2011 Recomendaciones para el turismo de altura en pacientes

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Area de Consensos y Normas 2011
Sociedad Argentina de Cardiología
DIRECTOR:
Dr. Eduardo Alberto Sampó MTSAC
COORDINADOR GENERAL:
Dr. Ernesto Duronto MTSAC
SECRETARIO:
Dr. Mariano Falconi MTSAC
VOCALES:
Dr. Ignacio Bluro
Dra. Claudia Bucay
Dr. Gustavo Giunta
Dr. Sebastián Peralta
Dr. Gastón Procopio
ASESORES:
Dr Jorge Ubaldini MTSAC
Dr. Juan Gagliardi MTSAC
Dr. Horacio Pomés Iparraguirre MTSAC
Recomendaciones para el turismo de altura en pacientes
cardiópatas.
Consejo de ergometría y rehabilitación cardiovascular y Comité de Cardiología
del deporte
Coordinadores: Dr. Roberto M. Peidro. Dr. Diego Iglesias
Miembros: Dres. Patricia Sangenis, Jorge Franchella, Alejandro García
Aguirre, Gustavo Castiello, Marcela Cabo Fustaret, Graciela Brión, Enrique
Gonzalez Naya, Raul Bianco, Gilber Iacometti, Roberto Tortorella, Alberto
Asenjo, Sergio Mauro, Oscar Mendoza, Alberto Marani, Martín Bruzzese,
Sergio Mauro.
Comité Revisor: Dr. Jorge Franchella, Dra. Patricia Sangenis, Dr. Alberto
Asenjo, Dr. José Luis Castellanos, Dra. Graciela Brión
Introducción
El turismo en zonas de altura ha crecido en forma importante en las últimas
décadas. Argentina cuenta con 22 centros de esquí, con alturas entre sus
bases y cumbres de 1.000 a 2.000 metros sobre el nivel del mar (msnm),
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mientras que en la provincia de Mendoza hay centros que llegan a los 3.400
msnm. En la temporada 2010, 200.000 personas pasaron por estos centros de
deporte invernal. La cordillera de los Andes tiene montañas entre los 2.000 y
casi 7.000 msnm que son objeto de visitas con fines recreativos y deportivos.
El porcentaje de cardiópatas que hacen esquí y montañismo es de 12,7 y
11,2%, respectivamente.
Aspectos ambientales.
Con la altura cae la presión barométrica y disminuye la presión parcial de
oxígeno. El resultado es la hipoxia hipobárica (HH), responsable, ante la falta
de aclimatación y/o adaptación, de las enfermedades relacionadas con la altura
(ERA). En términos del estrés generado por la HH, se han definido, por su
impacto sobre la salud, tres niveles de altitud: baja: hasta 1500 msnm; alta
1.500 a 3.500 msnm, muy alta 3.500 a 5.500 msn y extrema >5.500 msnm
La mayoría de las personas que hacen actividad física en altura se mueven
en las zonas de alta altitud, mientras que en los otros niveles hay predomino
franco de deportistas entrenados.
Aspectos fisiológicos.
La respuesta cardiovascular inicial ante la exposición aguda a la HH se
caracteriza por un incremento del volumen minuto, generado mayormente por
aumento de la frecuencia cardiaca. El volumen sistólico no se modifica y la
presión arterial sistémica puede incrementarse en forma leve a moderada. Con
el correr de los días, e incluso semanas, la presión arterial sistémica tiende a
normalizarse, mientras el gasto cardíaco retorna a valores normales, la
frecuencia cardíaca permanece elevada y el volumen sistólico disminuye. La
presión en la arteria pulmonar aumenta sin incremento en la presión de
enclavamiento. La función sistólica ventricular suele aumentar al comienzo del
ascenso para volver a valores normales o deteriorase en forma leve
posteriormente. Los parámetros de llenado diastólico se ven deteriorados
levemente en forma sostenida.
Durante el ejercicio en altura la presión arterial pulmonar se incrementa.
Puede existir deterioro del consumo máximo de oxígeno que es acompañado
por una disminución del índice cardiaco para cada nivel de altitud.
Se desarrollan a continuación recomendaciones para los pacientes
portadores de las patologías cardiovasculares más frecuentes que pretenden
realizar turismo a alturas superiores a los 1500 msnm. Cabe aclarar que las
posibles complicaciones derivadas de la exposición a la altura se relacionan
con la propia cardiopatía, mientras que la presencia de dichas patologías, a
excepción del foramen oval permeable u otros cortocicuitos uni o
bidireccionales, no es un predisponente específico para contraer las
enfermedades propias de la altura (mal agudo de montaña, edema cerebral o
pulmonar agudo de altura).
Evaluaciones básicas para pacientes con cardiopatía para realizar turismo
de altura:
Examen físico, electrocardiograma, ergometría y ecocardiograma Doppler.
Clase I; Nivel de evidencia C.
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Hipertensión arterial sistémica.
La prevalencia de HTA en viajeros a la altura es del 6 al 14%. Los
pacientes con HTA leve/moderada experimentan un modesto incremento de su
presión arterial, sin evidencias de complicaciones mayores. Los pacientes
hipertensos deben monitorizar su presión arterial durante el ascenso a la altura
y tener previsto un plan de medicación de contingencia.
Recomendación:
Pacientes con HTA controlada en reposo y esfuerzo a nivel del mar pueden
realizar turismo de altura.
Clase I; Nivel de evidencia: C
Cardiopatía isquémica.
De los estudios observacionales publicados se desprende que la
exposición aguda a la HH a alturas menores a los 3.5000 msnm en pacientes
con enfermedad coronaria crónica estable, función ventricular izquierda normal,
capacidad funcional adecuada a la edad y sin isquemia ni arritmias al esfuerzo
la exposición es aceptablemente segura. En el esquí de descenso, los factores
de riesgo para un evento coronario agudo son el infarto previo, la falta de
acondicionamiento, la actividad física no habitual en los primeros días de
exposición y las inadecuadas hidratación e ingesta calórica.
Los pacientes con angina crónica estable deben ser advertidos que ante la
exposición aguda a la HH pueden presentar angina a esfuerzos menores que a
nivel del mar o mayor número de episodios anginosos. Esto se debe a un
mayor doble producto a igual esfuerzo sub máximo (por activación simpáticoadrenérgica) y a una disminución de la reserva de flujo coronario. Los
pacientes con beta bloqueantes suelen tener disminuciones de la potencia
aeróbica y este dato es necesario tenerlo en cuenta cuando se planea realizar
ejercicios en la altura.
Recomendaciones:
Cardiopatía isquémica.
Pacientes con enfermedad coronaria estable tratada, función ventricular
normal, sin isquemia ni arritmias al esfuerzo pueden realizar turismo hasta
alturas de 3.500 msnm y esqui de descenso
Clase I; Nivel de evidencia B
Pacientes con enfermedad coronaria que no cumplan con alguno de los
criterios expuestos pueden realizar sólo caminatas de breve duración hasta
alturas de 3500 msnm.
Clase IIb; nivel de evidencia C
Insuficiencia Cardiaca.
Los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) de diferente etiología son
especialmente susceptibles a los cambios fisiológicos que se producen ante la
exposición a la HH. No existen estudios de campo con pacientes con IC.
Recomendaciones
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Pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda leve, sin deterioro de
capacidad funcional a nivel del mar ni arritmias complejas en ejercicio Tpueden
realizar turismo hasta alturas de 3.500 msnm con ejercicios no superiores en
intensidad a las caminatas.
Clase I; Nivel de evidencia C
Turismo de altura en pacientes con deterioro moderado/severo de la función
sistólica ventricular y/o sintomáticos y/o baja capacidad funcional
Clase III; Nivel de evidencia C
Valvulopatías.
Las estenosis o insuficiencias leves de cualquier válvula no impiden
realizar turismo de altura. Las restricciones se relacionan con grados
moderados o más de severidad.
Pacientes asintomáticos con valvulopatías leves como único hallazgo, sin
evidencias de hipertensión pulmonar con el esfuerzo pueden realizar turismo
de altura.
Clase I; nivel de evidencia C.
Pacientes asintomáticos en reposo y esfuerzo, con regurgitación aórtica, mitral
o tricuspídea moderadas sin hipertensión pulmonar ni arritmias complejas
desencadenadas por ejercicio pueden realizar turismo hasta altura no mayor a
los 3.500 msnm con ejercicio no mayor a caminatas.
Clase IIa; nivel de evidencia C.
Turismo de altura en pacientes con valvulopatías severas.
Clase III; nivel de evidencia C.
Cardiopatías congénitas.
Se han descripto asociaciones entre el edema agudo de pulmón de altura y
el foramen oval permeable o cualquier corto circuito uni o bidireccional.
Pacientes adultos con cardiopatías congénitas tratadas, sin corto circuitos
auriculares ni ventriculares, función ventricular izquierda y derecha normales,
sin dilatación de cavidades y sin arritmias en esfuerzo pueden realizar turismo
en altura.
Clase I; Nivel de evidencia C.
Turismo en altura en pacientes con cardiopatías congénitas tratadas o no que
presenten deterioro de la función ventricular izquierda y/o derecha, cortocircuitos auriculares o ventriculares y/o arritmias al esfuerzo.
Clase III, nivel de evidencia: B
Hipertensión Pulmonar.
Pacientes con hipertensión pulmonar leve, asintomáticos al esfuerzo a nivel del
mar pueden realizar turismo a baja altura sin ejercicio mayor a caminatas.
Clase IIa; nivel de evidencia C
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Turismo a alta o mayor altitud con hipertensión pulmonar de cualquier
etiología y severidad.
Clase III; nivel de evidencia B.
Arritmias.
La HH, la activación simpática, la alcalosis, la isquemia miocárdica y el
ejercicio intenso son reconocidos desencadenantes de arritmias ventriculares.
Es recomendable establecer una estratificación de riesgo similar a cualquier
sujeto a nivel del mar.
Pacientes sin cardiopatía y extrasistolia ventricular o supraventricular aislada
en reposo que desaparece o no se incrementa con ejercicio pueden realizar
turismo de altura.
Clase I; nivel de evidencia C.
Turismo de altura en pacientes con arritmias ventriculares complejas, fibrilación
auricular con frecuencia ventricular no controlada en reposo y esfuerzo u otro
tipo de arritmias desencadenadas o intensificadas con el ejercicio
independientemente de la etiología.
Clase III; nivel de evidencia C
Marcapasos (MP) y cardidesfibriladores implantables (CDI).
Es muy escasa la experiencia con CDI y altura. No son convenientes los
deportes con probabilidades de traumas (esquí). No se han encontrado
cambios en umbrales de estimulación de MP a alturas simuladas y en hipoxia
hipobárica.
Pacientes portadores de marcapasos (con las restricciones propias de la
cardiopatíade base) pueden realizar turismo hasta alturas no mayores a los
3.5000 msnm.
Clase I; nivel de evidencia C.
Pacientes portadores de CDI con ejercicios no superiores a caminatas pueden
realizar turismo hasta alturas no mayores a los 3.5000 msnm.
Clase IIa; nivel de evidencia C
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Bibliografía recomendada.
1.- Faulhaber M, Flatz M, Gatterer H, Schobersberger W y Burtscher M.
Prevalence of cardiovascular diseases among alpine skiers and hikers in the
Austrian alps. High Alt. Med. Biol. 2007;8:245-252.
2.- Allemann Y, Hutter D, Lipp E, Sartori C, Duplain H, Egli M y col. Patent
foramen ovale and high-altitude pulmonary edema. JAMA 2006;296:2954-2958
3.- Naeije R. Physiological adaptation of the cardiovascular system to high
altitude. Prog Cardiovasc Dis 2010;52:456-466
4.- Luks A M. Should travellers with Hypertension adjust their medications when
travelling to high altitude? High Alt.Med.Biol.2009;10:11-15
5.- Schmid J-P, Noveanu M, Gaillet R, Hellige G, Wahl A y Saner H. Safety and
exercise tolerance of acute high altitude exposure (3454) among patients with
coronary artery disease. Heart 2006;92:921-925
6.- Higgins J.P, Tuttle T, Higgins J. Altitude and the heart: Is going safe for your
cardiac patient? Am Heart J 2010;159:25-32
7.- Wyss C-A, Koepfli P, Fretz G, Seebauer M, Schirlo C y Kaufmann P-A.
Influence of altitude exposure on coronary flow reserve. Circulation.
2003;108:1202-1207
8.- Burtscher M y Ponchia A. The risk of cardiovascular events during leisure
time activities at altitude. Prog Cardiovasc Dis 2010;52;507-511
9.- Vona M, Mazzuero G, Lupi A, Vettorato C, Bosso P y Cohen-Solal A. Effects
of altitude on effort tolerance in non-acclimatized patients with ischemic left
ventricular dysfunction. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:617-624
10. Woods D.R, Allen S, Betts T.R, Gardiner D, Montgomery H,Morgan J.M Y
Roberts P.P. High altitude arrhythmias. Cardiology.2008;111:239-246