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Bloqueo intercostal para cirugia reconstructiva y de implante
mamario
Sonia Zanott y 1 , Rubem y Ochoa 2 , Jesús Zapat a 3 , Antonella Gianni 4 ,
Jorge García 3
1
Ser vicio de Anestesia del Hospit al Universitar io Angel Larralde
(HUAL) y Posgrado de Anestesiologia - UC
2 Ser vicio de Anestesia del HUAL
3 Residentes de Posgrado de Anestesiologia - UC
4 Hospital Molina Sierra
Correspondencia: Jesús Zapata
Hospital Dr. Angel Larralde
teléf ono: 04167365513
e-mail: [email protected]
Recibido Julio 2003
Aprobado: Noviembre 2003
Este trabajo fue presentado en el XIV Congr eso Vene zolano de
Anestesiología, Mérida, noviembr e 2002, obteniendo el 3er. Premio
RESUMEN
El bloqueo int ercostal es una técnica utilizada inicialmente para tratar
el dolor en f racturas costales, la colocación de tubo de tórax, neur itis
por Herpes Zost er. Con el incremento de la cirug ía ambulatoria,
decidimos poner en práctica este tipo de técnica par a las
reconstrucciones
de mama y colocación de implantes. Objeti vo:
Brindar un t ipo de anestesia alternat iva e innovadora a la anestesia
general, par a pacientes somet idos a int ervenciones reconstruct ivas o
mamoplastia. Material y métodos: Se seleccionaron 12 pacientes, 7
para la colocación de prótesis y 5 par a cirug ía reconstruct iva. Se utilizó
como anest ésico local bupivacaina al 0,5% a dosis de 2 mg/kg, los
pacientes f ueron sedados previamente.Resultados: No existieron
cambios hemodinámicas signif icativos en el transoperatorio. La
analgesia postoperator ia f ue mayor en los casos de reconstrucción, que
en los de colocación de implantes. El 86% de los pacient es clasif ico la
técnica como excelente. El promedio de la cirug ía f ue de 2 horas. No
exist ieron complicaciones. Conclusi ones: El bloqueo int ercostal es una
técnica alternat iva en cir ug ías reconstruct ivas y de implante mamario en
aquellas pacientes que se niegan, o tienen alguna contraindicación para
la anestesia gener al
Palabr as Clave: Bloqueo intercostal,
anestésicos locales,anestesia
mamoplastia,
bupivacaina,
p.
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ABSTR ACT
Use of the int ercostal blocki ng technique for reconstructi ve sur ger y
and breast implant
Intercostal blocking is a technique used primar ily f or pain treatment on
costal f ractures, thorax tube posit ioning, and neur itis by Herpes Zost er.
W ith the increase in ambulator y surgery, the team decided to test this
technique
f or
breast
reconstruct ion
and
breast
implant
positioning.Objecti ve: To provide a new and alter native anesthesia
technique to general anest hesia, to pat ients undergoing reconstruct ive
inter ventions o br east augmentat ion.Materials and methods: 12
patients wer e selected, 7 f or prosthesis implant and 5 f or reconstructive
surgery. Local anesthesia was used, Bupivacaine 0,5% and a dose of 2
mg/kg., All pat ients were previously sedated.Results: There were no
hemodynamic changes in the surger y; the postsurgey analgesia was
greater in the reconstruction cases than in the implants collocat ion. 86%
of the patients rank the technique as excellent. The surgery duration
average
was
t wo
hours.
None
of
the
cases
presented
complicat ions.Conclusi on: Intercost al blocking can be used as an
alternative technique en reconstructive surgery and breast implants on
those pat ients that ref use, or present contraindication against general
anesthesia.
Key words: intercostal blocking, bupivacaine, reconstructive surgery,
local anesthetic, anesthesia
INTRODUCCION
La cirug ía ambulat oria se ha incrementado a tasas sin precedentes, y
cada vez se realizan bajo esta modalidad procedimientos más
complejos, entre los que está la cirug ía reconstruct iva de mamas y los
implantes mamar ios (1). Actualm ente existe un interés creciente en
realizar estas inter venciones utilizando técnicas de anestesia
locoregional. Dicha motivación emana de las grandes vent ajas que
posee la anestesia regional en comparación con la anestesia general en
cirug ía ambulator ia que incluyen: mejor control del dolor, colaboración
del paciente en cuanto a posición, atenuación de la respuesta al stress
quirúrgico (2), conser vación de la f unción inmunit aria (3), disminución
de los costos, rápida recuperación posoperat oria.
A pesar qulas indicaciones del bloqueo intercostal es de uso f recuente
en las unidades de emergencia para tratar el tórax inestable, f racturas
costales, control del dolor en cirug ía de tórax, tratamiento del dolor por
Herpes Zoster; también es ideal para pr oporcionar un grado de
anestesia excelente en aquellos procedimientos quir úrgicos de la pared
torácica y de cirug ía abdom inal alta (gastroostom ia) (2, 4)
RECUENTO AN ATOMI CO
Los ner vios intercostales son ramos ant erior es de los ner vios dorsales
que van de D1 a D11, ya que D12 se clasif ica como ner vio subcostal
puesto que no discurre entre dos cost illas. El punt o de ref erencia más
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importante para la realización de este bloqueo es el reborde inf erior de
la cost illa superior (5).
La rama principal del ner vio intercostal se encuentra en un canal óseo
de la costilla super ior de los que delimitan el espacio, alojado con su
arteria y vena correspondiente. El ner vio es la estructura más caudal de
los tres elementos del paquete (6). El lugar de punción más adecuado
es el ángulo costal por f uera de los músculos paravertebrales, aunque
algunos autores sugieren que puede ef ectuarse un bloqueo en la línea
axilar (7). La técnica es similar, pero la ef icacia suele ser menor.
Dadas las indicaciones ant es mencionadas de la técnica, habit ualmente
se requiere de una analgesia prolongada, por lo que el anestésico local
de elección es la bupivacaina y sus f ormas racémicas (levobupicainaropivacaina) (8). Hay que tener en cuenta que el bloqueo intercostal es
la técnica que da lugar habitualmente a concentraciones plasmát icas
elevadas de anestésico en sangre (9) y por tant o más proclive a dar
lugar a f enómenos de toxicidad (10). Este inconvenient e podr ía lim itarse
con el uso de adrenalina a concentraciones de 1/200.000 a 1/400.000 y
con la realización correcta de la técnica (11)
La bupivacaina es un anestésico local tipo amida de duración
prolongada que produce un bloqueo reversible de la conducción
ner viosa de los impulsos ner viosos impidiendo la pr opagación de los
potenciales de acción en los axones de las f ibras ner viosas autónomo,
sensitivo y motoras. Esta dr oga se compone de un anillo lipof ílico de
benceno unida a una amina terciaria hidróf ila por medio de un
hidr ocarburo y un enlace am ida. Es utilizada tanto par a la inf iltración,
como para bloqueos ner viosos, anestesia epidural y espinal. La
bupivacaina es una base débil preparada en una sal soluble en agua
con un pH de 6. 0. (5) Se encuentra en f orma no ionizada en menos del
50%. Su inicio de acción es lento y la duración es de 1.5 a 8.5 horas,
con un alto potencial toxico (12,13). El rango terapéutico en plasma ha
de s er < 3 ì g. L a dos i s máxima de bupivacaina es de 175 mg a una
concentración de 0.25% sin adr enalina. ( 9).
Un bloqueo ef ectivo de los ner vios intercostales requiere de una
sedacion adecuada (6). Los pacientes deben estar sedados de modo
que durante las inf iltraciones intercost ales prevalezca el conf ort del
paciente. Si se combinan dif erentes sedantes, parece ser mas ef ectiva
la sedación con el uso de benzodiacepinas y opioides de corta duración
(midazolam, f entanyl).
El aumento mamario se realiza a través de una pequeña incisión que se
coloca, dependiendo de la anatom ía del paciente y de las pref erencias
de su cirujano plástico, alr ededor de la areola, en el surco bajo el pecho
o en la axila. La incisión se diseña para que la cicatriz resultante sea
casi invisible. A través de esta incisión se levanta el tejido mamario, se
crea un bolsillo y se coloca la prótesis, directamente debajo del tejido
mamario o debajo del músculo pect oral. El procedimiento dura entre 1 y
2 horas. (12)
La mastopexia dura entre 1,5 y 3,5 horas. Las incisiones comprenden
una área de la mama consistente en la parte de piel que se va a quit ar y
que colocará el pezón y la areola en su nueva posición más elevada.
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Las suturas se colocan alrededor de la areola, en una línea vertical
hacia abajo desde la areola y a lo largo del surco de debajo de la
mama. En determinados casos, cuando la mama es pequeña y está poco
caída la incisión se coloca sólo alrededor de la areola. Puede ser
necesario colocar una prótesis debajo del tejido mamario o del músculo
pectoral en mamas con poco volumen. Después de la cirug ía se coloca
un vendaje o un sujetador especial (12).
La
mamoplastia de reducción es un procedimiento quirúrgico para
dism inuir el tamaño de las mamas, mediante la ext irpación de grasa,
tejido mamar io y piel, haciéndolas más pequeñas, ligeras y f irmes.
Además, puede reducir el tamaño de la areola. Las mujeres con mamas
grandes pueden pr esent ar algunos problemas debidos a este exceso de
peso, como el dolor de espalda y de cuello, irr itaciones de la piel debajo
de la mama y pr oblemas respirat orios. La f inalidad de la mamoplastia de
reducción es proporcionar a la mujer unos pechos más pequeños y con
una f orma más proporcional al resto de su cuerpo (12).
Generalmente par a las inter venciones de cirug ía de mamas
se ha
utilizado pr ef erentemente la anestesia general con todos los ef ectos
colaterales que puede ocasionar: manejo de la vía aérea, mayor
incidencias de nauseas y vómitos postoperator ios, aumento de los
requerimientos de analgésicos, mayor estadía en el ár ea de
recuperación y aumento de los costos. Aunado a lo anter ior nuestro
equipo de invest igación tomo en consideración que la mayor ía de los
cirujanos plást icos ut ilizan de rutina inf iltraciones de anestésico local
con vasoconstrictores aun cuando las pacientes est án somet idas a una
técnica de anestesia general. De allí nos motivamos
a poner en
práctica el bloqueo intercostal com o una técnica alternat iva, con la
f inalidad de no sólo de reducir los costos en cir ug ía ambulat oria sino
de proporcionar un conjunto de benef icios par a el paciente en cuanto a
su recuperación y analgesia postoperator ia.
OBJETI VOS
GENERAL
Brindar un tipo de anestesia alternativa e innovadora a la anestesia general, a
pacientes sometidos a intervenciones reconstructivas o de aumento de mamas
ESPECI FICOS
•
•
•
•
•
Evaluar las var iables hemodinámicas y electrocardiográf icos
Medir el tiempo anest ésico
Determinar el tiempo de analgesia postoper atoria
Establecer ef ectividad de la técnica para este tipo de cirug ía,
mediante :
Conf ort del paciente con la técnica de bloqueo intercostal
Conf ort del cirujano con la técnica de bloqueo intercostal
Evaluar la incidencia de complicaciones
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M ATERI ALES Y METO DOS
Se trata de un estudio pr ospectivo, descr ipt ivo y randomizado en el
cual se seleccionaron 12 pacientes , previo consentim iento por escr ito y
aprobación del com ité de ét ica, de edades comprendidas entre 22 y 45
años, todas ASA I, para ser somet idas a cirug ía reconstruct iva y
aumento de mamas (mediante la técnica de colocación de prótesis
retromamaria,
incisión
periar eolar)
en
el
Centro
Quir úrgico
Cardiovascular en Valencia, tomando como criter ios de inclusión:
rechazo a la técnica de anest esia general y de exclusión : antecedentes
de hipersensibilidad al anestésico local, patolog ía de base.
Las pacientes recibieron como premedicación: Midazolam (0.02 mg/kg.)
y Thalamonal mL endovenoso 15 minutos antes de la inter vención,
previa toma de vía per if érica. En el área de quiróf ano las pacientes
f ueron monitorizadas con equipos Heweltt-Packard (EKG continuo en
DII, Presión Arter ial
No Invasiva cada 3 minutos, O ximetr ía,
Capnograf ía),
Se pract icó el bloqueo intercostal en todas las pacientes con el mismo
personal f amiliar izado con la técnica para homogenizar el grupo en
estudio. Par a la realización del bloqueo la pacient e f ue colocada en
posición supina con el brazo en abducción o recogido detrás de la
cabeza. Ubicándonos en la línea axilar media El punto de ref erencia
más importante es el reborde inf erior de la cost illa super ior (13)(14).
La mezcla anestésica ut ilizada f ue la bupivacaina al 0,5% a una dosis
calculada de 2 mg/kg sin exceder de la dosis máxima de 175 mg con
Adrenalina 1/200.000 (15)(16). El total de la mezcla anestésica er a
dividido equitat ivament e entre el número de bloqueos intercostales a
realizarse
Con una aguja 23G, de bisel corto, y de 3 cm de longitud, se introduce
con un ángulo de aproximadamente 80 grados, hasta alcanzar el borde
inf erior de la costilla. Se desliza bajo el reborde costal alrededor de 2 a
3 cm.
Después de haber aspirado, se inyectan 3 mL de la mezcla anestésica
desde D2 hasta D7. Pasados 10 minut os ,se realizó inf iltración local con
Lidocaina al 1%, en f orma de L invert ida, en donde la rama hor izont al
era const ituida por la región inf raclavicular y la rama vert ical, la línea
paraester nal. Esto con la f inalidad de bloquear las vías del plexo
cer vical superf icial que iner van la región superior del tór ax y las f ibras
ner viosas intercostales que atraviesan la línea media pr ovenient es del
hemitórax contralateral.
V ARI ABLES A MEDIR
•
•
Variables Antropométr icas
Edad
Peso
Variables Hemodinámicas
Presión Arter ial Sistólica
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•
•
•
•
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Presión Arter ial Diastólica
Presión Arter ial Media
Electrocardiograf ía
Capnograf ía
Oximetr ía
Calidad de la Técnica:
Conf ort del Paciente
Conf ort del Cirujano
Tiempo de Inter vención Quirúrgica
Analgesia Post operator ia.
Complicaciones de la Técnica
AN ÁLISI S ESTADÍ STI CO
Los resultados se presentar on mediant e elabor ación de tablas
estadísticas. Se calcularon medidas de tendencia central (media
aritmética) y medidas de dispersión (desviación estándar), mediante
Microsof t Excel, pr ograma SPSS 7.5 en un ordenador Pentium III 740
mHz.
RESULTADO S
GRUPOS ETARIOS
De los 12 pacientes estudiadas el promedio de Peso f ue de 69,1 kg con
DE 3,94 . El promedio para la Talla f ue de 167 cm ± 2(DE) .El promedio
de edad f ue de 33 ± 4 ( DE ).
V ARI ABLES HEMODIN ÁMIC AS






En los 12 pacientes no se encontraron cambios en relación a las
var iables hemodinámicas, siendo el promedio basal de PA
Sistólica 114 mmHg y de salida del acto anest ésico 122 mmHg
La PA Diastólica registró en promedio basal 74 mmHg y a la
culm inación del acto quir úrgico de 80 mmHg
La Frecuencia Cardiaca como promedio de entrada a quir óf ano
f ue de 85 lat idos por minutos a un promedio de salida de 86
lat idos por minut os.
La f recuencia respirator ia arrojó un promedio de entrada de 15
respir aciones por minuto, siendo el promedio al f inal de la cir ug ía
de 16 respiraciones por min
La Capnograf ía se mantuvo en valor es promedios de 35 mm Hg
La Oximetr ía se mantuvo en valores promedios en dif erentes
inter valos alrededor de 99 %
TI POS DE CIRUGÍ A


De los 12 pacientes, 7 f ueron sometidos
implantes
(58,3%)
5 f ueron para Cirug ía Reconstruct iva (41,7%)
a
colocación
DUR ACIÓ N DE L AS I NTERVENCIONES

El tiempo promedio de las inter venciones f ue de 120 m inutos
de
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TI EMPO DE AN ALGESI A POSOPER ATORI A


El requer imiento de analgésico (Dosis de Rescate) en promedio
para la Cirug ía Reconstruct iva (Pexias, Plast ias, Reducciones)
f ue de 6 horas
El requer imiento de analgésico (Dosis de Rescate) en promedio
para la Cirug ía
De Colocación de Prót esis f ue de 4.5 horas
GR ADO DE CONFORT EXPRES AD A POR EL P ACI ENTE



El 83,3% de los paciente (10) clasif icaron de excelente.
El 16,7% de los pacientes (2) clasif icaron la técnica de buena
Ninguno de los pacientes clasif ico la técnica como regular o mala
ESC AL A VISU AL DEL DOLO R EN POSOPER ATO RIO


EL 83,3% de los pacientes (10) poseían un puntaje en EVA de 0
las pr imeras 4 horas, y de 1-2 entre las 4 y 6 horas
El 16,7% de los pacientes ( 2 ) tenían un puntaje 1-2 en las
primeras 4 horas y de 3-4 entre las 4 y 6 hora
GR ADO DE ACEPTACIONES DE L A TÉCNIC A POR EL CI RUJANO

En el 99% de los casos el cirujano manif estó la técnica como muy
satisf actoria
DISCUSIÓN
La cirug ía ambulat oria
const ituye una de las tendencias más
importantes en la asistencia médica de los últ imos 25 años. Más de la
mitad de las operaciones que se hacen en los Est ados Unidos se
dejaron de practicar en los grandes hospitales en los últimos 20 años
para realizarse en centros de cirug ía ambulatoria (5) La elección del
tipo de paciente, la cirug ía a la cual será inter venida, y la técnica
anestésica a utilizar deben ser considerados minuciosamente, de
manera tal que la seguridad, el conf ort y la pr onta recuperación se den
al mejor nivel.
Las vent ajas de la utilización de una técnica locoregional par a ciertas
tipos cirug ías, sobre la técnica general son ampliament e conocidas.
(9)(17)(18)
Existe evidencia creciente sobre los resultados f avorables obtenidos en
cirug ía con las técnicas regionales endovenosas y bloqueo de ner vios
perif éricos en los Est ados Unidos, con una excelente sat isf acción por
parte del paciente y con una dism inución signif icativa en los costos (7),
resultados similar es a los obtenidos en nuestro trabajo.
Hadzic et al, en 1998 realizar on una estadíst ica en los EE.UU. donde
encontrar on que solo un 20% de las cirugías son llevadas a cabo
mediante anestesia regional y de ese porcentaje, la pract ica de los
bloqueos de ner vios per if éricos er a desconocida; por lo cual realizaron
un cuest ionario entre 805 anestesiólogos que pract icaban anestesia
p.
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ambulatoria el cual reportó que el bloqueo intercostal ocupaba el
séptimo lugar en f recuencia de uso como técnica anestésica con el 28%
de los casos; mientras que la técnica regional endovenosa f ue la mas
realizadas.
Los resultados de Hadzic no se alejan de nuestra práct ica diaria
anestésica en la cual la técnica del bloque intercostal solo es utilizada
en aquellos casos en los que es necesar io controlar el dolor por
f racturas costales, manejo de tórax inestable, colocación de tubo de
tórax, control del dolor por neur itis a causa Herpes Zoster.
A pesar de esto existen opiniones encontradas acerca de la ut ilización
de bloqueo intercostal para cirug ía de la línea media. Una razón por lo
que algunos autores disient en de la técnica es debido a que par a este
tipo de cirug ía se requieren de bloqueos bilaterales, de más de cinco
ner vios
por cada lado , llevando a niveles plasmáticos tóxicos el
anestésico, estando asociado a concentraciones plasmát icas altas con
mayor posibilidad de sobre dosif icación (9). En nuestro trabajo
encontramos un excelente result ado para la cir ug ía de mamas y
reconstruct iva, como lo expresado por Brown (6)(19) el cual expresa
que el bloqueo de ner vios intercostales proporcionan una excelente
técnica para la parte superior de abdomen, tórax y f racturas costales.
Al realizar la técnica de bloqueo, para disminuir las concentraciones
tóxicas de bupivacaina, se inf iltró de f orma bilateral pero no simultanea;
no bloqueando mas de 5 ner vios, aspir ando antes de inyectar para
evitar la inf iltración vascular inadvert ida, ut ilizando adrenalina a
dilución 1/200. 000 (20) La adrenalina no af ecta la dur ación del bloqueo
pero disminuye la captación plasmática (21); y f inalmente no pasando
de 150 mg de dosis total, siendo la dosis máxima 175 mg permitida,
para así no sobrepasar los niveles plasmáticos tóxicos de 4,3 mg/kg o
18 microgramos por mililitro según Feldman ( 11)
En nuestro trabajo f ue evaluada la ef ectividad de la técnica según
parámetros
clínicos
con
sus
correspondientes
parámetros
hemodinám icos, en el cual no exist ieron cambios signif icat ivos durante
la realización de la técnica ni en el transoperator io.
El lugar clásico para el bloqueo inter costal es el ángulo costal, como
lo describe el grupo de Thivierge (22)(23) (24),lo que supone que el
paciente debe colocarse en decúbito lateral o prono lo que resultaba
una lim itante debido a que el paciente se encontraba suf icientem ente
sedado. En nuestro trabajo decidimos ut ilizar como ref erencia para el
bloqueo int ercostal, la línea axilar media y mantener a la paciente en
decúbito dorsal, posición que se aprovecha par a bloquear los ner vios
procedentes de las ramas laterales.
En cuanto a la calidad de la técnica del bloqueo, además de las
var iables hemodinámicas, se midió de manera subjet iva por el grado de
conf ort del cir ujano y el conf ort del pacient e clasif icándolo en cuatro
categor ías: excelente, bueno, insuf iciente y malo.(25)(26) La técnica f ue
excelente para la cirug ía de tipo reconstructivo y buena par a la
colocación de prótesis retromamar io. Un solo caso f ue insuf icient e, en
el cual la colocación de la prótesis f ue retropector al .Est o se explica
p.
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porque la inner vación de los músculos pector ales viene dado por ramas
del plexo cer vical que no son bloqueadas por la técnica.
En cuanto al dolor post operator io f ue medido con la escala visual
análoga (EVA) (27) horar ia, encontrándose que para la pexia y
reconstrucción f ue mas durader a y de mejor calidad analgésica que
para las inter venciones que amer itaron colocación de pr ótesis, muy
probablemente debido a la mayor distensión del tej ido y la presión
sobre la glándula mamaria que genera el implante.
En nuestro estudio no obser vamos ningún tipo de complicaciones, a
dif erencia de estudios de Brown et al que descr iben neumotórax 0,5%
aunque reconocemos las dif erencias en el total de pacientes, tomados
como población de est udio.
CONCLUSIONES
El bloqueo int ercostal es una técnica alter nativa en cirug ías
reconstruct ivas y de implante mamario en aquellas pacientes que se
niegan, o t ienen alguna contraindicación para la anestesia general
La dosis de bupivacaina al 0,5% (2 mg/kg) con adrenalina 1/200.000
proporciona una excelente duración y calidad de la anestesia. No
obstante, est a técnica debe ser acompañada de una sedacion previa.
En relación a la analgesia posoperator ia, la bupivacaina proporciono
hasta 6 hor as de analgesia en los casos de cirug ía reconstructiva y 4,5
horas en el caso de colocación de implantes
Se debe realizar con un personal f amiliar izado con la técnica, tomando
todas la precauciones para evit ar la toxicidad sistémica del anestésico
local elegido (cardiotoxicidad)
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