La incapacidad temporal por enfermedad mental en atención primaria

La incapacidad temporal por enfermedad mental
en atención primaria
Alfredo Calcedo Barba
Profesor Titular de Psiquiatría. Universidad Complutense de Madrid. Hospital Gregorio Marañón. Madrid.
INTRODUCCIÓN
La valoración de la incapacidad temporal tiene unas
implicaciones importantes para el profesional de la Medicina. Los médicos estamos habituados a diagnosticar
y tratar, pero cuando tenemos que valorar si una persona puede realizar su actividad laboral habitual se nos
pide algo distinto. En esta situación estamos actuando
en representación de la sociedad que, habiendo establecido unos sistemas de protección social, necesita de
alguien que verifique si es correcta o no la situación de
baja laboral. El hecho de tener que decidir en esta cuestión puede tener repercusiones importantes en la relación médico paciente.
En la lengua inglesa existen para el concepto de
enfermedad tres vocablos que se pueden utilizar en
función del contexto a que se refieran. En primer lugar está el término disease, y que se refiere a la enfermedad en un sentido objetivo. Tiene que ver con
lo que estudian los médicos desde el punto de vista
científico. En segundo lugar está el término sickness
y que se refiere a la experiencia subjetiva que el individuo tiene. Esto puede variar mucho de unos individuos a otros. Unas veces las quejas de molestias
y dolor son muy marcadas y, en otros casos, se soportan sin ninguna queja. Por último está el término
illness donde se incluye la valoración social en la
que se atribuye al individuo el papel de enfermo.
Como vemos, la enfermedad puede tener varias perspectivas y pueden surgir los problemas cuando una
de ellas no coincide con las otras. Esta distinción tiene
especial relevancia en las bajas laborales, ya que éstas suponen un reconocimiento social del sufrimiento
del enfermo.
MARCO ADMINISTRATIVO
La implicación del médico en la jurisdicción laboral
dentro del Sistema Nacional de Salud es evidente. Además de su función terapéutica, al médico de atención
primaria (MAP) se le exige que dictamine respecto a
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la aptitud para desempeñar el puesto de trabajo habitual. Uno de los principales motivos de consulta en
atención primaria son los trastornos mentales, que también son la causa de un importante número de bajas
laborales.
Aunque existe siempre la posibilidad de derivar el
caso a los equipos de salud mental, esto no siempre es
posible debido a las listas de espera, lo que demoraría
en exceso la resolución del problema. Lo cierto es que
la mayoría de las bajas laborales debidas a enfermedades mentales son extendidas en atención primaria. Por
ello, vamos a tratar en este apartado del marco legal de
la baja laboral y de los criterios a utilizar en estos casos para tomar la decisión. Pero conviene que analicemos antes unos conceptos básicos:
Prestaciones no contributivas: son aquellas a las que
tienen derecho las personas mayores de edad que, sin
haber cotizado a la Seguridad Social, y estando afectadas por una minusvalía igual o superior al 65% tienen
derecho a percibir una pensión en una cantidad determinada 1.
Accidente de trabajo: la legislación actual considera
que el accidente de trabajo es «toda lesión corporal
que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena». Tienen
esta consideración «los que sufra el trabajador al ir o
volver del lugar de trabajo, las enfermedades contraídas por motivo de la realización del trabajo, los que
son debidos a las tareas que, aun siendo distintas a
las de su categoría profesional, ejecute el trabajador
en cumplimiento de las órdenes del empresario o espontáneamente en interés del buen funcionamiento
de la empresa»1. La consideración de accidente de trabajo tiene una especial relevancia ya que, en caso de
que se demuestre su existencia y sea necesaria la jubilación por enfermedad, la cantidad a percibir en la
prestación económica por incapacidad permanente es
significativamente mayor que la percibida en caso de
que fuera sólo una invalidez no debida a las condiciones del trabajo. Por ello, es de gran interés en estos casos determinar si existe un nexo de causalidad
entre las circunstancias del entorno laboral y la apa23
rición de la enfermedad que ha provocado la incapacidad permanente.
Incapacidad temporal (IT): es aquella situación en
la que se encuentra un trabajador a consecuencia de
una enfermedad común o profesional, o a un accidente, laboral o no laboral1. El tiempo máximo de duración de la I.T. es de doce meses prorrogables otros
seis meses.
Invalidez: la legislación actual la define de la siguiente
manera1: «En la modalidad contributiva, es invalidez
permanente la situación del trabajador que, después de
haber estado sometido al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta médicamente, presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles
de determinación objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral. No
obstará a tal calificación la posibilidad de recuperación
de la capacidad laboral del inválido, si dicha posibilidad se estima médicamente como incierta o a largo
plazo».
Existen distintos grados de invalidez1:
a) Incapacidad permanente parcial para la profesión
habitual: se entiende como tal la que, sin alcanzar
el grado de total, ocasione al trabajador una disminución no inferior al 33% en su rendimiento normal para dicha profesión, sin impedirle la realización de las tareas fundamentales de la misma.
b) Incapacidad permanente total para la profesión habitual: inhabilita al trabajador para la realización de
todas o de las tareas fundamentales de su profesión,
siempre que pueda dedicarse a otra distinta.
c) Incapacidad permanente absoluta para todo tipo de
trabajo: inhabilita para el desempeño de cualquier
profesión u oficio.
d) Gran invalidez: es aquella situación de incapacidad
permanente en la que se necesita la asistencia de
otra persona para los actos más esenciales de la vida
como vestirse, desplazarse, comer o análogos.
Desde el punto de vista psiquiátrico-legal, el principal interés en el ámbito laboral está en dilucidar el grado
de discapacidad existente en el trabajador y en valorar
cómo repercute ésta en el desempeño de su actividad
laboral. La existencia de un diagnóstico médico es condición necesaria pero no suficiente para que la administración determine una invalidez. Debe tenerse en
cuenta la repercusión de las deficiencias que presenta
en las habilidades laborales necesarias para el puesto
de trabajo.
En este sentido es muy útil aclarar los conceptos de
deficiencia, discapacidad y minusvalía. Para ello, vamos a tomar como referencia la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías
(CIDDM)2 de la Organización Mundial de la Salud, y
su versión más moderna denominada Clasificación internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la
Salud3.
Deficiencia: según la CIDDM, «dentro de la experiencia de la salud, una deficiencia es toda pérdida o
anormalidad de una estructura o función psicológica,
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fisiológica o anatómica... la deficiencia se caracteriza
por pérdidas o anormalidades que pueden ser temporales o permanentes, e incluye la existencia o aparición
de una anomalía, defecto o pérdida en una extremidad,
órgano, tejido u otra estructura corporal, o un defecto
en un sistema funcional o mecanismo del cuerpo, incluyendo los sistemas de la función mental». Una deficiencia no va asociada a una etiología concreta, de
modo que varias enfermedades pueden dar lugar a una
misma deficiencia.
Discapacidad: según la CIDDM, «dentro de la experiencia de la salud, una discapacidad es toda restricción
o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad
de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano... la
deficiencia se refiere a las funciones propias de cada
parte del cuerpo; por ello tiende a ser una noción algo
idealista, que refleja una posibilidad en términos absolutos. La discapacidad, por el contrario, se refiere a actividades complejas o integradas que se esperan de la
persona o del cuerpo en conjunto, como pueden ser
las representadas por tareas, aptitudes y conductas».
Minusvalía: según la CIDDM, «dentro de la experiencia de la salud, minusvalía es una situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad, que limita
o impide el desempeño de un “papel” que es normal
en su caso (en función de su edad, sexo y factores sociales y culturales)». La minusvalía sería un concepto
cuyos parámetros dependen del contexto en el que se
encuentra el individuo.
Como podemos ver, el modelo de las deficiencias, discapacidades y minusvalías es de tipo lineal. Lo primero
que aparece es una enfermedad, que va a originar una
deficiencia, anatómica o funcional. La deficiencia produce una discapacidad al impedir la realización de un
conjunto de tareas. Finalmente, la discapacidad pone al
individuo en una situación de desventaja respecto del
resto de las personas de su mismo nivel social, edad y
sexo*.
En la valoración del funcionamiento laboral, tiene
especial interés determinar, en primer lugar, el trastorno, y en segundo lugar las discapacidades que produce. En tercer lugar, hay que analizar el perfil laboral que tiene el individuo y cómo pueden repercutir
las discapacidades detectadas en las habilidades laborales requeridas.
* Tomemos como ejemplo el caso de una persona que, en un accidente, ha sufrido una amputación traumática de su pierna derecha a
nivel del tercio inferior del fémur. Desde el punto de vista de la
CIDDM,* la deficiencia es la pérdida de una estructura anatómica.
Desde el punto de vista de las discapacidades puede haber varias,
caminar, subir escaleras, correr, usar transportes públicos, etc. Puede
haber diferentes intervenciones que mejoren el grado de discapacidad. Con esta lesión la persona no puede caminar, pero sí puede hacerlo con ayuda de unas muletas o una prótesis. El grado de minusvalía va a depender del nivel de integración que ofrece el medio. Si
a consecuencia de esta discapacidad la persona pierde su puesto de
trabajo tiene una minusvalía laboral. Sin embargo, si realiza un trabajo sedentario no existe minusvalía laboral. Si su nivel económico
se deteriora puede haber una minusvalía de autosuficiencia económica.
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Cuando un MAP dictamina una baja laboral está comparando las habilidades funcionales que tiene el paciente con las que requiere su puesto de trabajo. Un
referente interesante de habilidades necesarias para el
puesto de trabajo es la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones4 (CIUO-88) publicada por la Organización Internacional del Trabajo (OIT).
Las guías AMA no ofrecen sistemas concretos de puntuación en el caso de las enfermedades mentales a diferencia de otros sistemas de órganos o aparatos y recomienda que los criterios de evaluación de las
enfermedades mentales sean valorados de manera conjunta, dando un resultado unitario en el grado de discapacidad.
CRITERIOS DE VALORACIÓN
DE LA DISCAPACIDAD LABORAL
CONFLICTOS EN EL OTORGAMIENTO DE BAJAS
LABORALES
Aunque desde un punto de vista conceptual el modelo de deficiencias, discapacidades y minusvalías es
sencillo, su aplicación práctica es compleja y farragosa
ya que se suelen obtener largas listas de discapacidades que no se integran fácilmente entre sí. Por ello,
resulta especialmente útil el modelo propuesto por la
Asociación Médica Americana en sus guías para la evaluación de las deficiencias permanentes5 y su adaptación administrativa en nuestro país6. En esta obra las
deficiencias relacionadas con las enfermedades mentales y sus discapacidades son evaluadas con arreglo a
cuatro criterios básicos:
Las actividades de la vida diaria: que incluyen el
autocuidado, la comunicación, la función sexual,
sueño y las actividades sociales y recreativas. Las guías
AMA refieren que «lo que se valora no es simplemente
el número de actividades que es restringido, sino el
grado general de restricción o combinación de restricciones.
El funcionamiento social: «se refiere a la capacidad
de un individuo de interactuar apropiadamente y comunicar efectivamente con otros individuos. Incluye
la habilidad para llevarse bien con los demás. El funcionamiento social trastornado puede demostrarse por
un historial de altercados, miedo a extraños, aislamiento social o sucesos de características similares, etc.
La fuerza en el funcionamiento social puede documentarse por la habilidad de un individuo para iniciar
contactos sociales con los demás, comunicarse claramente e interactuar».
Concentración, persistencia y ritmo: «éstas se refieren
a la habilidad de mantener focalizada la atención lo suficiente como para permitir la realización de tareas a
tiempo en lugares de trabajo. Las guías AMA consideran que los tests neuropsicológicos nos pueden dar una
idea aproximada de la capacidad de concentración del
individuo, pero no tanto de su capacidad para mantener durante un tiempo su capacidad de atención. Existen pruebas sencillas en las que se puede pedir a la
persona que localice nombres en una lista o verifique
números de teléfono. Una idea de la capacidad de concentración, persistencia y ritmo nos la puede dar el número de fallos obtenidos.
Deterioro en el trabajo o descompensación en medios similares: «se refiere a un fracaso repetido para
adaptarse a circunstancias estresantes. Frente a tales
circunstancias el individuo puede retirarse de la situación o experimentar signos y síntomas de trastorno
mental.
La prestación económica durante un periodo de baja
laboral es un logro relativamente reciente dentro del
sistema de protección social que existe en nuestro
país. Ya hemos comentado la doble función que tienen todos los médicos clínicos del Sistema Nacional
de Salud (SNS), por un lado su función clínica y, por
otro, han de determinar cuándo un trabajador no
puede desempeñar su actividad laboral a consecuencia de la enfermedad que padece. De todas las
decisiones que toma un MAP, la que tiene mayor trascendencia desde el punto de vista económico es la
incapacidad temporal (IT). De los gastos (directos e
indirectos) que gestiona un equipo de atención primaria los debidos a la IT constituyen más del 50% y
superan con mucho al gasto farmacéutico y de personal7.
No es fácil para un MAP, o un médico especialista,
definir claramente cuándo está indicada una baja laboral. La mayor parte de las IT por problemas psiquiátricos se relacionan con trastornos ansioso depresivos. Desde el punto de vista forense, es en estos
trastornos donde resulta más difícil, o imposible, detectar simulación o sobresimulación8. No es extraño
que los ajustes de plantilla de algunas empresas se
intenten disfrazar de súbitas epidemias de IT o invalidez permanente7. En 1997 el Gobierno amplió la capacidad para otorgar bajas (y altas) a otros médicos
ajenos al SNS como son los de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesional de
la Seguridad Social (MATEPSS). Esto provocó fuertes protestas por parte de varios colectivos, incluyendo las sociedades profesionales de atención primaria7.
La propia Organización Médica Colegial9 ha alertado sobre el comportamiento ético que debe tener
el MAP cuando concede una baja laboral. En este documento la OMC destaca que en el acto de la concesión de una baja laboral se entremezclan problemas
sanitarios, sociales, laborales, etc, y no siendo infrecuente la utilización fraudulenta del derecho a la protección de la salud. Por ello la OMC exige a todos los
médicos que otorgan bajas laborales la verificación
de que la situación clínica realmente exige la baja y
una actuación leal y objetiva. Por otro lado, también
exige a los médicos empleados por las MATEPSS igual
objetividad y les alerta de que no se dejen llevar por
incentivos económicos para reducir el número de trabajadores de baja laboral a su cargo ya que sería antiético.
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El MAP sufre con frecuencia presiones a la hora de
conceder bajas laborales, y esto ocurre especialmente
en ciudades pequeñas, donde la red social del médico
y del trabajador enfermo se solapan, lo que hace que
las presiones que sufre el MAP sean especialmente intensas. A ello se suma el creciente aumento de agresiones contra médicos donde, como ya es conocido,
los principales motivos para estas agresiones son el desacuerdo con la prescripción terapéutica y las bajas laborales10.
TRABAJADOR ENFERMO MENTAL QUE RECHAZA
LA BAJA LABORAL
Esta problemática ha surgido en relación con algunos acontecimientos dramáticos que han tenido gran
impacto en los medios de comunicación en los que trabajadores en activo han realizado agresiones graves con
resultado de muerte a sus compañeros11,12. En estos casos se ha señalado que el trastorno mental que padecían los agresores era conocido por sus jefes y que debían haber evitado que continuara trabajando en esas
condiciones.
Estos hechos han puesto de manifiesto lo difícil que
resulta, de acuerdo con la normativa actual, actuar sin
el consentimiento del trabajador para otorgar una baja.
En la actualidad es totalmente imposible dar de baja
laboral a un trabajador sin el consentimiento de éste.
Toda la normativa de las bajas laborales está diseñada
con el objetivo de proteger al trabajador ante la contingencia de una enfermedad por cualquier causa,
pero siempre dando la iniciativa al trabajador en la realización de los trámites oportunos. No es extraño que
algún familiar acuda a consulta de su MAP refiriendo
la problemática planteada, e incluso la peligrosidad
del paciente, ya que continúa trabajando. Ante esto
nada se puede hacer según la normativa laboral vigente. Ni siquiera los servicios de medicina de empresa o de prevención de riesgos laborales pueden
hacer nada al respecto de acuerdo con la Ley de Prevención de Riesgos Laborales13. Tan sólo los trabajadores de colectivos especiales puede ser sometidos
obligatoriamente a una evaluación médica y, en caso
de rechazo, ser apartados de su trabajo (pilotos, militares, miembros de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado, etc).
Tan sólo, si la situación es especialmente grave, existe
la posibilidad de realizar un internamiento involuntario por padecer enfermedad mental, sin embargo esto
trasciende el marco de las relaciones laborales. En estos casos ha de demostrarse que el paciente padece un
trastorno mental tan grave que le impide tomar decisiones por sí mismo respecto a su salud.
ACOSO LABORAL O «MOBBING»
En los últimos años se ha observado la aparición de
un gran número de quejas en la consulta y de deman26
das judiciales argumentando la existencia de acoso laboral o «mobbing». En estos casos se suelen asociar dos
fenómenos: por un lado la existencia de una baja laboral por un trastorno mental, generalmente de tipo ansioso depresivo y por otro se atribuye este trastorno
mental a circunstancias relacionadas con el entorno laboral, especialmente en lo relativo al trato que recibe
el trabajador por parte de sus superiores. Cuando se
habla de mobbing se entiende, además, que hay un
componente de intencionalidad en la conducta de la
empresa sobre el trabajador, con el objetivo de provocar un sufrimiento y deteriorar la salud mental del trabajador14 hasta el punto de que se tenga que marchar
de la empresa.
Así pues, el acoso laboral implica no sólo la existencia de un trastorno mental, sino también una asunción de que la causa directa del mismo ha sido el entorno laboral. Es frecuente que se pida al MAP que
emita algún informe en el que se asume esta relación
de causalidad e incluso se le pide que acuda a los Juzgados de lo Social para ratificar su opinión ente el
juez.
Los trabajadores que se encuentran de baja laboral
por un trastorno mental atribuido al «mobbing» suelen
afirmar que se sienten bien fuera de su entorno laboral y que su estado mental empeora cuando regresan
al trabajo. Por ello, es frecuente que las bajas laborales
en estos casos se prolonguen, llegando incluso hasta
el periodo máximo permitido (18 meses), pasando el
caso al Equipo de Valoración de Incapacidades de la
Seguridad Social, que suele revocar un gran número de
bajas, teniendo el trabajador que reincorporarse a su
puesto de trabajo. Sin embargo, a los pocos días o semanas, los problemas emocionales del trabajador persisten por lo que el enfermo suele plantear la necesidad de una nueva baja laboral.
Es recomendable que los MAP actúen con gran prudencia en estos casos. En primer lugar no hay que olvidar que resulta extremadamente difícil establecer la
indicación de una baja laboral en los trastornos mentales de tipo ansioso depresivo, especialmente en esos
casos en los que el trastorno se relaciona con el trabajo. No es raro encontrar en instancias judiciales casos en los que el enfermo presenta un gran deterioro
de funcionamiento, y cuando se le investiga mediante
detectives privados y se graba en video su vida cotidiana, se encuentran graves discrepancias con lo que
cabría esperar.
La determinación de la existencia de acoso laboral es
un problema jurídico y no médico. Realizar juicios de
causalidad sobre el origen del trastorno ansioso depresivo es algo muy complicado. Es totalmente impropio dar al acoso laboral categoría de trastorno mental.
Algunos autores han creado cuestionarios y tests de diverso tipo con los que afirman que pueden detectar
cuándo ha habido acoso laboral. Esta práctica es impropia y resulta totalmente improcedente. No es posible determinar mediante un instrumento psicométrico
cuándo ha habido acoso laboral.
Por otro lado, resulta todavía más complicado establecer un nexo de causalidad entre las circunstancias
laborales y el trastorno mental. No hay que olvidar que
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los trastornos mentales a menudo son debidos a acontecimientos estresantes, pero hay infinidad de situaciones de estas características ajenas al entorno laboral y
que también pueden desencadenar un trastorno mental. Por ello, dilucidar cuál es la causa del trastorno resulta enormemente complejo.
RECOMENDACIONES PARA LA VALORACIÓN
DE INCAPACIDAD
1) Fuentes de la información: es conveniente que,
en los casos dudosos, se recoja información de otras
fuentes diferentes del propio enfermo, sus familiares y su historia clínica.
2) Valorar la atipicidad del curso de la enfermedad: en la mayor parte de las enfermedades se espera una evolución determinada y esto es aplicable
a las enfermedades mentales. Si el curso es atípico
es un indicador de que el individuo debe ser evaluado en mayor profundidad.
3) Derivaciones de especialistas de la sanidad privada: en muchos casos la baja laboral viene recomendada por un médico especialista que trabaja en
una consulta privada. Estos casos deben ser evaluados siempre por un especialista del sistema público. Los médicos del sector privado son retribuidos por el propio enfermo lo que puede suponer
un sesgo muy importante.
4) Valorar la atipicidad del cuadro clínico: según
establece la nosología. Si el individuo no cumple
los criterios de los trastorno más frecuentes y si entra en una categoría residual el caso debe ser estudiado más en profundidad.
5) Investigación sobre el entorno y las fuentes de
estrés: las fuentes de estrés son especialmente importantes en el origen de muchas enfermedades
mentales. Debe estudiarse si existe una correlación
temporal entre la aparición del trastorno y la aparición del factor estresante.
6) Distinguir entre las dificultades de la vida y las
enfermedades mentales: la baja laboral se fundamenta en la existencia de una enfermedad mental (de
acuerdo a las clasificaciones de enfermedades DSMIV y CIE-10) que repercute en las habilidades laborales del sujeto. Las dificultades de la vida como el estrés en el trabajo, una ruptura sentimental o la muerte
de un ser querido, en sí mismas, no justifican una baja
laboral. La única justificación es la existencia de una
enfermedad. Por ello, debe existir una evaluación rigurosa de cada caso, comprobando que se cumplen
los criterios diagnósticos establecidos. Sin embargo,
es frecuente observar la existencia de las llamadas «bajas de conveniencia». En ellas el médico que las emite
se siente identificado con el sufrimiento del enfermo
e intenta apoyarle con una baja laboral que le exima
del trabajo durante unos días. En un sentido estricto
estas bajas no estarían justificadas ya que no parten
de la existencia de una enfermedad mental.
7) Dar al enfermo una estimación de la duración
de la baja laboral: esta es una práctica muy recomendable ya que permite al enfermo hacerse una
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idea de su situación futura y se va adaptando a ella.
Luego si la estimación se ha quedado corta siempre se puede ampliar.
8) Informar al enfermo de que se va a contrastar
la información aportada por él: en los casos dudosos el médico tiene la potestad de contrastar la información que ha recibido. Manteniendo el secreto
profesional puede recabar información de los familiares o de los empleadores del presunto enfermo.
9) Utilizar los criterios AMA de discapacidad por
enfermedad.
EL CONFLICTO DE ROLES EN EL SECTOR
PÚBLICO
Finalmente es importante destacar el problema del
conflicto de roles que se puede plantear con la incapacidad temporal. Se supone que las actuaciones del
médico en relación con su paciente son siempre en el
mejor beneficio de éste. Sin embargo, cuando un médico extiende un parte de baja laboral lo hace en un
papel completamente distinto. Es el representante de
la administración pública que establece quien puede y
no puede trabajar a resultas de una enfermedad. La actuación en esta función puede resultar en un perjuicio
para el enfermo y la relación terapéutica.
Es obvio que muchos enfermos que son dados de
alta laboral no están de acuerdo con esta decisión, lo
que genera sentimientos de agresividad e irritación hacia el médico. El enfermo suele pensar que el médico
le está perjudicando con esta decisión. Ante esto el
clima de la relación terapéutica ha cambiado completamente.
Es deseable que el médico intente salvaguardar siempre la relación terapéutica, ya que es el fundamento de
la práctica de la Medicina. El médico que deniega una
baja laboral debe hacer un esfuerzo de comunicación
con el enfermo, explicándole las razones de su decisión, y que lamenta tener que actuar así, en cumplimiento de sus obligaciones como funcionario.
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Psiquiatría y Atención Primaria, Junio 2007