RELEASE FOR A STUDENT WITH A SPECIAL NEED/CONDITION

RELEASE FOR A STUDENT WITH
A SPECIAL NEED/CONDITION
Name of Student ________________________________________________ Phone (____)________________________
Address ___________________________________________________________________________________________
Street
City
Zip Code
School ______________________________ District ____________________ Dates at ECOS ______________________
Nature of Special Need/Condition ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
ECOS Institute is located in the San Bernardino Mountains, approximately 80 miles from central Orange County. The site elevation is
6,500 feet in forested and chaparral mountain terrain. ECOS Institute involves students in a variety of activities in all weather conditions,
including rain, snow, and ice. Standardized, well-balanced meals are provided. Students sleep on bunk beds in cabins shared with other
students. Bathroom facilities are located in the living quarters. The students reside at ECOS Institute for three, four or five days. ECOS
Institute employs medical staff on 24 hour call. Both prescription and nonprescription medication(s) may be administered by a nurse or
other designated ECOS Institute staff. The parent/legal guardian will be notified immediately if a student becomes seriously ill or injured,
and medical care will be given according to the parent/legal guardian's wishes. Arrangements will be made with the parent/legal guardian
to transport the student to a medical facility, if necessary, or for the parent/legal guardian to pick up the student. Access to a physician
and/or hospital could be delayed in excess of one hour due to the remote location of the ECOS Institute site. Road closures due to
adverse weather conditions could make access to a hospital facility difficult or impossible.
A student with special needs is defined as one who may, due to a physical or emotional condition, require individualized
care or medical attention. Examples include, but are not limited to: diabetics, mobility challenged students, students who
regularly use a nebulizer, emotionally challenged students, and students with severe food allergies. Due to the environmental
conditions, active learning, and social programs, a child with special needs may be required to be accompanied by an aide.
Preferably an aide that has previously worked with the student. This requirement may apply to both mobile and non-mobile
students. The ECOS Institute administrator reserves the right to determine whether an aide will be required and
whether it is safe for the student to attend ECOS Institute based on the weather and other conditions.
The parent/legal guardian of a student with special needs is encouraged to visit the site his/her child will attend to inspect the
site and obtain information regarding the outdoor school environment. If your child is under the care of a physician, please
have the physician sign below giving permission for your child to attend. If your child requires a full-time aide at school,
they will be required to have an aide for ECOS Institute. For more information or to arrange a visit, please call the ECOS
office at 949-298-3267.
If you would like your child to participate in ECOS Institute, please read the following statements carefully and sign/date
below.
• I give permission for my child, who has special needs as defined above, to participate in the activities at ECOS Institute
on the above mentioned dates.
• I have been given the opportunity to inspect the site and know the risks and dangers at the site. I realize that unexpected
weather conditions and unanticipated danger may arise during the week.
• I am aware of the unique nature of ECOS Institute and its activities; nonetheless, I, as parent/legal guardian of the above
named student, unreservedly give my permission for him/her to participate in the program. I realize that such permission
is a personal assumption of the known or unforeseen risks relating to the safety and well-being of my child.
• I have read, understood and completed this form. I agree to hold the ECOS Institute, its officers, agents, and employees
harmless from any and all liability or claims of liability which may arise out of or in connection with my child's
participation in ECOS Institute.
Parent/Legal Guardian's Signature ____________________________________________ Date _________________
I, ______________________________________ , am the physician for the student ______________________________
and I have read and understand the unique nature of ECOS Institute and its activities. I give my permission for this student to
participate in the ECOS Institute program.
Physician's Signature
____________________________________________
Print/Type Physician's Name
____________________________________________
Date _____________________
RENUNCIA DE DERECHOS PARA UN ESTUDIANTE
CON UNA NECESIDAD / CONDICIÓN ESPECIAL
Nombre del Estudiante ___________________________________________ Teléfono (____)_______________
Domicilio __________________________________________________________________________________
Escuela ______________________________ Distrito ____________________ Fecha en ECOS _____________
Naturaleza de las necesidades especiales/condición __________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
ECOS Institute está situado en las montañas de San Bernardino, aproximadamente 80 millas del centro del condado de
Orange. El sito está a una altura de 6,500 pies en terreno montañoso de bosque y chaparral. En ECOS Institute, los
estudiantes participan en una variedad de actividades en todos los climas, incluyendo cuando haya lluvia, nieve e hielo.
Se les dan comidas normales y bién balanceadas. Los estudiantes duermen en literas en cabañas que comparten con otros
estudiantes. Los baños se encuentran adentro de las cabañas. Los estudiantes se quedan en ECOS Institute durante tres,
cuatro, o cinco días. ECOS Institute emplea a una enfermera quien está disponible las 24 horas. Tanto medicación recetada
como medicación no recetada puede ser administrada por la enfermera u otro personal designado de ECOS Institute. Se les
informarán a los padres inmediatamente si se hace daño o se pone enfermo el estudiante y los deseos de ellos se llevarán a
cabo en cuanto al tratamiento. Se tomarán medidas para transportar al estudiante a una clínica médica o se llevará a casa por
los padres. Porque los sitios de ECOS Institute están situados en lugares remotos, acceso a un médico/hospital puede
demorarse más de una hora. A veces, debido a la intemperie, es difícil llegar a un hospital porque las carreteras se
ponen intransitables.
La definición de un estudiante con una condición especial es que requiere cuidado individualisado o tratamiento
médico. Ejemplos incluyen, pero no son limitados a, los siguients: diabéticos, estudiantes con problemas de
mobilidad, estudiantes que usan regularmente una máquina para la respiración, estudiantes con una condición
emocional, y estudiantes con alergia severa a cierta comida. Es posible que se requiera que un ayudante acompañe a
un estudiante con necesidades especiales, debido a las condiciones ambientales, enseñanza por medio de actividades, y
el programa social. El requisito es pertinente tanto a los estudiantes ambulantes como a los que no tienen la capacidad
do moverse. El director de ECOS Institute reserva el derecho de determinar si se requiere a un ayudante, y si el
estudiante puede asistir, tomando en cuenta el tiempo y otras condiciones.
Se recomiende que el padre/tutor legal de un estudiante con necesidades especiales visite el lugar donde asistirá su
hijo/a con el fin de examinar el sitio y obtener información en cuanto al ambiente de ECOS Institute. Si su hijo/a
está bajo tratamiento de un médico/psicólogo, el/ella debe leer y firmar el reverso el cual significa que da su
consentimiento que su hijo/a asista ECOS Institute. Si su hijo/a requiere a un ayudante durante el dia escolar, es
necesario que el/la ayudante asiste al ECOS Institute. Para más información o para planear su visita, llame a
949-298-3267.
Si quisiera que su hijo/a asista ECOS Institute, por favor lea bién lo siguiente y firme con la fecha actual abajo.
•
Doy permiso para que mi hijo/a, quien tiene necesidades especiales las cuales estan definidas arriba, participe en
las actividades en ECOS Institute durante las fechas mencionadas arriba.
•
Se me ha ofrecido la oportunidad para examinar el sitio para conocer los riesgos y peligros de tal ambiente.
Comprendo que cambios de clima y peligros inesperados pueden ocurrir durante la semana.
•
Reconozco la naturaleza única de ECOS Institute y sus actividades; sin embargo yo, como padre/tutor legal
del estudiante mencionado arriba, no obstante, doy mi permiso sin reservas para que participe en el programa.
Comprendo que dicho permiso es una suposición personal de los riesgos conocidos o imprevistos relacionados con
la seguridad y bienestar de mi hijo/a.
•
He leido, entendido y completado este formulario. Consiento a exonerar al ECOS Institute, sus representantes,
agentes, empleados de cualquier responsabilidad o demanda que pueda resultar de, o en relación con, la
participación de mi hijo/a en ECOS Institute.
Firma del Padre/Tutor Legal ______________________________________________
Fecha: _______________
Yo, ______________________________________, soy el médico del estudiante ______________________________
y he leido y reconozco la naturaleza única de ECOS Institute y sus actividades. Doy mi permiso que participe este
estudiante en ECOS Institute.
Firma del Médico/a ______________________________________________________
Fecha _______________
Nombre del Médico/a en letra de molde _______________________________________
Revised 08/15