Mundelein High School Distrito 120 Formulario deInscripción Todas las Líneas DEBEN ser completadas o Indicar No es Aplicable Numero del Estudiante en MHS : _____________________ Re-ingreso: _________________________________ Nombre de Estudiante: (Apellido, primer nombre, segundo) ________________________________________Linaje (Jr., III): ____________ Género: Masculino / Femenino Dirección: _____________________________________________________________________________________________________________ Ciudad: _____________________________ Código Postal__________________________________ Teléfono de Casa: __________________________ Año de Graduación (anticipado): ________ Fecha de Nacimiento_____/_______/________ Dirección Adicional de Correo (si los padres/ encargados están separados y los dos quieren correspondencia escolar): Dirección: _____________________________________________________ Ciudad: _______________________ Estado: ________________________________________________ Código Postal: _____________________________________________________ Por favor indique si su estudiante es elegible para cualquiera de estos servicios educativos ____________Educación Especial ____________ Aprendizaje del Idioma Inglés Por favor indique, si es aplicable, si su estudiante es: ______ Destituido - estudiante al que, alguna vez durante el actual año escolar, le falta una residencia fija, regular y adecuada para la noche. ______ Migrante- 1) Este estudiante, sus padres, espos@ o encargado es un trabajador migratorio o agrícola. 2) En los 36 meses anteriores este estudiante se ha mudado de un distrito escolar a otro para obtener empleo agrícola o de pesca temporal o de época. Información de la Escuela de Donde Proviene o se Transfiere Escuela Intermedia: Fremont Hawthorn N. Hawthorn S. Sandburg Santa Maria St. Mary St. Matthew West Oak Home Schooled Other: _________________________________________________________________________________________________________________________ Transferencia desde otra secundaria (nombre de la escuela): ________________________________________________________________________________ Información de Contactos de Emergencia para Padres/Encargados e Indicadores de Restricciones El Estudiante Vive Con: (Favor de Circular) Los dos Padres Madre Padre Encargado Nombre del Padre (apellido, primer nombre): ____________________________________________________________________________________ Teléfono de Casa del Padre: _________________ Día #: __________________ Celular#:________________________ Nombre de la Madre (apellido, primer nombre):___________________________________________________________________________________ Nombre de Soltera de la Madre (Solamente el apellido): ____________________________________________________________________________ Mother's Home Phone: ___________________ Día#: _______________________________ Celular#:_ ______________________________________ Nombre del Encargado (apellido, primer nombre):_________________________________________________________________________________ Numero de teléfono del encargado: ___________________Día#: ___________________________ Celular#: ___________________________________ Padres / Guardianes Dirección de Email: ________________________________________________________________ _______________________ Actualmente hay Alguna Orden de u Orden de no Contacto relacionada con este Estudiante: ____Yes ___ No Provea Información: _______________________________________________________________________________________________________ 1 Mundelein High School Distrito 120 Formulario de Inscripción Todas las Líneas DEBEN ser completadas o Indicar No es Aplicable Contacto de Emergencia #1 (Que no sea Padre o Guardián Legal) Nombre (apellido, primer nombre):_________________________________________________________________________________ Relación: ______________________ Teléfono de casa: _____________________Día# _____________________________Celular#_________________________ Contacto de Emergencia #2 (Que no sea su Padre o Guardián Legal) Nombre (apellido, primer nombre): ________________________________________________________________________________ Relación: ______________________ Teléfono de Casa: _____________________ Día# ____________________Celular #: ________________________________ Doy permiso para que el ejercito llame/ envíe información a mi estudiante. Favor de Circular: si no Doy permiso para que las Universidades llamen/ envíen información a mi estudiante. Favor de Circular: si no Doy permiso para que puedan tomar y publicar la foto de mi estudiante. Favor de Circula: si no INSTRUCCIONES: Este formulario deberá ser llenado por los padres o guardianes del estudiante, y las dos preguntas deberán ser contestadas. Parte A pregunta acerca de la etnicidad del estudiante y la parte B acerca de su raza. Si usted decide no contesta a alguna de las preguntas, el distrito escolar está requerido a proveer la información faltante identificando por observación. Parte A. ¿Es el estudiante Hispano /Latino? ( Una persona de cultura española u origen Cubano, Mexicano, Puertorriqueño, Sur o Centro Americano, no importa su raza.) Escoja sólo una. No, no es Hispano/ Latino Yes, Hispano/ Latino La pregunta de arriba es sobre etnicidad, no sobre raza. No importa que respuesta seleccionó, continúe y responda la pregunta siguiente marcando una o más cajas para indicar la que usted considera que es la raza del estudiante. Parte B. ¿Cual es la raza del estudiante? Escoja una o más. Indio Americano o Nativo de Alaska (Una persona cuyo origen es de cualquiera de las gentes de Norte, Centro, Sur América, y quien mantiene afiliación a una tribu o enlace con la comunidad) Asiático (Una persona cuyo origen es de la gente del Lejano Oriente, Asia Sureste, o del subcontinente Indio incluyendo por ejemplo Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Islas Paquistanas, Tailandia y Vietnam). Negro o Afro Americano (Una persona cuyo origen es de cualquiera de los grupos de raza negra de África). Nativo Hawaiano u Otra Isla del Pacifico (Una persona cuyo origen es de Hawái, Guam, Samoa u otra isla del Pacífico). Blanco (Una persona cuyo origen es de la gente de Europa, Oriente Medio o África del Norte.) ¿Habla su estudiante otro idioma además del inglés? Si No (No historial en inglés) Si es sí, ¿que idioma?_________________________________________ En que idioma prefiere recibir correspondencia Mundelein High School? (Favor circule) Inglés o Español Lugar de Nacimiento (Ciudad, Estado): __________________________________________________________ Si el estudiante NO nació en los Estados Unidos, indique el primer año en que se inscribió en una escuela de los Estados Unidos: _________________ Firma del Padre/Encargado: __________________________________Fecha: ______________ 2