Ejercicio en la Fibrosis Quística -I-

LA ACTIVIDAD FISICA Y EL
DEPORTE EN EL PACIENTE CON
FIBROSIS QUISTICA
Tolerancia al ejercicio y función respiratoria basal en
pacientes con fibrosis quística
60
Masculino
Femenino
max.. (ml/
(ml/kg
kg))
VO2 max
50
40
30
20
10
0
Dr. Franchek Drobnic
Sanos
Dept. Fisiologia del Deporte del CAR
Servicios Médicos FCBarcelona
EMD 2004-05
Tolerancia al ejercicio al hospitalizar y al dar de
alta en la fibrosis quística
1.6
1.4
1.2
1
p<0.001
180
140
175
170
165
160
1.3
1.2
1.1
1
p<0.01
0.7
0.6
0.5
p<0.05
100
110
100
p<0.001
160
p<0.05
80
3
60
2
40
1
20
0
p<0.001
Cerny FJ, Am J Dis Child 1984; 138:261-265
Supervivencia a los 8 años y nivel previo de condición
física en pacientes con Fibrosis Quística
FEV1 <50
*
120
120
FEV1 50-70
Franklin BA, Exercise in modern medicine; Williams & Wilkins, 1989
140
130
0.8
VE / PWC max
(L/min
min//kg
kg))
VE max (L/
1.4
150
% desaturación
W/Kg
Kg
PWC, W/
1.8
185
FC / PWC max
FC max (lat
lat//min
min))
2
FEV1 >70
Suplementación de O2
y ejercicio en la Fibrosis
Quística
FiO2 21%
FiO2 30%
*
Nixon PA,Orenstein DM,
Curtis SE, Ross EA.
Am Rev Respir Dis 1990;
142:907-811
*
0
SaO2
VO2
VE
FC
Ejercicio en la Fibrosis Quística -Iz Ejercicio ocasional
% Supervivencia
100
80
{Trabajo tolerado
{Respuesta al ejercicio
60
z Ventilatoria
z Intercambio gases
• Efecto de la desaturación
40
z Producción de esputo
{Otras: calor, estado previo…
previo
20
0
> 80%
59-80%
< 59%
Nixon P, Orenstein D, Doershuk C, Pediatric pulmonology 1990.
1
Producción de esputo en pacientes con fibrosis
quística después de ejercicio o fisioterapia
Ejercicio en la Fibrosis Quística -IIII-
n: 10
Fisioterapia habitual: 15´
Ejercicio: 15´ al 50% max.
zPrograma de
ejercicio
25
110
Cantidad de espectoración (g/2/h)
PEFR% del predicho
{Tipo de ejercicio
{Aclimatación al calor
{Estilo de vida
{Función Pulmonar
{Producción esputo
{Disnea
{Pronóstico…
100
90
80
1
17 dias
20
Fisioterapia
Ejercicio
15
10
5
0
Sahl W, Bilton D, Dodd M, Webb AK. Thorax 1989; 44: 1006-1008
Fibrosis quística
Impacto sobre el deterioro por la enfermedad
LA ACTIVIDAD FISICA Y EL
DEPORTE EN EL PACIENTE CON
ASMA
En los agudizados la tolerancia al
esfuerzo es mejor.
A los 3 años
¾ No mejora la tolerancia al ejercicio
¾ Funcionalismo respiratorio inferior en los
controles
Bradley J, Moran F. Physical training for cystic fibrosis (Cochrane Methodology
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.
Dr. Franchek Drobnic
Dept. Fisiologia del Deporte del CAR
Servicios Médicos FCBarcelona
EMD 2004-05
“Inicialmente pensaba que tenía todos los conocimientos que
necesitaba. Estaba equivocada.
Nunca se esta demasiado informado sobre el asma"
http:/www
http:/www..asthmacontrol.
asthmacontrol.com
2
Asma
¡ Inflamatoria !
Enfermedad caracterizada por amplias
variaciones a la resistencia al flujo del aire
sobre cortos periodos de tiempo... (Scadding)
Que se manifiesta por ataques recurrentes de tos
o disnea separados por intérvalos libres. La
obstrucción de las vias aéreas y los síntomas
son completamente o en gran parte reversibles
mediante fármacos broncodilatadores o
corticoides. (Godfrey)
El proceso presenta:
) Contracción de la
musculatura lisa
) Edema de la membrana
de la mucosa
) Engrosamiento de la
membrana basal
Asma
z Inflamación crónica de las vías aéreas en las
que desempeña un papel destacado
determinadas células y mediadores. Este
proceso asocia la presencia de hiperrespuesta
bronquial que produce episodios recurrentes de
sibilancias,
sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, en
particular durante la noche y la madrugada.
Estos episodios se asocian en general a un
mayor o menor grado de obstrucción del flujo
aéreo a menudo reversible de forma espontánea
o con tratamiento.
Fisiopatología de la enfermedad pulmonar
Alteración ventilatoria
{Obstructiva
{Restrictiva
z FVC
Normal o
z FEV1
z FEV/FVC <70%
z FEF25-75
z FVC
o normal
z FEV1
z FEV/FVC >85%
z FEF25-75
z TLC
) Infiltrado celular
) Congestión vascular
) Taponamiento de la
luz por moco
{Grados de alteración
z FEV1
z FEV1
z FEV1
60-80 %
40-60 %
<40 %
Ligero
Moderado
Grave
TLC: 70-80 %
TLC: 60-70 %
TLC: <60 %
EMD 2004-05
Prevalencia del Asma Inducida por el
Esfuerzo
z La prevalencia de asma es de un 55-10 % en la
población.
z Entre un 7575-95% de los asmáticos padecen AIE.
z Alrededor de un 40% de rinitis alérgicas
Entre un 33-11% de individuos sin síntomas de asma
padecen ssAIE.
ssAIE.
Un 10-25% de la población es susceptible de
padecer síntomas de AIE.
3
Areteios de Capadocia (Siglo II d.J.C.)
Sir John J. Floyer (1698)
... si corriendo,
haciendo gimnasia
o cualquier otro
trabajo la
respiración se hace
difícil, a esto se le
llama asma.
... todos los ejercicios
hacen que la
respiración del
asmático se acorte ...
... bailar es más
asmógeno que caminar
y éste que montar a
caballo ...
Variación de la Tª del aire durante el ejercicio
Salter (1864)
ºC
... el paso de aire fresco por las membranas de la
mucosa bronquial puede ser el responsable por
vía directa o por irritación del sistema nervioso.
31
Aire espirado
30
29
28
Parada
27
26
25
Aire inspirado
10 20
40
60
80
100
120
Ventilación l/min
Equipo
%
1976 Montre al
Australia
9,7%
1980 Moscú
Australia
8,5%
1984 Los An ge l e s
Australia
7,2%
EEUU
1988 Se úl
Australia
EEUU
7,8%
España
4,4%
EEUU
15,0%
1992 Barce l on a
1996 Atl anta
40
Asma
Asma en los Juegos Olímpicos
JJOO
80
Deporte
20
Uso de
Infancia Adulto
B2
n - %
%
%
%
Baloncesto
176 - 78%
6
3
2
Fútbol
215 - 45%
3
1
0
11,2%
Balonmano
92 - 38%
9
1
2
8,2%
Waterpolo
45 - 25%
13
7
7
Ciclismo
40 - 26%
18
13
18
Hockey p.
34 - 19%
0
0
0
602
6
3
3
9 %
Total
4
Temporada 2003-04
Deporte
Asma
B2
% (n)
% (n)
Fútbol
8 (2)
17
Baloncesto
20 (3)
27 (4)
Balonmano
13 (2)
20 (3)
H. patines
17 (2)
25 (3)
Futbol base
ASMA
HB
Deporte
Inflamación
4-7 (9)
Entorno
Otras secciones .....n > 2000
Respuesta típica del PEFR
300
% Elevación = Elevación*100
Basal
% Descenso = Descenso*100
Basal
Elevación
% PEFR (l/min)
250
ASMA
HB
Tratamiento
Dopaje
Descenso
200
Indice de Labilidad Bronquial
%Elevación + %Descenso
150
100
Basal
50
Ejercicio
0
0
5
10
15
20
25
Tiempo (Min)
Godfrey y cols. J.Allergy Clin Immunol. 1973; 52:199-209
Broncoconstricción por aire frío
Características del AIE
Broncoconstricción de las vías aéreas para
un ejercicio intenso (>70% max) o prolongado
110
Î
Crisis a los 5-15 min postesfuerzo
100
Î
Resolución espontánea a los 30-60 min.
Î
Posible fase tardía (2-4 h)
Î
% FEV1 Predicho
(>6 min)
Î
Periodo refractario de 1-2 h.
A
B
90
C
80
Ejercicio
Prueba Aire
VE
A
B
C
123
61
123
BTPS
Frío
Frío
70
0
5
10
15
20
Tiempo (Min)
O´Cain y cols. JAP; 198:49:875
5
Asma y deporte
zDiagnóstico del AIE.
Diagnóstico
zNiño y actividad física.
zDeportes en condiciones
ambientales especiales
zTratamiento del AIE en el deportista
AIE
Respo
Resposta típica del PEFR
300
Diagnóstico AIE
% Elevació = Elevació*100
Basal
% Descens = Descens*100
Basal
Elevació
250
% PEFR (l/min)
• Historia clínica.
• Exploración.
• Pruebas funcionales:
– Espirometría basal.
– Bd.
– Broncorreactividad por
esfuerzo. (material)
Descens
200
Index de Labilitat Bronquial
%Elevació + %Descens
150
100
Basal
50
Exercici
0
0
• Complementarias
5
10
15
20
25
Temps (min)
Godfrey y cols. J.Allergy Clin Immunol. 1973; 52:199-209
Comparación de dos tipos de broncoprovocación:
broncoprovocación:
Ejercicio (E) y Histamina (H)
Medidas
z Espirometría forzada
% Caida del FEV1
40
{FEV1
{PEFR
30
{MEF 25-75
z Nivel de corte
20
z Otras medidas
10
n:183
0
- E -H
- E +H
+ E -H
+ E +H
10 %
Haby y cols. Eur Respir J. 1995; 8:729-736
6
Efecto de los Antileucotrienos en la prevención del Asma de esfuerzo
Otras medidas
Autor
Descenso del FEV1 (%)
Area sobre la curva
Retorno al 5%
del FEV1 basal
-10
-15
-20
Antileucotrieno
36
24
1193
715
Leff
32
22
1441
Kemp
26
18
589
Reiss
30
17
Reiss
28
22
703
342
40
20
Leff
39
37
1577
1396
66
64
Meltzer
26
15
83
61
27
20
255
642
Máximo descenso del FEV1
P.Esfuerzo
-25
Periodo de tiempo entre el máximo descenso del
FEV1 y la recuperación a un 5% del basal
Makker
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
30
Van
Schoor
Lehnigk
-30
Tiempo de
recuperación 5%
Placebo
Kundu
-5
Area sobre la curva
Antileucotrieno
Bronsky
0
Descenso máximo FEV1
Placebo
Media (Std)
30
15
30 (5)
22 (7)
Placebo
Antileucotrieno
768
61
44
264
28
18
1270
59
60
20
51 (16)
38 (21)
Minutos postejercicio
¿ Es todo Asma ?
Síntomas y enfermedad
¾Tos
¾Disnea
¾Opresión
¾Sibilancias
¾Epistaxis
¾Dolor
Frecuencia de infecciones
Frecuencia de infecciones de vías respiratorias
altas en función del trabajo físico realizado
¾ E. Infecciosas
¾ E. Corazón-vasos
¾ Asma
¾ EPOC
¾ E. Restrictivas
¾ Cancer….
¾ Fisiológico
Chlamydia spp
z bacterias gramnegativas
z 4 especies: trachomatis,
trachomatis, pecorum,
pecorum,
psitacci,
psitacci, pneumoniae -TWARTWAR- 1983
z Infecciones agudas y posibles secuelas a largo
plazo.
Chlamydia pneumoniae
Poco
Moderado
Excesivo
z
z
z
z
Es patógeno primario en humanos.
Periodo de incubación largo.
Infección endémica y/o epidémica.
<50% antc.
antc. detectables en > 30 años.
Intensidad del ejercicio o del nivel de entrenamiento
7
Características del esputo inducido
en nadadores de élite
z
z
z
z
z
z
z
Celulas totales
Eosinófilos
Neutrófilos
Linfocitos
C. epiteliales b.
EPO
HNL
Nadadores
6.6
2.7
54.7
0.7
0.3
28.1
12.443
Controles
4.6
0.2
29.9
0.6
0.2
4.5
7.110
Valor de P
0.005
0.005
0.001
0.05
Helenius IJ y cols. Allergy; 1998;53:346-352
Ejercicio en condiciones
especiales
¿Asma i altitud?
z Actividades subacuaticas
z Montaña
z Aéreos
•
•
•
•
•
Metros
< 1000
1000-2500
2500-5500
> 5500
Efectos nocivos de la
altura sobre el asma
Deportes de invierno
Montañismo
Trekking
Turismo
Sistema de vida
baja altura
altura moderada
gran altura
altura muy elevada
Efectos positivos de la
altura sobre el asma
z Frío
z Humedad
z Hiperventilación
z Infecciones
respiratorias
z Ansiedad
z Liberación NA
z Aumento de
histamina
z Alergenos
z Densidad del
aire
z Contaminación
8
Modificaciones de las mediciones en
altura
z Sistema cerrado
z Sistema abierto de pistón
z Sistema abierto de turbina.
z Vigilar y proteger los
sistemas del frío,
humedad y los golpes
Prevención y tratamiento del asma en
altura
z Las habituales del asma.
z Expediciones
{Prevención
{Seguimiento
z Si mejora el asma y disminuye la dosis
habitual...
¡ Cura al volver a nivel del mar !
Edema Pulmonar de la altura
z Hipoxia hipobarica + hipoxemia
{ Presión a. pulmonar
{ Resistencia vascular pulmonar
{Gasto cardíaco normal o
{Presión sistólica normal o
{Aumento global de la permeabilidad capilar
Niño con asma y
actividad física
Hipoventilación, retención de líquido y redistribución,
dificultad de la mecánica pulmonar y el intercambio de gases.
Atención al tratamiento: acetazolamida, Ctc, Bd.
¿Actividad física en el
niño enfermo?
œ Actividad física regular
como otros niños
 Pobre condición física
ž Necesidad de sentirse
integrado en el grupo
Ÿ Desarrollo de una
actitud positiva al juego
Beneficios del ejercicio en el asma
AIE
™ Aumento de la tolerancia al ejercicio.
™ Mejora de la condición física y mayor
conocimiento del esquema corporal.
™ Mayor conocimiento de las limitaciones
de la enfermedad
™ Disminución de la terapia
medicamentosa
™ Disminución de la exención de la escuela
Aumento de la confianza en uno mismo.
–Independencia social y psicológica
–Independencia física
9
Beneficios del entrenamiento físico:
Programa básico de entrenamiento -I-
Evolución de la enfermedad
• Valoración de la enfermedad y tratamiento
No mejoran los valores funcionales de
reposo.
Mejora la condición física general
• Valoración del estado de condición física
No varía la evolución del asma
• Personalizar un programa en función de las
características del paciente
(cardiorespiratoria).
(dias con disnea)
• Educación del paciente, la familia y los
responsables de la actividad
Ram FSF, Robinson SM, Black PN. Physical training for asthma (Cochrane
Methodology Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
Programa básico de entrenamiento -II• Mínimo de 3 clases por semana
• Cada sesión con un mínimo de 30’ de
ejercicio aeróbico.
• Intensidad inferior al 80 % del predicho
como máximo.
Programa básico de entrenamiento -IIISeguir las normas básicas para prevenir la crisis de
asma.
• Calentamiento y enfriamiento antes y después de la
sesión (15min)
• Premedicación.
• Ejercicio a intérvalos, hasta conseguir un nivel de
forma aceptable.
• Evitar ambientes polucionados o contaminados
• Evitar ejercicio en periodos de inestabilidad del asma
Revisión periódica del estado de condición física y del
plan de entrenamiento.
Efectos del ejercicio estructurado
z Acondicionamiento cardiovascular
z Desensibilización a la disnea
z Mejora de la eficiencia respiratoria
z Aumento de la fuerza muscular
z Aumento de la flexibilidad
z Reestructuración de los porcentajes corporales
z Aumento de la autoestima
z Mejora de la calidad de vida
EMD 2004-05
10