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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rev Esp Med Legal. 2015;41(1):19---26 REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal REVISIÓN El rechazo en las transfusiones de sangre y hemoderivados: criterios éticos, deontológicos y médico-legales Marius Morlans a,∗ , Dolors Clos-Masó b , Esperanza-L. Gómez-Durán b,c,d y Josep Arimany-Manso b,e a Comisión Deontológica, Colegio de Médicos de Barcelona, Barcelona, España Servei de Responsabilitat Professional, Colegio de Médicos de Barcelona, Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña, Barcelona, España c Departamento de Medicina, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, España d Servicio de Psiquiatría, Fundació Sociosanitària de Barcelona, Barcelona, España e Unidad de Medicina Legal, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, España b Recibido el 22 de octubre de 2013; aceptado el 23 de octubre de 2014 Disponible en Internet el 20 de diciembre de 2014 PALABRAS CLAVE Transfusiones; Hemoderivados; Autonomía; Testigos de Jehová KEYWORDS Transfusion; Blood-products; Autonomy; Jehovah’s Witnesses ∗ Resumen El rechazo de una transfusión de sangre y hemoderivados es una situación específica del derecho del paciente a rechazar cualquier tratamiento y se sustenta en el principio de autonomía que se ejerce a través del consentimiento. Este derecho se pone a prueba cuando se rechaza un tratamiento vital, lo que puede causar contrariedad y dudas en la actuación del profesional. En este artículo se revisan los principios éticos, las normas del Código de Deontología y los fundamentos médico-legales referentes al rechazo del tratamiento en que basar las recomendaciones posteriores, generales y específicas. Estas recomendaciones tienen por objetivo orientar la actuación del médico que debe respetar los derechos del paciente y actuar con seguridad jurídica. © 2013 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Refusal of blood or blood-products transfusions: ethical, deontological and medico-legal criteria Abstract The refusal of a blood transfusion and blood products is a specific situation of the patient’s right to refuse a treatment and is based on the principle of autonomy, exercised through consent. When a vital treatment is refused, it can cause disappointment and doubts to the professional. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Morlans). http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2014.10.002 0377-4732/© 2013 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 20 M. Morlans et al This article reviews the ethical principles, the Deontological Code and the medico-legal issues concerning the refusal of treatment, and proposes general and specific recommendations. The aim of these recommendations is to guide the conduct of the physicians who must respect the patient’s rights and act with legal certainty. © 2013 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved. Introducción Uno de los conflictos que debe afrontar el ejercicio de la medicina asistencial, resultado de la diferente interpretación de los deberes y derechos, así como valores, de las personas implicadas, pacientes y profesionales sanitarios, es el rechazo de una transfusión de sangre, entendido como un caso específico del derecho del paciente a rechazar cualquier tratamiento1 . Se trata de una situación compleja con aspectos legales, éticos y deontológicos relevantes, ampliamente debatida y con diferentes escenarios a nivel internacional2---4 . Los principios éticos y legales en que se fundamenta la relación clínica han evolucionado de acuerdo con los cambios culturales de la sociedad. Actualmente, la libertad individual es uno de los principios constitucionales básicos que regulan nuestra convivencia5 . La vulnerabilidad inherente a la condición del paciente, lejos de justificar una restricción a la libertad individual, debe llevarnos a extremar el respeto a sus derechos. El respeto por el derecho a decidir del paciente es un principio ético y legal fundamental que se ejerce a través del consentimiento informado, el procedimiento por el cual el paciente debidamente informado y competente decide libremente aceptar o rechazar el tratamiento que le propone el médico6 . El ejercicio de este derecho no tiene más límites que los establecidos por ley6 . Sin embargo, el respeto obligado a este derecho se somete a prueba cuando el paciente rechaza un tratamiento vital. En estas circunstancias, no aceptar la voluntad razonada del paciente aunque sea con la intención de evitar un perjuicio, no es ética ni legalmente justificable. El hecho de que la decisión pueda conllevar la muerte del paciente puede causar contrariedad, incluso angustia y aflicción. Ahora bien, estos sentimientos comprensibles y legítimos no justifican una conducta contraria a los principios éticos que inspiran nuestro código de deontología y a la legislación vigente que regula nuestra práctica. El presente artículo revisa los principios éticos, las normas de deontología y el marco legal relevantes en esta situación y sobre los que se sustentan unas recomendaciones finales dirigidas a garantizar una asistencia adecuada a los pacientes que rechazan la transfusión de sangre y de hemoderivados. La confusión o ambigüedad en que se pueda encontrar el médico ante la negativa del paciente a ser sometido a una transfusión de sangre, que a veces puede ser la única opción para salvarle la vida, podrá solventarse mediante un adecuado conocimiento de las normas éticas y legales que deben orientar su conducta, de manera que no se vulneren los derechos de estos pacientes y se actúe con seguridad jurídica. Principios éticos Los principios éticos son reglas o normas de conducta que orientan la acción del ser humano. En medicina ayudan a orientar al profesional cuando se encuentra en una situación en la que se pueden enfrentar derechos y deberes, como el derecho del paciente a aceptar o rechazar un tratamiento médico y el deber del facultativo de realizar los tratamientos necesarios para intentar salvar la vida, siendo este, de acuerdo con la concepción tradicional del ejercicio, el deber principal del médico7 . Existen documentos de referencia a nivel internacional para áreas concretas de la medicina, como el Informe Belmont para la investigación en humanos8 . Entre los principios éticos, ha ido adquiriendo un protagonismo progresivo el principio de autonomía, que promueve el trato a las personas como agentes autónomos, como individuos que tienen la capacidad de deliberar sobre sus fines personales y actuar bajo la dirección de esta deliberación. Es el fundamento ético del derecho del paciente a decidir e incluye la convicción de que las personas con autonomía limitada tienen derecho a ser protegidas. Respetar la autonomía significa dar valor a las consideraciones y opciones de las personas autónomas y abstenerse de poner obstáculos a sus acciones, a no ser que estas sean claramente perjudiciales para los demás. El principio de beneficencia contempla el deber del médico de actuar siempre en beneficio del paciente, no siendo suficiente ofrecer la mejor alternativa terapéutica, sino que esta opción tiene que ser percibida como beneficiosa por el propio paciente. El principio de nomaleficencia se basa en la obligación del médico de no hacer daño (primum non nocere), ni físico ni moral. La máxima hipocrática «no causar ningún daño» exige de los médicos que busquen el beneficio de sus pacientes «según su mejor juicio». Cuando imponemos un tratamiento aunque sea con el objetivo de salvar una vida, podemos estar infligiendo un daño moral irreparable. Los daños morales, como el menosprecio a la dignidad, son de difícil evaluación objetiva, ya que dependen de las convicciones y creencias personales. A veces, respetar la decisión del paciente que rechaza el tratamiento puede resultar aparentemente contraria a este principio, pero esta percepción solamente es aparente. Por último, de acuerdo con el principio de justicia debemos dispensar un trato justo a los pacientes evitando las discriminaciones por motivos ideológicos o religiosos. Además, la actuación profesional debe orientarse de acuerdo con las Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rechazo a las transfusiones: criterios éticos, deontológicos y médico-legales circunstancias clínicas y teniendo en cuenta los valores del paciente, evitando actuar bajo la influencia de los prejuicios al respecto que pueden causar un trato injusto. Normas de deontología El Código de Deontología Médica es el resultado de la capacidad de autorregulación que el Estado reconoce a determinadas profesiones. A diferencia de los deberes públicos, denominados perfectos por la ética clásica, de obligado cumplimiento para todos, las normas deontológicas son un conjunto de deberes privados o imperfectos que responden al compromiso social de ejercer con excelencia y únicamente obligan a los miembros pertenecientes al colegio profesional. El Código de Deontología Médica actual, aprobado por la Organización Médica Colegial9,10 , recoge en su artículo 5 los deberes primordiales del médico, siendo estos: respetar la vida humana, la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo. A veces estos deberes del médico pueden colisionar con el derecho del paciente a decidir libremente, derecho que se encuentra recogido en el artículo 12.1 del mismo código junto con el 12.2 que recoge el respeto que debe mostrar el médico frente al rechazo del paciente a una prueba diagnóstica o un tratamiento. En el caso de que existiera un documento de instrucciones previas o voluntades anticipadas, el artículo 36 del código deontológico establece que, siempre que este documento no vaya en contra de la buena práctica médica, el médico estará obligado a atender las peticiones del paciente. El código actual refleja, como la legislación, el amplio consenso social en torno al respeto de la autonomía del paciente, lo que en la práctica supone que no se puede llevar a cabo una intervención sin su consentimiento. Otro supuesto serían aquellas situaciones en las que el paciente no está en condiciones de comprender la información dada por el médico y decidir conforme a dicha Tabla 1 21 comprensión. Esto ocurre en el caso de personas incapaces o bien de aquellas que no tienen el suficiente grado de madurez para tomar decisiones como pueden ser los menores de 16 años. En estas circunstancias, el Código de Deontología establece en sus artículos 13 y 14 que corresponderá tomar la decisión al representante legal o a los padres. Si el médico considerara que la opción elegida es contraria a los intereses del representado, podrá solicitar la intervención judicial. Marco legal Junto con los principios éticos y el Código de Deontología, el ordenamiento jurídico español contempla un conjunto de normas legales que orientan y obligan al médico en aquellas situaciones en las que derechos fundamentales como el derecho a la vida o a la libertad ideológica o religiosa pueden verse afectados. En situaciones como la tratada en este artículo, la autonomía del paciente puede anteponerse a un deber que es prioritario del médico: salvaguardar la vida de su paciente7,11 . La Declaración Universal de los Derechos Humanos12 , documento declarativo adoptado por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1948, reconoce como derechos humanos básicos el derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de la persona (art. 3), junto con la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión (art. 18). Se trata de un ideal común, un punto de referencia para que todos los países miembros de las Naciones Unidas incluyan la protección a estos derechos en su legislación de forma que se asegure el respeto universal y efectivo de los derechos y libertades fundamentales. A nivel europeo, el Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respeto a las aplicaciones de la biología y la medicina de 199713 compromete a los estados miembros del Consejo de Europa a promover iniciativas legislativas en pro del ejercicio de la autonomía del paciente y que garanticen que Circular 1/2012 de la Fiscalía General del Estado Negativa del menor mayor de 16 años o «menor maduro» La capacidad del menor para prestar el consentimiento informado debe entenderse modulada cuando se trate de intervenciones «de grave riesgo», de acuerdo con lo dispuesto en el art. 9.3 c) Ley 41/2002. Así ante la negativa del menor, contraria o no a la opinión de sus representantes legales, podría realizarse la transfusión por grave riesgo para su vida o salud, recomendándose plantear el conflicto a la autoridad si la situación de no urgencia lo permite. La Fiscalía aproxima este supuesto a aquellas situaciones en que la persona que requiere el tratamiento para salvar su vida o evitar un daño irreparable es un menor de 16 años incapaz intelectual y emocionalmente de comprender el alcance de la intervención («menor no maduro»), una persona incapacitada legalmente o un paciente incapaz de tomar decisiones por causa física o psíquica. La ley establece que en estos casos precisamos el consentimiento por representación, escuchando la opinión del menor si tiene 12 años cumplidos, y que este se otorgará siempre a favor del paciente (art. 9, Ley 41/2002). Negativa de los padres Los representantes legales del menor vienen obligados a procurar y, por ende, a consentir, los tratamientos e intervenciones necesarios para preservar el derecho a la vida y la salud de los menores, tal y como se desprende de su posición de garantes de tales bienes jurídicos en función del deber de velar por ellos que les impone el artículo 154 del Código Civil. Con base en esto, parece perfectamente legítimo y obligado que se efectúe el tratamiento al menor aunque los padres o representantes legales hayan expresado su oposición. Si nos encontramos ante una situación de urgencia vital se realizará el tratamiento y se informará a familiares y a la autoridad judicial, amparándose el facultativo en la concurrencia de 2 causas de justificación: cumplimiento de un deber y estado de necesidad justificante. Si la situación no resulta urgente, se consultará a la autoridad judicial antes de la administración del tratamiento o permitir el alta voluntaria. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 22 M. Morlans et al cualquier intervención en el ámbito sanitario se hará con su libre consentimiento después de haber estado correctamente informado. Su artículo 5 dice así: «Una intervención en el ámbito de la sanidad solo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento. Dicha persona deberá recibir previamente una información adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervención, así como sobre sus riesgos y consecuencias. En cualquier momento la persona afectada podrá retirar libremente su consentimiento» lo que implica que es imprescindible el requisito del consentimiento por parte del paciente, y si él se niega a recibir un tratamiento, aunque suponga un riesgo para la vida, se debe respetar su elección. La Constitución Española (CE)5 reconoce estos derechos fundamentales, garantizando tanto el derecho a la vida e integridad física y moral (art. 15), como el derecho a la libertad ideológica, religiosa y de culto (art. 16). La CE reconoce estos derechos fundamentales sin que rija jerarquía alguna entre ellos, sin anteponer el derecho a la vida frente al derecho a las propias convicciones. La transfusión de sangre requiere especial atención por parte del facultativo médico, pudiendo afectar a estos derechos fundamentales si resulta Tabla 2 preciso aplicar un tratamiento necesario para salvar la vida y no se dispone del consentimiento del paciente. La necesidad del consentimiento del paciente ante cualquier intervención y su derecho a poder rechazar cualquier tratamiento se introduce en la legislación española con la promulgación de la Ley General de Sanidad de 198614 . Esta ley se inspira y fundamenta en el principio de respeto a las personas y reconoce el derecho a la información clínica mediante el consentimiento. Lo que significa trasmitir al paciente la información adecuada para que pueda dar su consentimiento de forma libre y consciente, antes de llevar a cabo cualquier tratamiento o intervención quirúrgica, o en el caso que nos ocupa, antes de que se le realice una transfusión de sangre. La Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica6 desarrolla el concepto jurídico del consentimiento, reconociendo en su artículo 2.3 el derecho a la libertad de elección del paciente: «El paciente tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada entre las opciones clínicas disponibles». Más específicamente, el mismo artículo añade Recomendaciones generales El médico responsable debe coordinar la información y la asistencia del paciente, siendo el interlocutor principal durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de los otros profesionales que participan en la asistencia. Debe informar de forma clara y con un diálogo sereno y respetuoso sobre la enfermedad y las consecuencias del rechazo a la transfusión, así como de las posibles alternativas27,28 . A nivel internacional se invita a explorar las razones para la negativa a la transfusión y en el caso de los testigos de Jehová, algunos autores llegan a recomendar la lectura de textos de testigos de Jehová que han aceptado transfusiones29,30 . El médico es igualmente el responsable de comprobar la competencia que tiene el paciente para entender la situación y decidir conforme a dicha comprensión, debiendo velar porque la decisión que tome sea coherente con su manera de pensar y asuma las consecuencias que de ella se puedan derivar. Si existen dudas al respecto, el médico puede asesorarse con la opinión de otros profesionales, como los especialistas en psiquiatría o neurología, pero asumiendo su responsabilidad como referente del paciente. Ante una falta de competencia, el médico informará al paciente y a los familiares o personas vinculadas y lo hará constar en la historia clínica, especificando si la situación es permanente o transitoria. En este caso, si el paciente dispusiera de un documento de voluntades anticipadas (DVA) se respetarán sus directrices y se consultará a la persona que haya sido nombrada responsable, de lo contrario, se seguirán las directrices para el consentimiento por representación contemplado en la Ley de Autonomía del Paciente, acudiendo al tutor legal si se tratara de pacientes judicialmente incapacitados o menores, o en los restantes casos las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho (ver figura 1). El proceso de información al paciente, la evaluación de su competencia, la decisión tomada por él, o en su caso por representación, deberán constar en la historia clínica. Si finalmente existe un rechazo válido a recibir la transfusión de sangre (personal o por representación), el médico lo hará constar en la historia clínica y proseguirá la asistencia si existen alternativas o tratamiento paliativo. No se puede argüir la objeción de conciencia para imponer un tratamiento o negar la asistencia a una persona, pues sería contradictorio aceptar que un derecho que protege la libertad de pensamiento y religión se puede ejercer para vulnerar el mismo derecho de otra persona. Sin embargo, si el médico después de ponderar clínicamente el balance entre los riesgos y los beneficios considera un riesgo excesivo el proceder a una determinada intervención sin la reserva de sangre deberá hacer constar este argumento con su negativa a llevarla a cabo. Si por el contrario, clínicamente se considera viable proceder a dicha intervención deben tomarse las medidas necesarias para reducir el riesgo de transfusión mediante el uso de técnicas alternativas. Igualmente, se revisará el habitual documento de consentimiento informado para que se ajuste a la realidad de una intervención sin previsión de transfusión. Debe evitarse en la asistencia una actitud discriminatoria que perjudique la relación clínica, manteniendo siempre una actitud de comprensión y respeto por la decisión del paciente, manteniendo la posibilidad de que la evolución de la enfermedad le haga cambiar de parecer. En caso de que el rechazo de la transfusión sea percibido como conflictivo, los profesionales, los familiares o el paciente pueden consultar al Comité de Ética Asistencial. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rechazo a las transfusiones: criterios éticos, deontológicos y médico-legales que «Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito». El respeto por las convicciones religiosas e ideológicas que conlleva el rechazo de determinados tratamientos médicos, como la transfusión de sangre y hemoderivados, adquiere especial relevancia cuando entra en colisión con el derecho a la vida. En este sentido existe una «evolución jurisprudencial hacia la flexibilización y el respeto a la decisión capaz, libre, voluntaria y consciente de un paciente mayor de edad respecto de cualquier intervención médica corporal, como lo es una transfusión de sangre» (Auto 28/2011, de 25 de enero de 2012, de la Audiencia Provincial de Lleida)15 . Todo ello en línea con la promulgación de la Ley 41/20026 y la Ley General de Sanidad14 , que recoge que «el adulto capaz puede oponer su objeción al tratamiento médico, debiéndose respetar su decisión, salvo que con ello ponga en peligro derechos o intereses ajenos, lesione la salud pública u otros bienes que exigen especial protección» (STS 950/1997)16 . Sin embargo, la ley reconoce que «ha de resultar francamente difícil para los profesionales médicos mantener una actitud pasiva que, a la postre, pueda desembocar en el Tabla 3 23 fallecimiento del paciente que no acepta la transfusión y probablemente por ello la propia Ley 41/20026 (art. 21) ha previsto para estos casos la posibilidad de alta voluntaria, pudiéndose disponer el alta forzosa si la misma no fuera aceptada por el paciente, a excepción de situaciones en que existen tratamientos alternativos, aún de carácter paliativo, pudiendo llegar, en los casos de negativa persistente al alta, a someter la cuestión a la autoridad judicial para que confirme o revoque la decisión» (Auto 28/2011, de 25 de enero de 2012, de la Audiencia Provincial de Lleida)15 . Otro sería el caso frecuente de intervenciones programadas en que el sujeto, siendo conocedor de los riesgos existentes tras recibir la información adecuada, haya manifestado libremente y por escrito (en algunos casos incluso mediante el documento de Instrucciones Previas o Voluntades Anticipadas) que en caso de necesitar una transfusión esta no se practique, los facultativos pueden encontrarse durante la intervención con la necesidad de transfundir al sujeto en ese momento ya inconsciente. En estos casos, los facultativos pueden plantearse la posibilidad de realizar la transfusión con autorización judicial, si bien deben saber que la comunicación al juzgado de la situación posiblemente no se seguirá de la autorización de la transfusión, Recomendaciones específicas Actuación programada - Debemos distinguir aquellas intervenciones en que, según el estado clínico del paciente, la casuística del centro y los protocolos o guías de práctica clínica no está prevista la transfusión, como pueden ser las de cirugía menor o las de cirugía mayor ambulatoria, entre otras. En estos casos, se recomienda seguir el procedimiento habitual y no se pedirá al paciente el consentimiento para la transfusión. En todo caso, se puede hacer constar el rechazo de un paciente competente en el documento del consentimiento y las posibles consecuencias del mismo ante complicaciones, pero la negativa a la transfusión no debe ser motivo para no proceder a la intervención. - Cuando se trate de una intervención programada con la previsión de reserva de sangre por si fuera necesaria la transfusión, debemos informar claramente al paciente sobre la naturaleza de la enfermedad, de la indicación de la intervención y de los riesgos de no practicar la transfusión en caso de que fuera necesaria. Si después de ser informado el paciente sigue rechazándola, debe respetarse su voluntad. Si el equipo médico acepta la realización del tratamiento sin transfusión, de acuerdo con la voluntad del paciente, se hará constar en el documento de consentimiento informado con las particularidades que de ello se derivan. Sin embargo, si ante esta negativa y según su experiencia y pericia, el médico considera un riesgo inaceptable proceder a la intervención, lo debe hacer constar en la historia clínica, así como las decisiones que se tomen para garantizar la continuidad de la asistencia según la voluntad del paciente. Debe contemplarse la posibilidad de que otros profesionales del centro puedan hacerse cargo del paciente, respetando su solicitud de no ser transfundido. Si no existe un profesional o equipo que pueda asumir la actuación, deberá comunicárselo al paciente y ofrecerle la posibilidad de limitar la asistencia al tratamiento de los síntomas. Al mismo tiempo, se le informará sobre el derecho a ir a otro centro y de aceptarlo, se tomarán las medidas necesarias para garantizar la asistencia hasta el alta, pero esta no puede ser impuesta si el paciente acepta otro tratamiento alternativo paliativo. Situación de urgencia Si el paciente está consciente y es competente para decidir, se respetará su voluntad. Si el paciente no es competente: - Cuando la situación es de urgencia vital inminente, aunque sea por una causa transitoria, el médico debe actuar según considere pertinente, dejando constancia de los motivos y los hechos en la historia clínica e informando posteriormente a los familiares - En caso de urgencia no inminente, se consultará en el Registro del Departamento de Salud si existe un documento de voluntades anticipadas (DVA), donde el paciente puede haber expresado su negativa a recibir transfusiones, voluntad que debe respetarse. Si en el documento ha nombrado un representante que decida en su lugar, debe consultarse y respetar su decisión. La opinión de aquellos familiares distintos de los designados por el paciente como representantes legales, no debe condicionar la actuación del médico. De no existir tal documento se estará a lo dispuesto en la en la Ley de Autonomía del Paciente, acudiendo al tutor legal en pacientes judicialmente incapacitados o menores y en los restantes casos las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho (ver figura 1). Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 24 M. Morlans et al junio de 199716 los cuales fueron condenados por un delito de homicidio por omisión. Los padres manifestaron que su religión no permitía la transfusión de sangre, y rogaron que al menor le fuera aplicado algún tratamiento alternativo, al no existir tratamiento alternativo y al peligrar la vida del menor si no era transfundido, se solicitó autorización judicial. Los progenitores aceptaron la decisión del juzgado de realizar la transfusión como una voluntad que les era impuesta en contra de la suya y de sus convicciones, sin oponerse a ella. Esta transfusión no se pudo realizar debido a la fuerte oposición del niño sin apreciarse coacción de nadie. El TC revocó la sentencia del Tribunal Supremo, alegando que no se podía exigir a los padres una actuación suasoria o permisiva de la transfusión, ya que contradice su derecho a la libertad religiosa y que va más allá del deber que les era exigible en virtud de su especial posición jurídica respecto del hijo menor. Consideraba que no se les podía exigir la autorización de la transfusión a la que se había opuesto el menor, la condición de garante de los padres no se extendía al cumplimiento de tales exigencias. Por último, tras la revisión efectuada no podemos obviar la lógica crítica de que la capacidad para consentir se valora de manera mucho más benévola cuando la decisión transcurre en el sentido de aceptación del tratamiento que cuando se manifiesta opuesta al mismo. Pese a poder resultar un contrasentido puesto que la competencia para decidir no debería valorarse según la decisión que se pretenda adoptar, las máximas de la gradación de la capacidad consideran no únicamente la competencia sino también la materia de decisión22 y en el caso que nos ocupa esto se relaciona inevitablemente con la irreversibilidad de las consecuencias del rechazo a la transfusión en situación de gravedad. a la vista de las sentencias que estiman los recursos de apelación contra autos que sí han autorizado transfusiones en esta situación (Auto 2.133/2004 de la Audiencia Provincial de Donostia-San Sebastián de 22 de septiembre de 2004)17 . Por último, debemos señalar que la Ley 41/20026 en el ámbito sanitario asimila a la situación del adulto la del menor que tiene 16 años cumplidos o aquellos que por debajo de esta edad pueden considerarse dentro del concepto de «menor maduro» (difícilmente por debajo de los 12 años de edad). Sin embargo, las situaciones que implican a los menores suponen una dificultad añadida tal y como recoge la literatura internacional2,18 . En nuestro entorno la Fiscalía General del Estado19 elaboró al respecto la Circular 1/2012, cuyo contenido se refleja en la tabla 1 y ante la que debe subrayarse que existen posicionamientos marcadamente discrepantes, como el del Comité de Bioética de Catalunya20 . El derecho a la vida y a la salud del menor no puede ceder ante la afirmación de la libertad de conciencia u objeción de los padres. Si estos dejan morir a su hijo menor porque sus convicciones religiosas o ideológicas prohíben el tratamiento hospitalario o la transfusión de sangre se genera una responsabilidad penalmente exigible. Sin embargo, las situaciones que pueden presentarse al respecto pueden ser extremadamente complicadas. Sirva como ejemplo la condena por delito de homicidio por omisión a los padres de un menor que precisaba transfusión y no llegó a recibirla, que posteriormente fue revocada por el Tribunal Constitucional (TC) (STC 154/2002 de 18 de julio)21 . Dicha sentencia del TC hace referencia al recurso de amparo que plantearon los padres de un menor de 13 años ante la sentencia dictada por la sala de lo penal del Tribunal Supremo de 27 de Rechazo de la transfusión Persona competente, 16 años de edad o “Menor maduro” Persona no competente o “Menor no maduro” Urgencia Inminente* Consentimiento por representación Negativa por escrito Sí Valorar si corresponde alta voluntaria o alta forzosa No Transfusión No urgente Urgente Transfusión No Tratamiento Alternativo o Paliativo Sí Paciente Conforme Alta Paciente no conforme Comunicación autoridad judicial Figura 1 Esquema médico-legal de actuación en caso de rechazo de transfusiones. * La Fiscalía General del Estado recomienda que, en situaciones de gravedad, incluso en el caso del «Menor Maduro» y mayores de 16 años pero menores de 18, se actúe como en el caso de no competencia. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rechazo a las transfusiones: criterios éticos, deontológicos y médico-legales Recomendaciones generales y específicas El rechazo del tratamiento, en este caso la transfusión de sangre y de hemoderivados, puede ser causa de conflicto entre los derechos y valores del paciente y los deberes y valores del médico, generando insatisfacción, tensión e incertidumbre por parte del médico que puede tener dudas sobre el comportamiento adecuado. El rechazo de una transfusión de sangre y de hemoderivados es un caso específico del derecho del paciente a rechazar cualquier tratamiento que se tiene que respetar sin afectar al deber de asistencia de los facultativos. Conforme a la revisión realizada desde la perspectiva ética, deontológica y legal, se han elaborado unas recomendaciones generales y específicas que se presentan en las tablas 2---3 27---30 , así como un esquema general de actuación representado en la figura 1 19,23---26 . 8. 9. 10. 11. 12. Conclusión El escenario anterior en el que el médico decidía según su interpretación del principio de beneficencia lo que creía que era mejor para el paciente, ha dado paso al actual en el que es imprescindible que la opción ofrecida por el médico sea percibida como beneficiosa por el paciente de acuerdo con sus convicciones y valores. En el caso del rechazo de la transfusión se debe informar al paciente sobre la enfermedad y las posibles consecuencias del rechazo, habiendo comprobado previamente que el paciente es competente para decidir y lo hace libremente. Debemos respetar las convicciones personales de los pacientes, sean religiosas o ideológicas, y evitar la discriminación en la asistencia a causa de ellas. En este artículo, se aportan elementos de reflexión para una mejor comprensión del problema que puedan ayudar a orientar la actuación de los profesionales ante los casos que se presentan en la práctica asistencial. Conflicto de intereses 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Monés J, Terés J. Consideraciones éticas y legales de la negativa a recibir transfusión de sangre. Med Clin (Barc). 2009;132:627---32. 2. Kitney L, Kanani R, de Souza C. A Jehovah’s Witness adolescent with pancitopenia. CMAJ. 2012;184:1055---9. 3. Rajtar M. Bioethics and religious bodies: Refusal of blood transfusions in Germany. Soc Sci Med. 2013;98:271---7. 4. Petrini C. Ethical and legal aspects of refusal of blood transfusions by Jehovah’s witnesses, with particular reference to Italy. 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