Formulario ABM

Nº de Afiliado
Lugar y Fecha
La presente solicitud de afiliación reviste el carácter de Declaración Jurada, siendo el afiliado exclusivo responsable por la falsedad o inexactitud de los datos consignados y en caso de que OSIM
tome conocimiento de tal circunstancia procederá a la baja del afiliado y su grupo familiar debiendo el afiliado reintegrar la totalidad de los gastos ocasionados por tal motivo. OSIM se reserva el
derecho de rechazar la presente solicitud.
DATOS AFILIADO TITULAR
Apellido
Prestador
A completar por OSIM
A
/
Nº de Cliente
Código
Obra Social de Origen
Razón Social
Nº de Cliente
Nº de C.U.I.T.
Razón Social
Nº de Cliente
Nº de C.U.I.T.
DATOS AFILIADO TITULAR
Vigencia: ....../....../......
Alta
Baja
C.U.I.T.
C.U.I.L.
Tipo y Nº de Documento
Fecha de Nacimiento
Provincia
Parentesco
C.B.U:
Número
Tipo y Nºde Documento
Obra Social
Si
Parentesco
Tipo Aportante
Número del Familiar
Tipo y Nºde Documento
Parentesco
C.U.I.T.
C.U.I.L.
C.U.I.T.
C.U.I.L.
Número
Piso
Sexo
Dpto.
Número del Familiar
Parentesco
Número del Familiar
MOTIVOS DE BAJAS
A Renuncia a la Empresa
C Maryoría de Edad
D Jubilación
Nacionalidad
Edad
Vigencia: ....../....../......
Estado Civil
Sexo
Nº Persona
Suma Aporte
No
Si
Baja
Desde: ....../....../...... Motivo:
Estudiante
Si
Desde: ....../....../......
Edad
Plan - Familiar No a Cargo
No
Nacionalidad
Estado Civil
Sexo
Nº Persona
Nombres
Apellidos
Estudiante
Si
Edad
Plan - Familiar No a Cargo
No
Nacionalidad
Estado Civil
Sexo
Nº Persona
Nombres
Apellidos
Estudiante
Si
Discapacidad
No
Si
E Despido
F Fallecimiento del Titular
G Cambio de Obra Social
Modificación
Nombres
Apellidos
Fecha de Nacimiento
Desde: ....../....../......
Nº de CUIT
Obra Social de Origen
Edad
H
J
L
Nacionalidad
Plan - Familiar No a Cargo
No
Sexo
Transferencia
Fin de Contrato
Licencia S/Goce de Haberes (Aclarar Motivo)
Firma Afiliado Titular
Asesor Comercial (uso interno)
DNI:
Email:
Estado Civil
M
U
V
Nº Persona
Fallecimiento de Familiar
Problemas Económicos
Divorcio
Firma y Sello de la Empresa
Aclaración
Nombre y Apellido:
Tel:
Modificación
Razón Social de la Empresa
Discapacidad
No
Si
Tipo Aportante
Desde: ....../....../...... Motivo:
Nombres
Código
Fecha de Nacimiento
Tipo y Nºde Documento
Baja
Discapacidad
No
Si
Tipo Aportante
Estado Civil
Localidad
Código Postal
No
Fecha de Nacimiento
Tipo y Nºde Documento
Barra
Nacionalidad
Apellidos
Discapacidad
No
Si
DATOS RESTO GRUPO FAMILIAR Alta
Barra
Vigencia: ....../....../......
Fecha de Nacimiento
Sueldo Bruto
C.U.I.T.
C.U.I.L.
Edad
Teléfonos / fax
Tipo Aportante
Número del Familiar
C.U.I.T.
C.U.I.L.
Barra
Nº Persona
Email
DATOS / CONYUGE / CONVIVIENTE Alta
Desde: ....../....../......
Modificación
Nombres
Tipo de Aportante
Barra
Sueldo Bruto
$
Sueldo Bruto
$
Desde: ....../....../...... Motivo:
Apellidos
Domicilio: Calle
E
Nº de C.U.I.T.
OTRAS EMPRESAS CON QUE UNIFICA APORTES
Barra
D
Cuota
Razón Social
/
Sueldo Bruto
$
C
Plan
EMPRESA CLIENTE
Fecha Ingreso
a la Empresa
B
Tipo y Nº de Documento
Nombre