Síndrome de atrapamiento del manguito rotador

1s• Jornadas- 314-315,2001
Síndrome de atrapamiento del manguito rotador
DR. R. VEGA CID; DRA. C. MATOS MASCAREÑO; DR. A. HERNÁNDEZ ARTILES;
DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. E. NAVARRO GARCÍA
Introducción
Estudio clínico
Bajo el titulo genérico de Atrapamiento de Manguito Retador, reconocemos
una agrupación sindrómica causa por la compresión del tendón común formado por el músculo supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Dicha
compresión puede realizarse por diversas estructuras incluidas en el espacio
subacromial.
Básicamente, forman parte de la estructura, con posibilidades de causar
este síndrome, el arco coracoacromial, la articulación acromioclavicular y, con
mucha menos frecuencia, el os acromiale.
Codman fue el responsable, en gran parte, del interés actual en las lesiones
y enfermedades del manguito retador. Bosworth agrupó bajo el nombre de
«síndrome supraespinoso» muchas lesiones que afectan directa o indirectamente al tendón del músculo supraespinoso. Neer publicó sus conceptos y
experiencias sobre evaluación y tratamiento del síndrome del choque. Los
tendones del supraespinoso y bíceps chocan contra el arco coracoacromial o
alguno de sus elementos, como son el tercio anterior del acromion, el ligamento coracoacromial o la apófisis coracoides, o bien, contra la articulación
acromioclavicular. Describió los tres grados de lesión del manguito: en el
grado 1 existe edema y hemorragia, en el grado 11 fibrosis y tendinitis y en el
grado 111, aparecen las lesiones abigarradas como son la rotura del tendón y
las excrecencias óseas. De Palma proyecto estas lesiones como relacionadas
con la edad, siendo las mas graves, las que aparecen a partir de la quinta
década de la vida. Bosworth encontró calcificaciones asintomáticas en el 2.7%
de los 6.061 personas supuestamente sanas, que estudió. Mas tarde, Bigliani
describió los tres tipo clásicos de acromion, siendo el tercero, el acromion
curvo, el mas relacionado con la patología de atrapamiento del tendón del
supraespinoso.
La participación del ligamento coracoacromial y de la articulación acromioclavicular ha sido puesta de relieve por varios autores. Para entender la etiología del atrapamiento subacromial es importante entender las características
únicas anatómicas del espacio subacromial. Un número de estructuras de partes blandas está situado entre elementos rígidos que se mueven.
Ozaki y colaboradores describieron que el atrapamiento ocurre como resultado de la debilidad de los músculos de manguito retador y que los cambios
patológicos en el tendón ocurren primariamente como causa de una sobrecarga del mismo. Cuando el brazo se mueve en una posición por encima de la
cabeza, la contracción excéntrica del supraespinoso descelera la rotación
interna y la abducción del brazo, causando una sobrecarga en tensión. Este
fenómeno es mas traumático en los pacientes que nadan o que practican
deportes de raqueta o lanzamiento y es frecuente en determinadas profesiones como carpinteros, mecánicos u otros trabajadores manuales que usan
movimientos por encima de la cabeza, en su trabajo.
Wuelker estudió a doce voluntarios que no tenían problemas en su hombro
y encontró evidencias gráficas de migración proximal de la cabeza humeral,
cuando sus músculos estaban fatigados y pensaron que la resección del ligamento coracoacromial impediría esta situación al no permitir el atrapamiento
por existir una migración proximal de la cabeza humeral.
Neer propuso que la degeneración de la articulación acromioclavicular
puede contribuir al síndrome de atrapamiento subacromial. Los osteofitos
que protruyen en la parte inferior pueden contribuir al atrapamiento cuando la cofia retadora pasa cerca de la articulación. Gartsman y cols .
Encontraron que la resección de un centímetro distal de la clavícula mejoraba la sintomatología al hacer desaparecer el dolor. Incluso que la existencia de una artrosis acromioclavicular puede hacer fracasar una liberación subacromial pura .
La sintomatología dolorosa es la nota destacable de este síndrome y viene
caracterizado por la existencia del arco doloroso que abarca entre los 30 a 120
grados de abducción.
El inicio puede ser insidioso o ser relacionado con un antecedente de traumatismo, incluso menor. La preexistencia de lesiones degenerativas, frecuente a partir de la quinta década de la vida no tiene gran relevancia clínica.
El dolor puede ser referido a la zona acromial o bien irradiarse de form a
descendente a la cara externa del brazo o, de forma ascendente, a la región de
las fibras superiores del trapecio, pudiendo ser confundido con una braquialgia de origen cervical.
De importancia capital es la prueba de Neer y Welsh, descrita en 1.977, en
la que la inyección de 10 ce de Lidocaina al 2% en el espacio subacromial hace
desaparecer el dolor.
Puede existir atrofia del deltoides aunque de características clínicas muy
leves.
Radiologicamente, se pueden emplear distintas proyecciones: la radiología
anteroposterior, la lateral, la oblicua y la proyección de espacio subacromia l
puro. En este síndrome, la radiología ósea da escasa información ya que solo
puede reseñar la existencia de excrecencias óseas o de osteofitos en la cara
inferior de la articulación acromioclavicular. Es de escasa fiabilidad por la
variabilidad de la proyección realizada.
El examen ecográfico tiene una gran importancia pero presenta la limitación de que depende extraordinariamente de la capacidad de la persona que
lo practica. Por un lado, la comercialización de sondas especiales para articulaciones ha mejorado este campo exploratorio que, por otro lado, presenta la
gran ventaja de ser absolutamente inocuo. Pero, la escasa reproductibilidad
que tiene, es una gran limitación.
El examen complementario estrella, en esta patología, es la imagen de resonancia magnética. Se suele practica con bobina especial de cuadratura de hombro y se realizan secuencias en TI, T2, ecogradiente y supresión de grasa .
Demuestra, con facilidad, la existencia de patología en las distintas partes blandas de la articulación. Los distintos planos que se estudian permiten valorar las
distintas estructuras que pueden participar en el síndrome de atrapamiento.
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Tratamiento
Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento debe orientarse en cuatro
grandes vertientes:
1.· TRATAMIENTO MEDICO: En el capítulo de tratamiento farmacológico es preciso resaltar la conveniencia del empleo de antiinflamatorios
no esteroides, como fármacos de primera elección. Lo cual nos obliga
al uso de un protector gástrico que intente minimizar la posibilidad del
desarrollo de una gastropatía por acción de los aines.
Lógicamente, pueden añadirse analgésicos que deben regularse para
hacer desaparecer la sensación álgica y miorrelajantes que disminuyan
el componente contractura! de la musculatura afecta.
En algunos casos, el tipo de dolor de estos pacientes desencadena un
cuadro ansioso-depresivo que debe ser tratado mediante la adición de
un fármaco de tipo ansiolítico, al tratamiento de estos enfermos.
Por último, y dada la edad de los pacientes que desarrollan el estadio
final del síndrome, es preciso tener muy en cuenta el tratamiento de
otras patologías concomitantes en este cuadro tales como diabetes,
hipertensión arterial, patología renal, etc ... que pueden influir tanto en
XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
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el curso clínico de la enfermedad como verse afectada por la interacción medicamentosa de nuestro tratamiento.
2.· TRATAMIENTO POSTURAL: Es de gran importancia, en la evolución
de estos pacientes una correcta instrucción en la mecánica de la articulación del hombro y en su higiene postura\.
Por un lado, es preciso incidir en la ergonomía doméstica, en modificar
el desarrollo de las actividades diarias en la casa de tal forma que no
incidan negativamente en la mecánica articular e impidan el aumento
de las lesiones presentes en el hombro. Modificar la situación de los
enseres de empleo frecuente y evitar la realización de movimientos y
esfuerzos que agraven las lesiones existentes y estimulen la aparición
de dolor, es el objetivo final de esta actividad.
En el mismo sentido debe abordarse la problemática laboral, llegando
incluso a la evitación de la actividad total, de forma transitoria, sí bien,
en un número importante de los casos debe valorarse la posibilidad de
la modificación ergonómica de la situación del puesto de trabajo.
En algunos países, y en menor medida, en el nuestro, existen un número deportes que pueden ser, incluso, desencadenantes del propio síndrome como es el basebol y los deportes de raqueta . En este sentido,
es de vital importancia la colaboración de los preparadores físicos para
la modificación de los movimientos que son causa de la aparición del
dolor y la potenciación equilibrada de la musculatura agonista.
Finalmente, hay que incidir en la instrucción debida en los actos mas
elementales de la vida, como es la propia higiene personal.
3.· TRATAMIENTO REHABILITAOOR: El tratamiento rehabilitador constituye la vertiente mas importante de este síndrome. Tanto es así, que
un gran numero de autores ha afirmado que este tratamiento resuelve
la gran mayoría de los casos de estos enfermos, si le otorgamos el suficiente tiempo como para actuar.
La acción de la rehabilitación en la musculatura atrapada en el espacio
subacromial es de gran importancia pues creará el ambiente idóneo
para que la acción muscular se desarrolle de forma armónico. Tal y
como señaló Ozaki, en el fondo de un síndrome subacromial existe un
mal funcionamiento de la musculatura que desemboca en una sobrecarga de músculos y tendones.
El tr-atamiento rehabilitador debe incluir las habituales medidas físicas
de analgesia tales como TENS, ultrasonidos y microondas, que disminuyen la acción de la inflamación que, de forma secundaria aparece en
estos enfermos.
De gran importancia tiene la reeducación de la movilidad, iniciando por
los movimientos pendulares de Codman y la realización de ejercicios
que potencien, de forma armónica, a la musculatura rotadora agonista
y antagonista.
Habitualmente, se ha descrito que el tiempo que debe emplearse en rehabilitación, antes de decidir el fracaso de la misma es un mínimo que oscila
entre las ocho y doce semanas, dependiendo de la evolución del enfermo.
4.- TRATAMIENTO Quirúrgico: En este apartado, una vez establecido del
fracaso de la terapéutica rehabilitadora, valoraremos dos tipos de intervenciones. La acromioplastia de Neer y la acromioplastia artroscopica.
La acromioplastia de Neer consiste, básicamente, en la resección de un centímetro anterior y lateral del acromion con resección de ligamento coracoacromial y la
resección de un centímetro distal de la clavícula, en caso de participación de la
misma en la patología. La existencia o no de lesiones de todo el espesor del manguito rotador y la extensión de la misma determinan la reparación y su técnica.
La acromioplastia artroscopica se realiza mediante métodos endoscopicos
y se trata de la resección de la bolsa acromial con la resección de la ara inferior del acromion y la parte afecta de la articulación acromioclavicula junto a
la desinserción, en el aromion, del ligamento coracoacromial.
Ambas técnicas se encuentra en controversi y han sido objeto de un profundo estudio en nuestro Servicio.
Nuestra experiencia
Hemos realizado 73 intervenciones en el mismo numero de pacientes de
los cuales 52 era varones, lo que constituye el 71.23% de la serie y 21 mujeres
que conforman el 28.76% del total.
De ellos 51 lados eran derechos con una representación del 69.86% y 22
lados eran izquierdos con e\30.14%.
De ellas se han practicado un total de 43 artroscopias de las cuales 28
casos eran síndromes subacromiales puros, sin afectación del tendón de la
cofia rotadora y 30 acromioplastias modificadas de Neer de las cuales 6
eran síndromes subacromiales puros.
En nuestro estudio, que constituyó tesis doctoral de uno de nosotros, se
estudiaron parámetros de dolor, movilidad en todos los arcos del hombro,
estudio radiológico y estudio de resonancia magnética así como satisfacción de los pacientes.
Las evaluaciones se realizaron de forma preoperatoria, al mes de la
intervención quirúrgica, a los tres meses y a los seis meses de la misma.
Se sentó como principio, que a los seis meses se había alcanzado la estabilidad del cuadro y que, por tanto, no habría modificaciones ulteriores de
los mismos.
Como conclusiones mas relevantes del estudio se obtuvo que:
a) la artroscopia tiene como ventaja que preserva la inserción del deltoides y es menos lesivo sobre este músculo. Los resultados mejoran
mucho entre el primer y el tercer mes, con una diferencia significativa
importante. Hacia el sexto mes, se establece una ligera mejoría que,
en algunos casos, no es significativa.
Sus inconvenientes son el costo del equipamiento necesario para su
práctica as¡ como la longitud de la curva de aprendizaje del cirujano .
b) La acromioplastia modificada de Neer tiene como ventaja la escasez
de material quirúrgico necesario y la facilidad de su practica. Sus
resultados mejoran de forma significativa entre los tres y los seis
meses desde la intervención. Sus momentos iniciales son mucho mas
tortuosos.
El gran inconveniente es la lesión que causa en la inserción en el
acrom ion y la clavícula del músculo deltoides que desencadena un
número importante de efectos secundarios.
Como resumen, dos matices importantes: por un lado, tanto la acromioplastía de Neer como la artroscopica son dos técnicas que siguen
manten iendo una validez importante en la practica actual. Dependerá
de la familiarización de cirujano con una u otra la causa fundamental
de su elección.
Por otro lado, existe una laguna importante en cuento a la analgesia
en los primeros días postintervención, mas acusado en la acromioplastia de Neer, que debería ser fruto de estudios ulteriores.
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