Autorización de Importación

FORMULARIO 5
Solicitud de
Autorización de Importación de
fuentes nuevas, usadas o
repotenciadas
Oficina Técnica de la Autoridad
Nacional
Completar este formulario de solicitud y presentarlo con los otros requsitos del TUPA a la OTAN. Si el espacio es insuficiente anexar hojas adicionales
conservando los formatos de los cuadros.
(Válido por única vez)
Nombre del solicitante:
..
Dirección legal:
...
Nro. Licencia del IPEN:
.
Fecha de emisión:
.
Representante:
...
DESCRIPCIÓN DE LOS PRODUCTOS A IMPORTAR
A.
Nro.
B.
Nro.
C.
Nro.
EQUIPOS GENERADORES
TIPO
(Equipo de rayos X /
Acelerador lineal,
etc.)
USO ESPECIFICO
MARCA
MODELO
Nro. SERIE
AÑO DE FABRICACIÓN
Y CONDICION
(Nuevo/Repotenciado/Usado sin
repotenciar)
EQUIPOS RADIACTIVOS
MARCA
MODELO
Nro. SERIE
RADIOSOTOPO
ACTIVIDAD
(Bq)
USO
ESPECIFICO
AÑO DE FABRICACIÓN
Y CONDICION
(Nuevo/Repotenciado/Usado sin
repotenciar)
ACTIVIDAD
(Bq)
USO
ESPECIFICO
AÑO DE FABRICACIÓN
Y CONDICION
(Nuevo/Usado)
FUENTES RADIACTIVAS / MATERIALES NUCLEARES
MARCA
Nro. SERIE
RADIOISOTOPO
Fecha de declaración:
..
Responsable:
.
Página 1 de 1