesidad de practicar la exéresis del fragmento avulsionado.
2.- 4-6 semanas de yeso antebraquial.
Complicaciones:
La pseudoartrosis es muy infrecuente.
No se han descrito necrosis de los fragmentos.
Trapecio
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Generalidades
El trapecio es un integrante de la columna del pulgar, comportando su lesión un compromiso de la oposición. Una reducción inexacta nos conducirá
a la rizartrosis.
Mecanismo
- Directo: poco frecuente
- Indirecto: hay dos mecanismos indirectos descritos.
a) golpe de dorsiflexión de la muñeca más desviación radial, fuerte compresión sobre la estiloides radial y la base del primer metacarpiano.
b) por cizallamiento comisura!. La fuerza actúa en la bisectriz de la primera
comisura empujando al primer metacarpiano hacia fuera. Explica la frecuente
asociación con las fracturas de Bennet.
Diagnóstico:
Será de sospecha hasta el estudio radiológico. Respecto al estudio radiglógico hay que destacar que las incidencias de frente y de perfil son insuficientes para hacerse una idea exacta del trazo de fractura. Es importante el "desfiladero" del canal carpiano, capaz de descubrir fracturas que no se habían
presentado en las otras incidencias.
Para las fracturas verticales es conveniente practicar una radiografía de perfil
con 20" de pronación.
Tratamiento:
- Extraarticulares. No conllevan secuelas. Yeso abarcando el pulgar 4-6
semanas.
- Artiuclares. Precisan una reducción exacta para prevenir la artrosis; si
no se consigue con maniobras incruentas hay que recurrir al tratamiento quirúrgico. Si se trata de pequeños fragmentos se pueden utilizar las agujas de
Kirschner.
Piramidal
Hueso grande
En cuanto a frecuencia de fracturas, ocupa el segundo lugar después del
escafoides, representando alrededor del 20% de las fracturas aisladas del
carpo.
Mecanismo:
- por compresión: caída en dorsiflexión de la muñeca más inclinación cubital, o bien, por contusión directa.
- por tracción o avulsión del ligamento radio-piramidal por flexión palmar
de desviación radial durante la caída.
Las lesiones a través del cuerpo o de articulación con el semilunar, han de
ser revisadas cuidadosamente porque pueden formar parte de una fracturaluxación del carpo (fractura luxación perilunar transescafo transpiramidal que
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Al hueso grande la irrigación le llega del cuerpo, una fractura a dicho nivel
conllevará una desvacularización de la cabeza, con la consiguiente necrosis
aséptica.
Lesiones asociadas:
En 1956 se describe el Sd. de Fenton, como la asociación de la fractura
del hueso grande con fractura del escafoides. Para algunos autores, dicho Sd.
se trataría de una luxación perilunar transescafo transcapital, que se ha reducido espontáneamente. Este Sd. presenta con frecuencia una rotaciól'] del fragmento fracturario proximal del hueso grande de 180". Puede asociarse además fracturas del piramidal.
Tratamiento:
Intentaremos la reducción incruenta y colocaremos un yeso, por un periodo que puede variar de las 3 a las 13 semanas. (En diferentes series).
Si no conseguimos la reducción exacta, el fragmento proximal está rotado, se tratará quirúrgicamente, fijándose con agujas de Kirschner.
Evolución
'
1.- No es excepcional la pseudoartrosis. En dicho caso es recomendable
un injerto de cresta ilíaca encastrado en el trazo de pseudoartrosis.
2.- Osteonecrosis del fragmento proximal. No es recomendable la excisión
del fragmento por desorganizar el arco carpiano. Talsisnik recomienda la fusión del espacio hueso grande-escafo-lunar.
3.- Se ha observado que tanto en luxaciones o sin ellas, y a pesar de la
buena reducción, hay un número importante de pacientes que aquejan una
función restringida de la muñeca.
4.- En cualquier tipo de fractura, a largo plazo, un porcentaje superior al
50% presentan artrosis alrededor del hueso grande.
Del cuerpo: por compresión entre el hueso grande y el radio. Generalmente el desplazamiento es mínimo.
Clínica:
La sintomatología es muy escasa. Clásicamente el paciente acude al cabo
de unos días evocando un Sd. del canal carpiano. Tendremos que realizar el
diagnóstico diferencial con la enfermedad de Kiembock.
No hay que confundir una fractura vertical con un hueso supernumerario
de Pfiter. Las radiografías comparativas nos pueden ayudar.
Tratamiento:
Arrancamiento: 4-6 semanas yeso antebraquial.
Totales: yeso 6-8 semanas. Si las vemos al cabo de un cierto tiempo y se
hallan desplazadas, las trataremos como una enfermedad de Kiembock.
Evolución:
En cuanto a la evolución el riesgo más frecuente es el de necrosis avascular, produciéndose un Sd. de Kiemb6ck postraumático.
Pisiforme
Hueso ganchoso
Se trata de una fractura rara.
Mecanismo:
El mecanismo de fractura condiciona dos tipos bien diferenciados de fractura.
- Fractura de la apófisis unciforme por compresión directa. El 80% de las
fracturas de H.G. se han descrito en golfistas y en deportitas que usan la raqueta (tenis, squash, ... ). Mientras que en los deportes de raqueta la mano afectada
es la dominante por contusión directa del mango de la misma, en golfistas se
afecta la mano contralateral.
- Fractura del cuerpo: poco frecuente. Hiperextensión de la muñeca en inclinación cubital.
Diagnóstico:
La clínica es poco evidente y en las radiografías frecuentemente pasa desapercibida.
Puede presentarse de dos maneras. O bien, dentro de un cuadro de entorsis
de la muñeca, o progresivamente, con poco dolor en la vida ciaria pero que aumenta en la práctica deportiva. Esta segunda forma de presentaciá1 es la más corriente.
A la exploración hallaremos un punto doloroso a nivel del hueso ganchoso,
que se exacerba en inclinación cubital y flexión palmar. La contracción contrariada del flexor corto y el oponente del 5° dedo también despiertan dolor.
Aunque la radiología standard sea negativa, ante la sospecha clínica hay que
realizar las siguientes incidencias:
- oblicua en semisupinación
- desfiladero del canal carpiano. Esta incidencia presenta problemas, ya que
para realizarla hay que provocar una hiperextensión de la muñeca, que es dolorosa en el momento del traumatismo.
- tomografías de perfil
- gammagrafía: puede descubrir fracturas de la apófisis
- T.A.C. demostrativo
Tratamiento
- No desplazadas:
Yeso antebraquial con bloqueo en flexión de 90 ° de las metacarpofalángicas
y extensión de las interfalángicas, del 4 ° y 5o dedos, durante 6-8 semanas.
- Desplazadas:
Si la apófisis está muy desplazada es mejor proceder a la exéresis del fragmento para ahorrar complicaciones y/o tratamientos muy prolongé!(los.
Complicaciones:
- Pseudoartrosis. Mejoran en la exéresis del fragmento.
- Compresión del n. cubital (y n. mediano). No sería por el desplazamiento
de los extremos fracturarios sino por la organización de la fibrosis del hematoma.
Se han descrito rupturas secundarias de los tendones flexores superficiales y
profundos de los dedos 5o, 4 o y 3 o.
Semilunar
Tipo de fractura
Parcial: son arrancamientos ligamentosos. Casi siempre posteriores.
Por dos mecanismos se puede producir esta rara fractura del carpo.
-Directo
- Indirecto, por arrancamiento del t. cubital ant. (este mecanismo es
excepcional).
Diagnóstico:
Podemos hallar dolor en la base de la eminencia tenar. La flexión palmar
pasiva relaja el n. cubital ant. y en consecuencia, aliviará el dolor.
Las radiografías de frente y perfil nos la descubrirán. Podemos recurrir a
la incidencia del canal carpiano.
Tratamiento:
Yeso antebraquial 3-4 semanas.
Evolución:
La resolución es la regla. Algunos autores han descrito la artrosis pisopiramidal, si es sintomática procederemos a la exéresis subperióstica del pisiforme, o a la artrodesis piso-piramidal.
Trapezoide
Es la menos frecuente de las fracturas aisladas del carpo; realmente es excepcional. Anatómicamente se halla muy protegido.
Fracturas de escafoides
El tratamiento de las fracturas de escafoides tienen un enfoque algo diferente al introducirse nuevos conceptos como es el de INESTABILIDAD DEL
CARPO, concepto muy desarrollado y estudiado en los últimos años, que han
comportado nuevas clasificaciones y nuevas concepciones sobre pronóstico
y tratamiento; tratamiento que no va dirigido sólo a la consolidación de la fractura o pseudoartrosis de escafoides, sino que va más allá, al buscar una reducción y morfología perfecta y una estabilidad carpiana, que permita una
recuperación de la movilidad del carpo, evitando así mismo, el riesgo de artrosis ulterior.
Anatomía, biomecánica y vascularización, son temas ya conocidos y sin
variaciones significativas.
El mecanismo lesiona! no corresponde a una causa única, y su reproducción experimental es difícil. La hiperextensión parece un factor predominante, la inclinación cubital o radial asociadas, comporta lesiones ligamentarias
asociadas o exclusivamente óseas respectivamente, con una consecuencia
que en principio hará más necesario el tratamiento quirúrgico en las primeras
y ortopédico en las segündas.
En nuestra serie, si bien corta, en el interrogatorio se hace difícil su análisis, nada más que en un 81% de ellos queda claro.
Clasificación:
La más extendida es la de TROJAN y MORGUES (1959) algo imprecisa
que distingue tres localizaciones en los tres tercios del escafoides y tres tipos
de trazos transversal, oblicuo horizontal y oblicuo transversal. SHENERN-
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- Fracturas asociadas
- Lesiones condrales
- Tec ...
Y confirmarlo radiológicamente con placas dinámicas (cajón posterior, inclinación cubital).
La estabilidad del carpo está asegurada por los ligamentos, pero depende
también de la integridad de forma y volumen de los huesos.
- Las fracturas con angulación del escafoides la DISI del semilunar es de
adaptación, la reducción del escafoides reduce la DISI.
- Cuando la DISI semilunar es debida a lesiones ligamentarias perilunares,
la reducción del escafoides no reduce el semilunar, precisando la reparación
de las relaciones óseas, y síntesis para mantenerlas, permitiendo así la cicatrización ligamentaria, ya que su sutura es aleatoria, síntesis de diversos tipos.
• SINTESIS RADIO-LUNAR
•
ESCAFO-LUNAR
•
PIRAMIDO-LUNAR
• ARTRODESIS SEMILUNAR-HUESO GRANDE
Toma mayor importancia y significado la noción de INESTABILIDAD CARPIANA en las PSEUDOARTROSIS.
La persistencia de una DISI, condiciona la no consolidación de una pseudoartrosis después de un MATII-RUSSE, y origina una artrosis hueso grandesemilunar.
Tratamiento:
Fracturas no desplazadas, tratamiento ortopédico.
Fracturas desplazadas, tratamiento quirúrgico buscando:
1.- Correción morfológica escafoides (necesidad en urgencias de injertos
óseos) evitar callos viciosos.
2.- Corrección DISI, y su mantenimiento con síntesís para obtener la cicatrización ligamentaria.
Conclusiones
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BERG, ELZEIN y GERARD (1984) proponen una nueva clasificación basada en el estudio de una serie de 325 casos, encontrando una homogeneidad en la situación de la fractura, dirección y desplazamientos, dicha clasificación es confirmada en la 62" Reunión de la S.O.F.C.O.T. (Nov. 87).
Para su análisis completo se necesitan 4 proyecciones.
1.- P.A. puño cerrado
2.- Perfil puro
3.- Oblicua radial (45° supinación)
4 o.- Oblicua cubital (45° pronación)
Según los autores las clasifican en 6 grupos, cada uno de ellos con sus
características peculiares.
De forma práctica, debe analizarse en la proyección pastero-anterior,
la TUBEROSIDAD LATERAL, es fundamental para la clasificación.
- Si el trazo pasa a este nivel ...................... Transtuberositaria IV
- Por debajo .............. .................................... Fractura del pie V
- Por encima ............................................. Fractura corporal 111-11
- Por encima articulación escafo-lunar .......... .. ................ Polares 1
- Fracturas Tuberositarias ........................................ ...... .. ...... VI
Las fracturas recientes pueden ser incompletas, completas, no desplazadas o desplazadas.
Las tres primeras, en principio son subsidiarias de tratamiento ortopédico, pero teniendo en cuenta que las completas no desplazadas pueden sufrir
DESPLZAMIENTOS SECUNDARIOS por:
- Conminutación del trazo (transtuberositarias)
- Trazos oblícuos
- .Polares con reabsorción ósea.
- Fracturas tardías
Factores a tener en cuenta para catalogar una fractura de estable ó potencialmente inestable.
Fracturas inestables de entrada son: las que presentan un desplazamiento
de los fragmentos de -1 mm. y las encontramos en los TIPO 1-11-111-IV.
El desplazamiento de fragmentos parecen estar de acuerdo los diferentes autores, en que es flexión o angulación anterior de los 2 fragmentos
y una pronación del fragmento disital.
DISI, raro en las fractuiras recientes, salvo que sean luxaciones transescafo-perilunares, reducidas espontáneamente; frecuentes en las pseudoartrosis.
Lesiones periescafoideas asociadas, índice de la violencia del trauma y
factor de posible inestabilidad, por lesiones ligamentarias. En resumen, la
inestabilidad de una fractura de escafoides, puede ser de origen óseo o
ligamentario; las óseas nos la indica la radiología standard: las ligamentarias si no constatamos una luxaciqn retrolunar, nos ha de poner en aviso
las siguientes características.
- La conminutación del trazo
1o Necesidad de conocer las diveras lesiones anatomopatológicas.
2° Conocimiento de las desviaciones fragmentarias, pérdida de masa ósea
y de lesiones ligamentarias asociadas con sus consecuencias de inestabilidad carpiana.
3° Fracturas no desplazadas, tratamiento ortopédico.
Fracturas desplazadas, tratamiento quirúrgico, corrigiendo inestabilidades
sean óseas o ligamentarias.
4 o Pseudoartrosis, su tratamiento dirigido a la consolidación y corrección
de las inestabilidades asociadas, es necesario restituir morfología escafoides
e interrelación carpiana.