Aproximación diagnóstica y terapéutica a la hiperhidrosis

actualización
Aproximación diagnóstica
y terapéutica a la hiperhidrosis
Matilde M. Rubio Garaya, Sandra Martínez Somolinosb, Edwin E. Mármol Cazasb,
Xavier Baldó Padróa, Juan Carlos Penagos Tafurta y Fernando Sebastián Quetglása
Médico especialista en Cirugía Torácica. bMédico residente de Cirugía Torácica. Hospital Universitari
de Girona Dr. Josep Trueta. Girona.
a
La hiperhidrosis es una entidad
muy frecuente y habitualmente
infradiagnosticada. Puede ser primaria
o secundaria a diversas enfermedades o
tratamientos. La hiperhidrosis primaria
localizada condiciona trastornos
de sociabilidad y fobia social. Se
presenta en manos, axilas, pies y
fascies, y su tratamiento tiene un
enfoque multidisciplinario, debiendo
individualizarse cada caso.
Puntos clave
l
l
l
l
La hiperhidrosis primaria es una entidad
frecuente que puede producir fobia social y que
se encuentra infradiagnosticada.
El tratamiento debe individualizarse en cada
caso, teniendo en cuenta que sólo la cirugía
proporciona resultados perdurables en el
tiempo.
La simpatectomía torácica está considerada,
actualmente, el tratamiento de elección
en la hiperhidrosis palmar o palmo-axilar
dados sus buenos resultados y la escasa
morbilidad asociada a su realización mediante
videotoracoscopia.
Todos los pacientes deben ser muy bien
informados previamente de las posibles
complicaciones y efectos secundarios, así como
de las posibles alternativas de tratamiento, para
que el índice de satisfacción sea lo más alto
posible.
C
omo su nombre indica, hiperhidrosis significa
mucha sudoración. Se define como un exceso
de sudoración, espontáneo e incontrolable, no
necesario para la termorregulación. Puede ser primaria
(esencial o idiopática) o secundaria a algunas enfermedades o fármacos. En este segundo caso, su tratamiento
es el de la enfermedad de base o la retirada del fármaco
que la produce, si es posible. En algunos casos, se tratan igual que la hiperhidrosis primaria. Algunas causas
de hiperhidrosis secundaria son: siringomielia, compresión nerviosa por costilla cervical, lesiones neurológicas
neoplásicas o traumáticas (disreflexia autonómica), enfermedades hematológicas (principalmente producen
diaforesis nocturna), síndrome de Frey (hiperhidrosis
gustatoria unilateral tras parotidectomía), síndrome
de Raynaud, artritis reumatoide, eritromelalgia, fístula
atrioventricular, queratosis palmo-plantar con clinodactilia, tratamiento con venlafaxina (antidepresivo, produce hiperhidrosis en aproximadamente un 12 % de los
pacientes tratados), daños por congelación…
En cuanto a la hiperhidrosis primaria, puede ser localizada o generalizada. Los casos generalizados suelen
estar en relación con el sobrepeso o estímulos emocionales. Los tratamientos dermatológicos, en estos casos,
tienen malos resultados. Si la causa es emocional, el tratamiento con ansiolíticos o antidepresivos, como diazepam o fluoxetina, puede mejorar la sintomatología. En
algunos casos, se aplican anticolinérgicos vía sistémica
para disminuir la secreción de sudor, pero son poco utilizados por los importantes efectos secundarios que producen, entre los que se encuentran la retención de orina,
íleo paralítico, visión borrosa y sequedad de mucosas.
En este artículo vamos a hablar específicamente de
la hiperhidrosis primaria localizada. Se trata de un trastorno de inicio, habitualmente, en la infancia o la adolescencia, que afecta principalmente las palmas de las
manos, las axilas, las plantas de los pies y/o la cara.
Existen diversos tratamientos para la misma, desde
la aplicación tópica de diversas sustancias hasta la intervención quirúrgica, pasando por la iontoforesis y la
inyección de toxina botulínica subcutánea. Todos los
tratamientos tienen sus pros y sus contras, por lo que
hay que individualizar cada caso.
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Diagnóstico de la hiperhidrosis
La hiperhidrosis primaria idiopática se inicia, habitualmente, en la infancia o adolescencia. Afecta aproximadamente al 2,8% de la población1. Los pacientes que
suelen consultar son, normalmente, jóvenes, y en su
mayoría mujeres. Aproximadamente, el 50% tiene antecedentes familiares de hiperhidrosis.
Los pacientes explican un cuadro de hipersudoración,
habitualmente palmar, axilar, craneofacial y/o podal,
que empeora en las situaciones de estrés y que les produce una limitación en su vida social, laboral, académica… Los pacientes con hiperhidrosis palmar, al saludar
intentan no dar la mano. En la mayoría de los casos, se
aprecia esta hipersudoración en la consulta.
Existen diferentes métodos para realizar el diagnóstico, pero el más utilizado, barato y práctico es realizar
una correcta historia clínica y una exploración física.
Para identificar las zonas con hiperhidrosis se pueden
utilizar diversas técnicas:
– Test del almidón y el yodo. Una vez bien seca la región a explorar, se pinta con una sustancia yodada,
como povidona yodada, y se seca. Encima, se espolvorea almidón en polvo; inmediatamente, allí donde
empieza a sudar se tiñe de color violeta oscuro.
– Violeta de genciana. Tras secar la región a explorar,
se “pinta” con una gasa impregnada en violeta de
genciana; el área afecta se tiñe.
– Pañuelo de papel. Colocar un pañuelo de papel sobre el área a explorar para verificar dónde se moja es
otra de las técnicas empleadas, más sencilla pero que
no permite delimitar correctamente al zona.
– Medidas gravimétricas. Se puede medir la pérdida de
agua transepidérmica en g/m2/h2. Habitualmente sólo
se utilizan en estudios.
Tratamiento dermatológico
Para inhibir la secreción de las glándulas sudoríparas
se utilizan diferentes sustancias. En todos los casos son
tratamientos no definitivos que tienen que aplicarse
regularmente3, 4. Seguidamente, se describen los tratamientos más utilizados actualmente:
Tratamientos tópicos
Los más utilizados son:
– Clorido-hexahidrato de aluminio al 20% disuelto en
alcohol anhidro-etílico. Ampliamente utilizado, debe
aplicarse sobre la piel seca para que sea efectivo y
evitar irritaciones.
– Solución acuosa de glucopirrolato. Utilizado desde los
años sesenta en el tratamiento de la hiperhidrosis5, el
glucopirrolato es un fármaco anticolinérgico que actualmente ha sido probado con éxito en la hiperhidro-
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sis compensadora tras simpatectomía en una solución
al 2%6. Difícil de conseguir y muy caro, puede producir los mismos efectos secundarios que los anticolinérgicos vía oral. Por estas causas es poco utilizado.
– Formaldehído. Poco usado por su tendencia a teñir la
piel.
– Otros. Se ha utilizado, también, el glutaraldehído y el
ácido tánico, con peores resultados que los anteriores.
Iontoforesis
Existen diferentes modelos de máquinas que galvanizan el agua. No se conoce bien el mecanismo por el
cual el agua galvanizada produce, hasta en el 85% de
los pacientes, una euhidrosis. Puede utilizarse, también,
un anticolinérgico junto con el agua para que el tratamiento sea más efectivo4. Poco útil en la hiperhidrosis
axilar por la dificultad en la administración y la irritación
que puede causar, es utilizada básicamente en el tratamiento de la hiperhidrosis palmar y plantar. El único
efecto secundario descrito es la sequedad excesiva,
que puede producir fisuras en la piel. Su principal inconveniente es que, al cesar el tratamiento, reaparece
la hiperhidrosis inmediatamente.
Toxina botulínica tipo A
Actúa bloqueando los receptores de acetilcolina. Al
hacerlo en las fibras simpáticas posganglionares de las
glándulas sudoríparas, inhibe el estímulo simpático con
el resultado de una disminución de la sudoración durante unos 6 meses, como mínimo. Se administra mediante
múltiples inyecciones subcutáneas en la zona afecta,
que se habrá identificado previamente, diluyendo 50 UI
en 4 cc de suero fisiológico, pudiéndose aplicar hasta
200 UI en un área. Hay diferentes casas farmacéuticas
que la comercializan. En España, únicamente ha sido
aprobada la indicación de hiperhidrosis axilar por el Ministerio de Sanidad. En otros países se aplica, también,
en la hiperhidrosis palmar y plantar7. Mientras que el
tratamiento axilar es poco doloroso y muy bien tolerado, en las palmas de las manos y en las plantas de los
pies no ocurre lo mismo, por lo que es necesario aplicar
técnicas anestésicas previamente.
Sistema de ultrasonidos VASER®
Los ultrasonidos se utilizan en cirugía plástica previamente a la liposucción. Recientemente se ha descrito
una significativa reducción del sudor en 13 pacientes
tras la realización de este tratamiento, sin liposucción
posterior, sin observarse complicaciones y sin recurrencia tras un seguimiento de 6 meses8.
Tratamientos sistémicos
Son utilizados, además de en la hiperhidrosis generalizada, cuando falla el resto de los tratamientos4. Comúnmente se utilizan:
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Ansiolíticos
Cuando se evidencia o se sospecha que la causa de la
hiperhidrosis es emocional, el tratamiento con fármacos
ansiolíticos, incluso antidepresivos, se ha mostrado eficaz para reducir los síntomas.
Anticolinérgicos sistémicos
Producen una disminución del sudor de forma generalizada, por lo que son poco utilizados en la hiperhidrosis localizada. Se utilizan, básicamente, en la hiperhidrosis generalizada y en algunos casos de hiperhidrosis compensadora
importante en los que falla el resto de los tratamientos3.
Suelen ser mal tolerados por sus efectos secundarios: xerostomía, midriasis, cicloplejía, disfunción intestinal y vesical
(hasta puede producir íleo paralítico y retención urinaria)…
Se han descrito otros fármacos que han producido una
mejoría en casos aislados de hiperhidrosis, la mayoría secundarios. No son series de enfermos ni estudios sino casos únicos, por lo que hay que ser muy cautos en cuanto a
la efectividad de estos tratamientos en otras condiciones.
Tratamientos quirúrgicos
Mientras que la cirugía suele indicarse como último recurso en el tratamiento de muchas enfermedades, hoy
en día se considera el de elección en la hiperhidrosis palmar por su efectividad y el alto índice de satisfacción.
Seguidamente se describen las diferentes técnicas
quirúrgicas que se emplean actualmente, diferenciando
las técnicas de control local en la hiperhidrosis axilar de
la simpatectomía torácica:
Cirugía axilar
Es utilizada básicamente por cirujanos plásticos cuando
el resto de las técnicas han fallado, en especial en pacientes con problemas cutáneos asociados a la hiperhidrosis. Se han descrito, principalmente, dos técnicas:
– Exéresis/ablación de las glándulas sudoríparas axilares.
Se aconseja utilizar sólo si el área afectada es pequeña, para evitar problemas de limitación del movimiento secundarios a la cicatriz tras el cierre de la piel.
– Liposucción subcutánea axilar, con o sin curetaje subcutáneo. Con la liposucción subcutánea se produce la
exéresis de las glándulas sudoríparas.
células adiposas, hepáticas, los tejidos linfáticos y los túbulos renales. A nivel de las glándulas sudoríparas, su estimulación produce un aumento de la secreción, por lo que la
abolición del estímulo simpático produce una anhidrosis.
La simpatectomía se empezó a emplear en los años
treinta en casos extremos de hiperhidrosis palmar, con
buenos resultados10-12. Desde entonces, se ha depurado
y modificado tanto el acceso a la cadena simpática como
la técnica de interrupción del nervio. Al cesar el impulso
simpático se produce, además de anhidrosis, una vasodilatación periférica (lo cual produce un calentamiento
de las manos) y una alteración vasomotora que se refleja en forma de un aumento de la onda del pulso. Estas
características permiten monitorizar la cirugía mediante
el control de la temperatura palmar y la onda de pulso. Debido a que el mejor acceso a la cadena simpática
torácica es a través del tórax, desde hace años son los
cirujanos torácicos los que, primero mediante toracotomía o acceso supraclavicular y posteriormente mediante
videotoracoscopia, realizan esta intervención (fig. 1).
El término “simpatectomía” significa resección, tras su
disección, de la cadena ganglionar simpática. Aunque se
hable de simpatectomía en todos los casos, se ha generalizado el término para hablar de todas aquellas técnicas que producen una interrupción de la misma, como
la simpaticolisis y el clipaje del nervio13. La simpaticolisis
consiste en la sección de la cadena simpática y muestra
resultados similares a la simpatectomía mediante una
cirugía más sencilla con menos morbilidad y menor estancia posoperatoria14. Se puede realizar con distintos
tipos de bisturís (diatermia, ultrasonidos…), incluso con
láser15, y no hay estudios que demuestren claramente las
ventajas de uno u otro sistema (fig. 2). Para el clipaje del
nervio se precisa una disección de la cadena simpática,
lo que puede producir una elongación de la misma y, en
Figura 1
Recorrido del simpático torácico
derecho a nivel de T2 y T3, visto
mediante videotoracoscopia
derecha
Simpatectomía
Hoy en día se considera el tratamiento de elección en la
hiperhidrosis palmar y palmo-axilar, y también se indica en
el tratamiento de la hiperhidrosis axilar, facial y podal, así
como en el tratamiento del rubor facial9. Hay numerosos
artículos que hablan sobre ella y se han realizado muchos
estudios. El sistema nervioso simpático es parte, junto con
el parasimpático, del sistema nervioso vegetativo. Éste
inerva las fibras musculares lisas de todos los órganos, las
glándulas sudoríparas, salivales y digestivas, así como las
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consecuencia, hay riesgo de lesiones. Permitiría, en caso
de aparecer efectos secundarios invalidantes, la reversibilidad de la técnica al retirar el clip, aunque se ha demostrado que esto no ocurre en todos los casos16. Otras
técnicas empleadas por grupos aislados son la alcoholización del nervio y la radiofrecuencia percutánea.
Para producir la anhidrosis en las manos, así como para el
tratamiento de la hiperhidrosis y el rubor facial o blushing17,
hay que interrumpir el estímulo simpático a nivel de la segunda-tercera vértebra torácica; se amplía hasta la cuartaquinta para abarcar la axila9, 13, 17. Para tratar la hiperhidrosis
podal, los cirujanos generales han realizado simpatectomías lumbares, aun con el riesgo de disfunción eréctil.
No existen contraindicaciones absolutas a la técnica,
aunque ésta se desaconseja en los casos de asma mal
controlada y de historia de síncopes vagales, pues el posterior predominio del sistema parasimpático puede agravar los síntomas.
Los resultados son, tras la técnica quirúrgica, inmediatos, con una eficacia cercana al 100% gracias a la monitorización intraoperatoria de la temperatura palmar (que
aumenta más de 0,5 ºC, a veces tras un descenso inicial)
y de la onda de pulso (que aumenta en más de 5 mm). La
morbilidad es escasa, alrededor del 5% cuando se realiza
una simpaticolisis14. Las recidivas aparecen de forma similar con todas las técnicas.
Complicaciones de la simpatectomía
Como complicaciones de la técnica hay que destacar:
– El neumotórax (presencia de aire en la cavidad pleural),
que suele obviarse si se mantiene un drenaje pleural
en el posoperatorio durante unas horas, retirándose al
comprobar la ausencia de fuga aérea. Es la complica-
Figura 2
Interrupción de la cadena
simpática derecha a nivel de
T2 y T3 (simpaticolisis) mediante
electrocoagulación
Visión mediante videotoracoscopia derecha.
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–
–
–
–
ción más frecuente y se resuelve, si es preciso, con un
drenaje pleural.
El síndrome de Claude-Bernard-Horner, por la lesión
indirecta del ganglio estrellado tras la elongación del
nervio o la electrocoagulación (lesión por transmisión
del calor). Su incidencia es menor del 5% y, al tratarse
de una lesión indirecta, suele revertir en un promedio
de 4 meses (aunque no siempre).
El hemotórax secundario a lesión vascular. Como en
cualquier cirugía torácica, una de las posibles complicaciones es el hemotórax por lesión de un vaso. Es
excepcional la reconversión a una toracotomía para la
realización de hemostasia.
El quilotórax. Complicación excepcional, suele producirse por lesión del conducto torácico a nivel de T4, en
que pasa del hemitórax derecho al izquierdo. Así, se
han descrito casos de quilotórax derecho e izquierdo
que suelen responder al tratamiento conservador con
nutrición parenteral.
Neuralgia. En ocasiones, la compresión de un nervio intercostal con el trócar para toracoscopia puede causar
una neuralgia intercostal que puede durar varios meses
y, en ocasiones, precisar tratamiento mediante infiltraciones del nervio o derivados mórficos por vía oral. También se ha descrito neuralgia braquial secundaria a la
elongación del plexo debida a la posición de los brazos
en quirófano.
Efectos secundarios de la simpatectomía
A pesar de su alta eficacia, el índice de satisfacción, sin
embargo, no es del 100% sino de, aproximadamente, el
85-90% debido a sus efectos secundarios14. Éstos son los
principales efectos secundarios de la cirugía:
– El principal efecto secundario de la simpatectomía, que
aparece en aproximadamente el 50% de los casos14, es
la hiperhidrosis compensadora o sudor reflejo. Consiste
en la aparición de hiperhidrosis en otra región corporal
donde antes no existía y no se sabe cuál es el mecanismo que la produce. Habitualmente aparece en el tronco
(tórax, espalda y/o abdomen) y su intensidad no suele
producir problemas a los pacientes. Aparece a los pocos días de la cirugía, de forma progresiva, y no suele
mejorar tras el paso del tiempo. En algunos casos, sin
embargo, se han descrito hiperhidrosis compensadoras
tan graves que han requerido tratamiento (bien tópico,
bien vía sistémica). Por esta causa, en algunos centros,
en lugar de realizar una simpatectomía o simpaticolisis
se lleva a cabo un clipaje de la cadena simpática, una
técnica en principio reversible. Se han realizado diversos
estudios para comprobar si la extensión de la simpatectomía afecta al sudor reflejo, aunque los resultados son
contradictorios18, 19. A pesar de ello, hoy en día se tiende
a seccionar el mínimo número de ganglios. A pesar de
los esfuerzos de los cirujanos para evitarla, la compensación sigue siendo una norma en la simpatectomía y
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todos los pacientes, antes de la cirugía, deben de ser
informados y deben aceptar las consecuencias.
– Al producirse una anhidrosis completa en las manos es
habitual que los pacientes tratados requieran la aplicación de cremas hidratantes para evitar la sequedad
excesiva. Algunos pacientes quedan insatisfechos por
esta causa, por lo que deben estar informados de esta
consecuencia.
– Hiperhidrosis gustatoria: en casos excepcionales, el paciente presenta, al comer, hiperhidrosis, habitualmente
en el tronco. El simpático también se encarga de la inervación vegetativa de las glándulas salivares y podría ser
éste el mecanismo que desencadene la sudoración, a
causa de una regeneración nerviosa anómala12.
– La hipohidrosis, que consiste en una disminución de
la sudoración pero no una anhidrosis completa. Gen
eralmente, los pacientes se muestran satisfechos y no
requiere una reintervención. Más frecuente en la axila,
en ocasiones se requiere tratamiento local, siendo de
elección el tratamiento con toxina botulínica.
– La sudoración fantasma: poco o nada nombrada, habitualmente no se la considera una complicación pues los
pacientes la relatan de forma anecdótica y no les condiciona su calidad de vida. Consiste en la sensación de
que van a sudar, pero no sudan. No tiene tratamiento y
suele desaparecer con el tiempo.
– Efectos hemodinámicos: el nervio vago produce un estímulo parasimpático continuo que origina una reducción
de la frecuencia y la contractibilidad cardiaca. Al realizar la
simpatectomía parece lógico que predomine el estímulo
parasimpático en el corazón. Se ha descrito una reducción asintomática de la frecuencia cardiaca en aproximadamente un 12% de los pacientes20, así como bradicardia
con reducción de la tensión arterial asociada en el 50% a
los pocos minutos de la cirugía bilateral, que revierte espontáneamente. Dado que la simpatectomía bloquea la
respuesta cronotrópica, se ha evidenciado un incremento
significativo de la eyección de volumen al pasar de posición erecta al decúbito21. Habitualmente no tiene ninguna
repercusión clínica, aunque se han descrito tres casos de
asistolia y/o bradicardia extrema en pacientes con antecedentes de síncope vagal previo, de los cuales dos han
requerido tratamiento con marcapasos definitivo22.
La recidiva es poco frecuente14. Si se produce a las pocas semanas de la intervención se considera un fallo de
la técnica. Se han descrito, sin embargo, recidivas tardías
años después de la cirugía, por, supuestamente, regeneración nerviosa, sin mejoría de la sudoración compensadora4. Debido a que la simpatectomía para la hiperhidrosis
primaria se empezó a realizar de forma rutinaria y en gran
número a partir del final de la década de los noventa con
la generalización de la videotoracoscopia, faltan estudios
a largo plazo para analizar los resultados y las consecuencias a largo plazo.
J
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