Asfixia por inmersión

ASFIXIA POR INMERSION
Introducción
Es sabido por todos jugar en el agua es uno de los mayores placeres de la infancia, y estos juegos pueden
llegar a ser mortales, principalmente antes de los tres años de edad.
Existen diferencias en el comportamiento clínico de los niños que se accidentan en agua dulce o en agua de
mar; influye también la temperatura del agua; las manifestaciones respiratorias y neurológicas son las más
frecuentes y evidentes, pero pueden existir efectos hipóxicos a diferentes niveles, las pautas de tratamiento
varían según la duración de la asfixia, al tipo de agua y las maniobras previas a la hospitalización de los
pacientes.
Definiciones:
El término inmersión, define a la situación que le ocurre a la persona que experimenta
un distress en el agua lo suficientemente serio para requerir soporte vital en el lugar del suceso y transporte a
un servicio de emergencia médico para evaluación y tratamiento.
Se utiliza el término rescate de agua al cuadro que afecta a la persona que presenta
dificultad en el agua, aunque no pierda el conocimiento, y la mayoría de los síntomas
desaparezca con rapidez. En general, este individuo no requiere traslado a hospital.
El semi−ahogamiento es la inmersión que no origina la muerte, pero puede dar lugar a lesiones secundarias
en el cerebro, el corazón y los riñones, las que se han catalogado
como húmedas o secas, si hubo aspiración de agua o sólo laringoespasmo reflejo.
El ahogamiento es la expresión más severa, implica un episodio mortal, ya que puede conducir a la muerte
durante la sumersión o en las 24 horas siguientes.
Epidemiología
Se estima que en el mundo anualmente ocurren 160,000 muertes como consecuencia de asfixia por sumersión;
en los Estados Unidos de Norteamérica, fallecen alrededor de 8,000 personas. En Chile, la asfixia por
inmersión es la primera causa de muerte en los niños de 1 a 4 años de edad.
Es conocido que la mayoría de estos accidentes ocurren en verano durante las vacaciones, en lugares de
recreo; sin embargo, en los niños de edad temprana parecen
predominar los casos ocurridos en el hogar o sus cercanías.
La historia típica corresponde a un niños pequeño temporalmente desatendido, o bajo la supervición de un
hermano mayor, a un adolescente encontrado flotando en el agua y en algunos casos puede corresponder a
abuso infantil.
Causas:
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• Menores de 1 año: El ahogamiento en la bañera es la causa más común. La mayoría de estas víctimas
se ahogan durante un breve (<5 minutos) lapso de falta de supervición de adultos. Además puede
representar abuso infantil, por lo que hay que examinar acuciosamente al menor en busca de otras
lesiones y revisar la historia clínica del niño buscando episodios similares anteriores. Además se debe
repasar detalladamente la historia del suceso con el cuidador del niño.
• En los niños pre−escolares, los ahogamientos ocurres principalmente en las piscinas residenciales, las
cuales suelen no tener barreras físicas.
• Los adolescentes se ahogan típicamente en fuentes, lagos, rios y oceanos. Y su asfixia puede
acompañarse además de de lesiones de columna cervical y TEC. Además se debe considerar la ingesta
de alcochol y drogas recreacionales.
• Se debe considerar enfermedad de base en todos los grupos etarios, las cuáles pueden corresponder a:
♦ Desordenes convulsivos.
♦ Sínopes.
♦ Pobre contro neuromuscular (desordenes neurológicos).
♦ Depresión mayor / intentos de suicidio.
♦ Trastornos de pánico.
♦ Diabetes/hipoglicemia.
Fisiopatología:
La principal consecuencia fisiopatológica de la asfixia por inmersión es la hipoxemia prolongada y acidosis.
Después de los boqueos iniciales con posible aspiración, la inmersión estimula la hiperventilación, seguida de
apnea voluntaria y grado variable de laringoespasmo. Esto lleva a hipoxemia. Dependiendo del grado de
hipoxemia y la acidosis resultante, la persona puede tener un infarto miocárdico (pueden presentar asistolia,
AESP o TV/FV sin pulso) e isquemia del sistema nerviosos central.
La asfixia lleva a relajación de la vía aérea, lo que permite en muchos individuos una entrada de agua a los
pulmones (ahogamiento húmedo), pero la gran mayoría de los pacientes aspira menos de 4 mg/kg de líquido.
Aproximadamente el 10−20% de los pacientes mantiene laringoespasmo hermético hasta que ocurre el infarto
miocárdico y cesan los esfuerzos inspiratorios. Estas victimas no aspiran una cantidad de líquido apreciable
(ahogamiento seco).
En los niños pequeños que son inmersos en agua fría, puede ocurrir el reflejo mamífero del hundimiento
(mammalian diving reflex), produciendo apnea, bradicardia y vasoconstricción en los lechos vasculares no
esenciales, enviando sangre la circulación coronaria y cerebral.
El órgano más afectado por la asfixia por inmersión es el pulmón. La aspiración de 1−3 mg/kg lleva a un
intercambio gaseoso defectuoso. El daño a otros órganos es secundario a la hipoxia y la acidosis isquémica.
Una lesión adicional del SNC puede ocurrir por TEC o lesión de columna vertebral concomitante. Los fluidos
aspirados por el pulmón producen vasoconstricción mediada por mecanismo vagal e hipertensión. El agua fría
se mueve rápidamente a través de la membrana alveolo−capilar hacia la microcirculación. El surfactante es
destruido, produciendo inestabilidad alveolar, atelectasias y alteraciones de la ventilación/ perfusión. Hasta un
75% del flujo sanguíneo puede circular por estos pulmones hipoperfundidos.
En agua salada, ocurre un daño de surfactante, produciéndose un exudado rico en proteínas que fluye rápido
dentro del alveolo y al intersticio pulmonar. Se reduce la complience, la membrana basal alveolo−capilar de
daña directamente y se producen shunts. Esto puede llevar rápidamente a una hipoxia severa. El
broncoespasmo producido por el fluido también puede llevar a la hipoxia.
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En un porcentaje menor de pacientes, la aspiración de vómitos, arena, arenilla y aguas sucias pueden resultar
en la oclusión de bronquios, broncoespasmo, neumonia, formación de abscesos y daño inflamatorio de la
membrana alveolar.
Factores de riego:
El tiempo de inmersión, la temperatura del agua, la tonicidad del agua, el grado de contaminación del agua,
los síntomas, las lesiones asociadas 8especialmente de columna vertebran o encéfalo), la presencia de
intoxicación coexistente, las enfermedades previas , el tipo de rescate y la respuesta inicial a la resucitación,
son factores de riesgo relevantes.
• Temperatura del agua: La temperatura de el agua neutral (en la cual se sumerge un individuo desnudo
y las perdidas de calor igualan a los ingresos) en 33°C. Un riesgo significante de hipotermia se
produce en aguas con temperaturas menores que 25°C, como suele suceder en la mayoría de las
playas a largo de toda la costa chilena.
• Indicadores de mal pronóstico (niños y adolescentes):
♦ Inmersión durante más de 25 minutos.
♦ Reanimación durante más de 25 minutos.
♦ Paro cardíaco sin pulso al arribo del SEM (Servicio Emergencia Médico).
La presencia de estos tres factores, está asociado a una mortalidad de casi 100%. Otros factores asociados a
mal pronóstico.
• TV o FV en el ECG inicial (mortalidad 93%).
• Pupilas fijas observadas en el SEM (mortalidad 89%).
• Acidosis grave (mortalidad 89%) en el SEM.
• Paro respiratorio en el SEM (mortalidad 87%).
• Víctimas comatosas en el lugar del evento y que continúan comatosas en el hospital.
Factores clínicos asociados con Mortalidad
Clasificación de Szpilman
Clasificación
1:Auscultación pulmonar normal con tos
2: Crépitos en algunas áreas
3: Edema pulmonar agudo sin hipotensión arterial
4: Edema pulmonar agudo con hipotensión.
5: Paro respiratorio aislado.
6: Paro cardíaco respiratorio
Prevención:
Definición Mortalidad
0%
0.6%
5.2%
19.4%
44%
93%
La asfixia por inmersión es un asesino silencioso y rápido que sólo requiere segundos para ocurrir y
típicamente ocurre cuando el niño se deja desatendido o durante un lapso breve en la supervisión de un adulto.
Los esfuerzos deben ir dirigidos principalmente a la prevención primaria, es decir, hay que evitar que el
accidente se produzca, tomando todas las medidas de control adecuadas y una supervisión por un adulto
apropiada.
En Chile un número no despreciable de estos accidentes se registran tanto en balnearios marítimos como en
ríos y piscinas. Debido a que el pronóstico está directamente relacionado a la resucitación efectuada en la
escena del rescate, es vital entregar un adecuado entrenamiento en las técnicas actuales de RCP a salvavidas y
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personal que oficialmente participa en el rescate de víctimas por inmersión.
Manejo:
Lo que se debe hacer:
Manejo prehospitalario:
• Llamar a 131 rápidamente, nunca asumir que la víctima está muerta.
• Movilizar al paciente a un lugar seguro, ojala lo menos posible y comenzar maniobras de RCP .
• Trate a todas las personas como sospechosas de lesión de la médula espinal e
inmovilizar columna cervical y rápidamente.
• Respiración Artificial: El primer y más importante tratamiento de la casi asfixia por inmersión es la
ventilación boca−boca. Su inicio inmediato tiene una asociación positiva con la supervivencia.
• Temperar al paciente: idealmente remover la ropa mojadas y cubrir con frazadas tibias.
• O2 100% por mascarilla: Si se encuentra disponible se puede utilizar oximetria de pulso. Si el paciente se
mantiene disneico a pesar del O2 al 100%, o manifiesta baja saturación, considerar CPAP o intubación.
• Compresiones Toráxicos: La evaluación del pulso puede ser difícil de detectar, en especial si la víctima
está fría. Si no hay signos de circulación se debe utilizar el desfibrilador lo antes posible para investigar el
ritmo y tratar la fibrilación de estar presente, recuerde que en la hipotermia < 30ºC se intentan hasta 3
descargas solamente, luego continuar con las compresiones toráxicas.
• Vómitos durante la Reanimación: Es frecuente que la víctima vomite mientras se le efectúa respiración
artificial y/o compresiones toráxicas. Si un individuo vomita, gire la cabeza hacia un costado y extraiga el
vómito mediante barrido digital, utilice un paño para limpiar. Si hay posibilidad de daño medular, haga
rodar la víctima en bloque para extraer el vómito.
Lo que no se debe hacer:
• No es necesario intentar sacar el agua aspirada de la vía aérea, este procedimiento es innecesario e
incluso peligroso, ya que pueden vomitar y aspirar. Además algunas víctimas no aspiran cantidad
alguna, debido al laringoespasmo o detención de la respiración.
• No practique maniobras de Heimlich en víctimas de inmersión, recurra a esta maniobra sólo si
sospecha un cuerpo extraño en la vía aérea, en estos casos las compresiones toráxicas son más
recomendadas para la expulsión de cuerpo extraño.
BIBLIOGRAFIA
Asfixia por sumersión en niños. Informe de 30 casos. Norberto Sotelo Cruz,Víctor Manuel Cervantes
Velásquez. Revista mexicana de pediatria Vol. 67, Núm. 4 . Jul.−Ago. 2000 pp 154−160.
Submersion Injury, Near Drowning. http://www.emedicine.com/emerg/topic744.htm#target1
CAPITULO X: RESUCITACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES.
http://www.sochicar.cl/pdf/norma_avan04.pdf
Evaluar presencia de pulso
Evaluar falla cardiaca
(presión arterial)
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Paro Respiratorio
Crepitos en ambos pulmones
(edema pulmonar agudo)
Crepitos en un pulmón
(grado 2)
Pequeña aspiración
(grado 1)
ANORMAL
NORMAL
Rescatado del agua
NORMAL
Auscultación pulmonar
Auscultación pulmonar
SI
NO
Paciente vivo:
¿tose frecuentemente?
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