Manejo de infecciones de orina (ITU). - EXTRANET

MANEJO DE LAS INFECCIONES DE ORINA (ITU).
URGENCIAS DE PEDIATRIA. HOSPITAL DE CRUCES
CRITERIOS DE SOSPECHA DE ITU.
•
Lactantes con fiebre sin foco: sospecha de Pielonefritis (PNA).
También en niños mayores con fiebre alta +/- sd. cistítico +/- dolor
en FR.
•
Sintomatología inespecífica en lactantes: vómitos, retraso ponderal...
(sospecha de ITU baja)
•
Clínica urinaria afebril o con febrícula (disuria, polaquiuria,
hematuria, dolor abdominal...) en niños mayores. (sospecha de ITU
baja)
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO INICIAL
1) Lactantes con sospecha de ITU febril:
•
Recoger orina por bolsa perineal (BP) (cambiarla cada 30 mn) y
hacer labstix. Si es sugerente de ITU (leucocituria con/sin
nitrituria), realizar sondaje uretral. Si persiste la alteración en el
labstix enviar muestra a Bacteriología para realizar Urocultivo. Si
el niño viene remitido por un labstix ≥ ++ recogido en la consulta
del pediatra adecuadamente realizar directamente el sondaje. Si
un lactante no realiza micción espontánea tras 1-2 horas de
espera e interesa descartar PNA considerar realizar sondaje.
Todas las orinas recogidas por sondaje se enviarán para
Urocultivo. En las que no presenten leucocituria en el sondaje,
pero sí la habían tenido ≥ ++ en la muestra de bolsa, se
solicitará además una tinción de Gram.
•
En los menores de 1 mes con fiebre sin foco se realizará de
entrada sondaje uretral, para enviar siempre Urocultivo.
•
Sondaje de entrada a niños con fiebre sin foco y uropatía conocida
o ITUs previas.
•
En el caso de no poderse realizar sondaje uretral o ser dificultosa
su realización (p.e. fimosis importante) se realizará punción
suprapúbica. En caso de no obtenerse muestra se enviará la
muestra de la BP.
•
Es válida la muestra recogida en mitad del chorro miccional,
incluso en lactantes.
•
Si el labstix de la orina por bolsa no presenta leucocituria ni
nitrituria (aunque presenten +/++ de microhematuria o
proteinuria) no estará indicada la realización sistemática de
Urocultivo (salvo casos puntuales), pudiéndose descartar con alto
grado de fiabilidad la existencia de una ITU (prevalencia < 0.3%).
Se buscarán otros focos de la fiebre y, en casos de sd febriles de
corta evolución, se aconsejará repetir el labstix de orina a nivel
ambulatorio en 24 horas en el caso de persistir la fiebre sin
focalidad.
•
Si el labstix es sugerente de ITU febril se tomará una TA y se
solicitará analítica de sangre: hematimetría, PCR, PCT, ionograma,
urea, creatinina. Hemocultivo solo si tiene < 2 meses de edad o
en mayores si el aspecto clínico sugiere bacteriemia. No se
indicará la realización de PL de forma sistemática ni siquiera en
los menores de 1 mes, individualizándose en cada caso según
estado clínico (aunque en < 10% de los casos se detecta
pleocitosis, el cultivo es + en < 1%)
•
Si la orina fuera claramente purulenta, el paciente presentara
distensión abdominal o una masa abdominal palpable se solicitará
Ecografía renal urgente.
2) Sospecha de PNA en niños mayores (con control vesical)
El protocolo diagnóstico es idéntico, salvo la recogida de orina,
que se hará en mitad del chorro miccional, previo lavado de la zona.
3) Sospecha de ITU baja
•
Según la edad/control vesical la recogida de orina y el envío de
urocultivo se realizará con las mismas indicaciones antes
descritas.
•
En estos casos no es preciso realizar analítica sanguínea, salvo en
los casos de duda diagnóstica o en niños menores de 3 meses.
MANEJO DEL EPISODIO AGUDO
1) Criterios de Ingreso en planta:
•
Edad < 2 meses.
•
Enfermedad nefrourológica significativa: RVU grado ≥ IV en
mayores, ó III bilateral ó en lactantes; obstrucción urinaria;
hidronefrosis; vejiga neurógena; litiasis renal; presencia de
catéteres o sonda urinaria permanente; insuficiencia renal crónica;
transplante renal; disminución significativa de la masa renal
funcionante; AP de ITU con mala evolución clínica. (si es posible,
contactar con Nefrología).
•
Inmunodeficiencia
•
Aspecto séptico, tóxico, MEG.
•
Deshidratación importante.
•
Disminución de la función renal apreciable en la analítica
sanguínea.
•
Ausencia de garantía en el cumplimiento del tratamiento o
seguimiento ambulatorio.
Ingresarán con tratamiento IV/IM con Gentamicina IM 7.5 mg /kg/
día en 1 dosis. En lactantes, inicialmente se indicará perfusión IV para
asegurar una hidratación correcta, permitiendo la alimentación oral a
demanda.
En el caso de menores de 1 mes se asociará Ampicilina IV a 100
mg/kg/día, excepto si en el Gram se identifica un BGN.
Se debe preguntar por la existencia de alergias medicamentosas.
2) Se considerará iniciar tratamiento en la Unidad de Observación en:
•
Casos con vómitos o mala tolerancia oral
•
Casos con persistencia de fiebre alta, ya diagnosticados tras 48
horas de tratamiento oral (realizar siempre ecografía urgente)
•
Urocultivo positivo con germen resistente al tratamiento indicado
Estos casos se tratarán con Ceftriaxona IV/IM (75 mg /kg/día, en 1
dosis). Tras 12-24 horas como máximo se debe decidir su ingreso en
Planta o alta domiciliaria. En este último caso se continuará tratamiento
con Cefixima oral 8 mg/kg/día (en monodosis) durante 10 días.
3) Indicaciones de Ecografía renal urgente, durante el episodio agudo.
Es deseable que esta prueba sea realizada por radiólogos infantiles,
por lo que si la situación clínica no es grave, se puede diferir 24-48
horas.
•
Niño con mal aspecto, que impresiona de grave, “séptico”
•
Oliguria, sospecha de IRA, Creatinina sérica elevada
•
Masa abdominal.
•
Mala respuesta clínica tras 48 horas de tratamiento
antibiótico adecuado
Los pacientes que presenten anomalías en la ecografía serán
consultados con Nefrología para decidir actitud
4) Tratamiento ambulatorio.
En los demás casos (mayores de 2 meses, con buen estado
general, sin patología nefrourológica importante de base, buena
tolerancia oral y con familiares que hayan entendido bien las
indicaciones) se remitirán al domicilio con tratamiento con Cefixima oral
durante 10 días (8 mg/kg/día, en 1 toma).
Se entregará siempre la hoja de cuidados correspondiente.
Se indicará a la familia que si persiste con fiebre elevada más de
48 horas tras iniciarse el tratamiento, o no toleran bien el antibiótico
vuelvan a la Urgencia para nueva valoración, individualizándose en estos
casos la actitud según el motivo de la reconsulta, pero realizando
siempre una ecografía renal si persiste la fiebre.
Confirmar que el teléfono dado es correcto y estará disponible,
por si hubiera que modificar el tratamiento.
5) Los niños mayores de 2 meses con leucocituria y fiebre < 39º, pero
con estudio analítico normal (HRF < 10.000 + linfomonocitosis + PCR <
2 + PCT < 0.5 ng/ml, realizados con más de 12 horas de evolución),
serán valorados clínicamente en cada caso, pudiéndose manejar como
ITU bajas, sin remitirles a consultas.
6) Sospecha de ITU bajas
•
Se indicará tratamiento con Amoxicilina-clavulánico oral a 50
mg/kg/día (c/8 horas) durante 5 días.
•
Serán controlados por su pediatra, según cuadro 1.
CONTROL POSTERIOR
1) Control ambulatorio:
•
A los niños dados de alta desde Urgencias se les recomendará que
se realice un control clínico a nivel ambulatorio a las 48 horas de
iniciado el tratamiento oral: si persisten con fiebre alta se
remitirán al hospital para nueva valoración. También se
recomienda un control a los dos días de finalizado el tratamiento:
si el niño está asintomático y el labstix es normal no es preciso
recoger Urocultivo de control. Si resultara alterado se debe
recoger muestra por método estéril y enviar para urocultivo,
individualizándose la actitud a seguir.
•
Los niños >6 meses con una primera ITU febril serán controlados
por su pediatra ambulatorio, según el cuadro 1.
•
Se aleccionará a la familia que, si se confirma la ITU, en el futuro,
ante cuadros febriles sin un foco claro deben consultar a un
pediatra en las primeras 24-48 horas para realizar screening de
orina.
2) Control en Consultas Externas: se solicitará una cita Preferente en los
siguientes casos:
•
Todos los < 6 meses.
•
Los que hayan consultado nuevamente a las 48h por persistencia
de fiebre o mala evolución.
•
Los que hayan tenido ≥ 2 ITU febriles.
•
ITU febril en varones mayores de 2 años
Hay que insistir a la familia en la importancia de acudir a la cita,
aportando ese día una copia del informe de urgencias.
3) Resultados de Urocultivos. Se debe informar a la familia de que
únicamente se avisará telefónicamente del resultado:
•
Si se ha diagnosticado de posible ITU y el cultivo es negativo:
se contactará telefónicamente con ella para valorar la
suspensión del tratamiento, indicándoles que se anulará la cita
para C. Ext. si ya la tenían concertada. Para ello hay que dejar
fuera la ficha de estos niños, para contactar en horario de
mañanas, de lunes a viernes, con las secretarias de dichas
consultas.
•
Si el Urocultivo es positivo (>10.000 col/ml en SU. y > 50.000
por micción espontánea, y cualquier recuento en PS.) y el
germen no es sensible al antibiótico recomendado inicialmente
se llamará para adecuar el tratamiento.
•
Si en el Urocultivo se aisla un germen BLEE (+): se contactará
con la familia y si confirman que tiene una buena evolución
clínica (lo habitual) por motivos epidemiológicos se sustituirá
el antibiótico según el antibiograma. Posibilidad de tratamiento
con Septrim o ciprofloxacino por VO, ya que a pesar del
antibiograma por definición serán resistentes a cefalosporinas
y amoxi-clavulánico.
•
Si llega un Urocultivo + en un niño con un urinoanálisis normal
(en ausencia de factores de riesgo) considerar el diagnóstico de
Bacteriuria Asintomática como el más probable (ITU < 0.3%), y
si está asintomático no hay que hacer nada.
En los casos que se remitan a Consultas Externas, el urocultivo se
remitirá a dichas consultas.
En los que vayan a ser controlados por su pediatra, el cultivo se
enviará al domicilio por correo ordinario.
Los Urocultivos negativos de diagnósticos que no sean de ITU (sd
febril, neumonía, bronquiolitis…) solamente se registrarán en su historia
del PCH, no siendo necesario enviarlos al domicilio.
Jesús Sánchez Etxaniz
S. Urgencias de Pediatría.
Hospital de Cruces
29.08.11
CUADRO 1. SEGUIMIENTO POSTERIOR
6 meses – 3 años
Buena respuesta en 48 h.
ECO en 6 semanas
Valorar*
Cistografía
NO
DMSA diferido 4-6 meses
NO
> 3 años
ECO en 6 semanas
NO
Cistografía
NO
DMSA diferido 4-6 meses
NO
*Se recomienda su realización si:
• No existe evidencia de un adecuado control prenatal
• No existe un seguimiento pediátrico adecuado
• Sospecha de uropatía: retraso pondoestatural, retraso en el control de
esfínteres, chorro miccional débil, alteraciones morfológicas de los
genitales, alteraciones en columna lumbosacra.
Gema Ariceta Iraola
S. Nefrología Infantil
Hospital de Cruces
01.05.09
Jesús Sánchez Etxaniz
S. Urgencias de Pediatría.
Hospital de Cruces
SOSPECHA DE PNA CON BEG
Micción espontánea
no
sí
Bolsa perineal
normal
Labstix
alterado
Criterios ingreso *
• Edad < 2 meses.
• Anomalía nefrourológica significativa.
• Inmunodeficiencia
• Aspecto séptico, tóxico, MEG.
• Deshidratación importante.
• Disminución de la función renal en la analítica.
• Ausencia de garantía en el cumplimiento del
tratamiento o seguimiento ambulatorio.
Sondaje uretral
Alta
Otros dgtos
Valoración en 24 h.
normal
alterado
Sospecha de ITU baja
Gram + Urocultivo
considerar
si analítica normal
Uro + analítica
sangre
1) Amoxicilina-clavulánico VO:
40 mg/kg/día (3), 5 días
2) Control posterior pediatra
Criterios alta / ingreso *
Ingreso
Gentamicina: 7.5 mg/kg/d
En < 1 mes asociar Ampicilina
Observación
Domicilio
- Cefixima VO: 8 mg/kg/d. 10 días (DU)
- Valoración pediatra 48 horas.
Ceftriaxona: 75 mg/kg
- Control posterior (EAP/hospital)