Política, lineamientos y procedimiento para Ajustadores Externos

Compliance
AZ México
Política, lineamientos y procedimiento para
Ajustadores Externos
0 Julio 2015
…………
1. Introducción
Para la atención de siniestros en los ramos de Daños
se utilizan los servicios de especialistas técnicos
conocidos como AJUSTADORES externos. Los
ajustadores
realizan
un
CONTRATO
DE
PRESTACIÓN DE SERVICIOS con Allianz México,
S.A. Compañía de Seguros. Estos contratos están bajo
la responsabilidad del área administrativa de siniestros
daños.
5. Políticas / Lineamientos
2. Objetivo
Deberán estar registrados en la C.N.S.F. de acuerdo a
lo que marca el Título 36 de los Ajustadores de
Seguros y el Art. 111 de la L.I.S.F.
Los
siguientes
Lineamientos,
Políticas
y
Procedimientos tienen la finalidad de sentar las bases
para el eficiente, correcto e íntegro desempeño, a
través de un servicio de calidad de los
AJUSTADORES que prestan sus servicios a Allianz
México S.A. Compañía de Seguros para la atención
de los siniestros de los ramos de Daños de acuerdo a
la legislación vigente.
3. Alcance
Ésta política debe ser aplicada para todos los
AJUSTADORES que prestan sus servicios para la
atención de siniestros de los ramos de Daños a través
de la Dirección de Siniestros de Allianz México S.A.
Compañía de Seguros.
4. Definición de Ajustador
De acuerdo al Art. 109 de la L.I.S.F.: “…se considera
que el ajustador de seguros es la persona designada
por la Institución de Seguros, a quien ésta encomienda
la evaluación en la que se establezcan las causas del
siniestro y demás circunstancias que puedan influir en
la determinación de la indemnización derivada de un
contrato de seguro, con el propósito de que la
Institución de Seguros cuente con los elementos
necesarios para determinar la procedencia del siniestro
y la propuesta de indemnización.”
El ajustador deberá cumplir con
correspondiente. De acuerdo a
“…se deberá ser mayor de
honorabilidad así como con
acreditables en la materia que
permitan realizar la actividad…”
la legislación vigente
la L.I.S.F. Art. 110:
edad, contar con
los conocimientos
corresponda, que le
El AJUSTADOR debe actuar neutral, objetiva,
imparcial y honestamente; y seguir estrictamente el
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS en
donde entre sus cláusulas están implícitos los
lineamientos para su desempeño. Cualquier asunto
que no estuviera claramente especificado en el mismo
deberá aclarase por escrito con los analistas en
primera instancia y en caso necesario con el
Subdirector o Director de Siniestros. Aquí se
mencionan brevemente algunas de las cláusulas:
EL “AJUSTADOR” se obliga a prestar en favor de “LA
ASEGURADORA” los servicios de atención de
siniestros daños, mismos que consisten en:

Prestar la Atención de los siniestros,
manteniendo en todo momento una imagen
adecuada en su vestimenta/equipo para
prevenir riesgos.

Prestar los servicios de atención de siniestros.

Cumplir con los procedimientos y las políticas
de
operación
establecidas
por
“LA
ASEGURADORA”.

Integrar y entregar los expedientes de cada
uno de los siniestros atendidos de acuerdo a lo
establecido por “LA ASEGURADORA”.

Atender los siniestros los trescientos sesenta y
cinco días del año y durante las veinticuatro
horas del día.

Con el propósito de facilitar la operación de los
servicios, contra la firma del presente
instrumento, “EL AJUSTADOR” hace entrega
de sus números telefónicos donde puede ser
contactado de manera directa para la
asignación de los servicios, en la inteligencia
de
que
es
responsabilidad
de
“EL
AJUSTADOR” prestar un servicio profesional.
“EL AJUSTADOR” debe:

Mantener su organización y estructura en
condiciones de operatividad y eficacia para
cumplir con las obligaciones que asume con la
firma
del
presente
Contrato.
“LA
ASEGURADORA” se reserva el derecho de
validar o aceptar a los ajustadores que realicen
la atención de sus siniestros.

No usar, directa ni indirectamente, la marca,
logotipo, nombres comerciales, derechos de
autor o cualquier otro derecho de propiedad
industrial
o
intelectual
de
“LA
ASEGURADORA”, para otros fines distintos al
cumplimiento del presente contrato.

“EL AJUSTADOR” se obliga a entregar los
expedientes generados por la atención
brindada.

Responder a cualquier mala atención que
preste el Ajustador o personas que tengan
nexos con su operación, eximiendo de toda
responsabilidad a “LA ASEGURADORA”.
“EL AJUSTADOR” tendrá plena libertad para el
desarrollo de sus funciones, comprometiéndose a
cumplir con las políticas y reglamentos que “LA
ASEGURADORA” señale,
por consiguiente “EL
AJUSTADOR” guardará con “LA ASEGURADORA” y
con los Directores, Subdirectores, Gerentes, o
cualquier otro funcionario de la Institución, con los que
atienda los asuntos que se deriven del objeto del
presente Contrato, una relación de coordinación, mas
no de dirección ni dependencia o subordinación.
INFORMACIÓN Y QUEJAS.- “EL AJUSTADOR” será
responsable de proveer a “LA ASEGURADORA” de
toda la información necesaria para dar cumplimiento a
diversos requerimientos que le formule alguna otra
Autoridad respecto de los siniestros atendidos, dicha
información debe entregarse a “LA ASEGURADORA”
dentro de los 2 (dos) días hábiles posteriores a que
sea requerido por “LA ASEGURADORA”.
GARANTÍA SOBRE EL CUMPLIMIENTO DE LOS
SERVICIOS CONTRATADOS.- “EL AJUSTADOR”
cuenta con la experiencia y capacidad
técnica,
financiera y administrativa, así como con los recursos
materiales, financieros y humanos necesarios para
garantizar el cumplimiento de los servicios materia del
presente
contrato, por lo que garantiza el
cumplimiento, desempeño, control, confiabilidad y
seguridad de los servicios pactados, obligándose, en
caso contrario, a rembolsar a “LA ASEGURADORA”
el valor de los servicios no prestados así como el
monto de los costos que su incumplimiento cause.
INSPECCIÓN Y VIGILANCIA.-“EL AJUSTADOR”
estará sujeto a la inspección y vigilancia de la
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas respecto de
los servicios materia del presente contrato.
PROCESOS OPERATIVOS Y DE CONTROL.- “EL
AJUSTADOR” se obliga con “LA ASEGURADORA” a
implementar procesos operativos y de control, para
garantizar el cumplimiento de la prestación del servicio
objeto del presente, “EL AJUSTADOR” se obliga a
por lo menos cumplir con los siguientes procesos
operativos y de control:
1. Tecnología en información.
2. Calidad en los servicios de conformidad con
las Normas Oficiales Mexicanas.
3. Personal
administrativo
adecuado
y
capacitado.
Durante todo el tiempo que dure el presente contrato,
“LA ASEGURADORA” podrá verificar que “EL
AJUSTADOR” cumpla cuando menos estos procesos
operativos y de control.
CONTRAPRESTACIÓN.- Como contraprestación por
los Servicios prestados, “LA ASEGURADORA” se
obliga a pagar en favor de “EL AJUSTADOR” de
acuerdo a la tarifa de honorarios vigente:
“EL AJUSTADOR” elaborará el Comprobante Fiscal
por cada atención efectuada, documento que deberá
contener todos los requisitos fiscales establecidos en la
ley, el cual deberá ser entregado junto con el
expediente e informe final de la atención realizada,
para que el Área correspondiente de “LA
ASEGURADORA” realice la revisión técnica y en su
caso, procederá al trámite de pago.
En cualquier otro caso especial que no se ajuste a la
tarifa deberá ser con la autorización por escrito al inicio
del siniestro de la Subdirección o Dirección de
Siniestros de “LA ASEGURADORA”.
En caso necesario de un anticipo se otorgará con la
autorización de la Subdirección o Dirección de
Siniestros de “LA ASEGURADORA”.
PLANES DE CONTINGENCIA.- Para el caso de
presentarse problemas eventuales que impidan, o
pudieran impedir, el cumplimiento de los servicios
materia del presente contrato por parte de “EL
AJUSTADOR”, éste comunicará de inmediato esta
situación a “LA ASEGURADORA”, en caso de ser
necesario, para que de manera conjunta definan de
manera inmediata un plan de contingencia acorde al
caso a fin de hacer frente a la situación y asegurar el
cumplimiento de los servicios.
PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES.- “EL
AJUSTADOR” se obliga a adoptar las medidas que
resulten necesarias para dar cumplimiento a la Ley
Federal de Protección de Datos Personales en
Posesión de Particulares. Si “EL AJUSTADOR” recibe
datos personales de los Asegurados, titulares o
beneficiarios de “LA ASEGURADORA” por los
servicios que brinda, se obliga a utilizar los datos
personales de conformidad con aviso de privacidad
elaborado
por
“LA
ASEGURADORA”.
“EL
AJUSTADOR”, se obliga a no utilizar con fines de
lucro los datos personales de los Asegurados, titulares
o beneficiarios de “LA ASEGURADORA” ni
transmitirlos a terceros sin el consentimiento de sus
titulares.
GARANTÍA
SOBRE
LA
PRESTACIÓN
DE
SERVICIOS.- “EL AJUSTADOR” garantizará en todo
momento la prestación de los servicios contratados,
incluyendo la contratación o pago de un tercero
señalado por “LA ASEGURADORA” para continuar con
la prestación de los servicios en caso de que exista
algún impedimento material o jurídico.
ANTICORRUPCIÓN Y SOBORNO.- Las Partes no
cometerán, autorizarán ni permitirán ninguna acción en
relación con la negociación, celebración o ejecución
del presente contrato que pudiera provocar el
incumplimiento de las Partes y/o de los afiliados de las
Partes de cualquier legislación o reglamento
anticorrupción o anti sobornos aplicable. Esta
obligación es de aplicación, en particular, a los pagos
ilegítimos, incluidos los pagos indebidos a funcionarios
gubernamentales, representantes de autoridades
públicas o personas relacionadas con los mismos,
familiares y amigos cercanos.
Cada Parte se compromete a no ofrecer ni entregar, ni
acordar la entrega, a ningún empleado, representante
o tercero que actúe en nombre de la otra Parte, ni
aceptar, ni acordar la aceptación, por parte de ningún
empleado, representante o tercero que actúe en
nombre de la otra Parte, de ningún regalo o beneficio
indebido, monetario ni de ningún otro tipo, que el
destinatario no deba recibir con respecto a la
negociación, la conclusión o el cumplimiento de este
Acuerdo.
Las Partes se notificarán inmediatamente, en caso de
tener conocimiento o tener una sospecha específica,
de cualquier tipo de corrupción con respecto a la
negociación, la conclusión o el cumplimiento de este
Acuerdo.
6. Procedimiento
El siniestro es asignado al ajustador por Allianz México
S.A. Compañía Seguros en forma escrita por el
analista, supervisor, coordinador, subdirector o director
de la Dirección de Siniestros Daños.
El AJUSTADOR no debe por iniciativa propia atender
o asignarse un siniestro, aun cuando el asegurado o
contratante lo contacte directamente o cualquier
persona que no pertenezca a la Dirección de Siniestros
Daños en Allianz México, S.A. Compañía de Seguros.
El analista debe proveer al AJUSTADOR los datos
básicos para la atención del siniestro, por ejemplo,
póliza, contratante, vigencia, estatus de pago, etc.
La decisión de Procedencia o Cobertura del siniestro
es RESPONSABILIDAD ÚNICA Y EXCLUSIVA de
Allianz México, S.A. Compañía de Seguros.
1.
Atención inicial
Una vez recibida la asignación del siniestro (debe
haber evidencia escrita de ello) con la información
general del reporte de siniestro el AJUSTADOR se
pondrá en contacto inmediatamente con el Asegurado
y/o Broker.
Debe corroborar los datos del reporte de siniestro y
concertar una cita para la visita de inspección, visitar la
ubicación o persona afectadas y recabar la mayor
información acerca de las circunstancias en que
sucedió el siniestro, cómo ocurrió, cuándo, en dónde,
si hay alguna estimación de los daños en ese
momento, etc.

Análisis de la Póliza
cobertura
afectada,
coaseguro, etc.)
Es necesario solicitar la información por escrito al
asegurado copiando a Allianz México, S.A. Compañía
de Seguros y al agente/bróker.

Reserva estimada

Coaseguro con otras Aseguradoras
El AJUSTADOR debe informar al Analista de
Siniestros dentro de las primeras 24 hrs. de asignado
el siniestro cualquier asunto que le impida contactar al
asegurado.

Posibilidades de Subrogación

Comentarios u observaciones.
2.
En caso de que exista salvamento deberá
elaborar y entregar el Informe Preliminar de
Salvamento (de acuerdo al formato estipulado
por Allianz México S.A. Compañía de Seguros)
Visita de inspección
La visita de inspección debe realizarse en un máximo
de 48 Hrs., a partir de asignado el siniestro salvo
causas de fuerza mayor que puedan comprobarse y
deberán ser notificadas a Allianz México, S.A.
Compañía de Seguros y al asegurado en su caso.
En la visita de inspección el AJUSTADOR recaba y
confirma información y evidencia preliminar sobre el
siniestro para determinar el posible origen y/o causa
del siniestro, así como el estado de los bienes:

Informa al asegurado sobre el trámite del
siniestro e instruye en cuanto a alguna acción
que se deba tomar con las autoridades, para
salvaguardar los bienes dañados, etc.

Toma la declaración al asegurado y/o terceros.

Informa y solicita al Asegurado los documentos
soportes para la reclamación y pérdida.

3.
El informe preliminar debe ser entregado a más
tardar dentro de los primeros 5 días de haberse
asignado el siniestro y cualquier desviación se
debe notificar a Allianz México S.A. Compañía
de Seguros.
4.
5.
(Informe preliminar de Siniestro e Informe
Preliminar de Salvamento)
Información general del asegurado

Descripción del siniestro (posible origen
y/o causa del siniestro, tipo y magnitud
de los daños, etc.)
Seguimiento y actualización
El AJUSTADOR dará seguimiento y enviará
recordatorios al Asegurado hasta que se cumpla
con el 100% de la documentación solicitada para
la reclamación. Enviará Informes quincenales de
Actualización
del
siniestro
al
analista
correspondiente
y cuando se presente
información importante que modifique la reserva
o alguna otra acción del siniestro deberá hacerlo
inmediatamente.
Informe preliminar

Peritos
En caso de que por el tipo de siniestro se
requiera la intervención de un perito, esto debe
ser previamente comentado y autorizado por
escrito por el área de siniestros daños por
Allianz México, S.A. Compañía de Seguros.
Toma fotografías de las evidencias.
El AJUSTADOR solicita a Allianz México, S.A.
Compañía de Seguros la póliza de seguro
afectada junto con la información recabada del
asegurado, elabora Informe Preliminar del
Siniestro, en el cual se debe incluir:
(ubicación y
deducible,
6.
Cuaderno de ajuste
El AJUSTADOR elabora con los soportes
administrativos y técnicos el Cuaderno de Ajuste
que entrega a Allianz México, S.A. Compañía de
Seguros, que consta principalmente de los
siguientes documentos:







7.
Informe final
Cuadro de Determinación de Pérdida
Propuesta de Convenio-Finiquito o carta
Rechazo
Documentación soporte del siniestro
Fotografías
Aviso de subrogación (si aplica)
Informe del valor del
salvamento
estimado lo más actualizado posible (si
aplica)
Convenio finiquito
Una vez que Allianz México, S.A. Compañía de
Seguros autoriza El Cuaderno de Ajuste el
AJUSTADOR en caso de que el siniestro sea
procedente presentará el Convenio-Finiquito al
asegurado para su firma y lo entregará a Allianz
México, S.A. Cía. de Seguros en un plazo no
mayor a 48 Hrs. a partir de la autorización del
Cuaderno de Ajuste, para procesar la
indemnización anexando su factura de
honorarios por la atención del siniestro de
acuerdo a la tarifa o acuerdo previo establecido
con Allianz México, S.A. Compañía de Seguros .
Si el siniestro no es procedente ahí termina su
labor y solo manda su factura de honorarios.
8.
Siniestro con coaseguro de otras
aseguradoras
En caso de que la póliza este en coaseguro con
otras compañías Aseguradoras el AJUSTADOR
se encargará de mantener al tanto con copias de
la información a las compañías participantes en
el coaseguro.
9.
Honorarios
Allianz México utiliza un Tabulador y está
basado en relación al monto de la reclamación
del siniestro.
En casos especiales autorizados por el
subdirector o director de Siniestros Daños y
debido a la complejidad o monto se podrá pagar
por Bitácora, basada en horas trabajadas, dicho
acuerdo deberá estar soportado en el contrato
de prestación de servicios de los ajustadores.
Cualquier diferencia a las 2 formas de pago
anteriores deberá cotizarse y validarse y
autorizarse con anterioridad al acuerdo de
ajuste.