Artículo: Revisión ecografía de Tiroides y Paratiroides
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ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL Y DOPPLER DE LAS GLÁNDULAS TIROIDES Y PARATIROIDES Dra. Mg. Stella M. Batallés Marzo 2012 1 ECOGRAFIA BIDIMENSIONAL Y DOPPLER DE LAS GLANDULAS TIROIDES Y PARATIROIDES GLÁNDULA TIROIDES La ecografía es el método de diagnóstico por imágenes más utilizado en la evaluación de la glándula tiroides y del cuello. Por su localización superficial, tanto la ecografía en tiempo real de alta resolución como los estudios Doppler Color y AngioPower, pueden demostrar con claridad la anatomía tiroidea normal y caracterizar las alteraciones difusas y focales en la glándula. Como todo test de imágenes debe ser integrado a la mayor cantidad de datos disponibles, incluyendo los antecedentes clínicos, los hallazgos físicos y resultados de exámenes bioquímicos. Las limitaciones de la ecografía están dadas por la habilidad del operador y la incompleta detección de la extensión retrotraqueal e intratorácica del bocio, debido a la impedancia acústica provocada por el aire de la tráquea y de las estructuras óseas adyacentes. . Instrumentación y técnica: Para el estudio glandular se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia (7.5-15 MHz), el cual proporciona una penetración suficiente del ultrasonido (hasta 5 cms) y una alta definición, con una resolución de 0.7 a 1 mm. Ningún otro método de imágenes puede lograr este grado de resolución espacial. En el estudio ecográfico de rutina debe emplearse además del modo B, el Doppler color y sus variantes (Doppler Power, Power Angio, etc.), ya que no es infrecuente obtener imágenes de glándulas normales en el modo B que muestran cambios hemodinámicos en las secuencias Doppler, sugestivos de tiroiditis. La posición del paciente para realizar el estudio de la glándula es en decúbito dorsal, con el cuello en hiperextensión. Es de utilidad para lograr una posición ideal, colocar una almohada debajo de los hombros. Anatomía Ubicada en la región ántero-inferior del cuello, en el espacio infrahioideo, la glándula tiroides es un órgano de ecoestructura homogénea, con una ecogenicidad mayor que la de las estructuras musculares adyacentes. Sus contornos son bien definidos y su localización superficial. En condiciones normales presenta vascularización parenquimatosa escasa, con vasos de pequeño calibre, exceptuando a las arterias tiroideas superior e inferior, vasos de mayor calibre. Evaluando la glándula con cortes transversales al eje del cuello se distinguen dos lóbulos laterales (derecho e izquierdo) situados a ambos lados de la tráquea, unidos por una banda delgada de tejido transversal llamado istmo, el cual muestra un espesor no mayor a 5mm y forma un puente sobre la pared anterior traqueal. Ocasionalmente puede observarse la pirámide de Lalohuette. Las dos incidencias clásicas de estudio de la región tiroidea son el corte transverso o axial infrahiodeo y el corte longitudinal al eje mayor de los lóbulos; ambas permiten obtener una visión del volumen glandular. El volumen de la glándula presenta múltiples variaciones individuales por lo que las dimensiones normales de los lóbulos muestran un amplio rango de variabilidad. Aproximadamente en un tercio de los casos, las medidas ecográficas del volumen tiroideo difieren del tamaño estimado mediante el examen 2 físico. El volumen de la glándula puede estimarse por parámetros lineales o por métodos matemáticos (más precisos). En la práctica diaria, el volumen glandular mediante ecografía se obtiene empleando la fórmula de la elipsoide. Se miden los diámetros longitudinal (A), ántero-posterior (B) y transversal (C) y se calcula el volumen con la siguiente formula: (A) x (B) x (C) x π/6 o simplificando: (A) x (B) x (C) x 0.50. Posteriormente, se suman los volúmenes de ambos lóbulos y de esa manera sencilla se obtiene el volumen glandular (en general no se efectúa la medición del istmo, pero para ser más precisos deberían obtenerse los tres diámetros del mismo, calcular su volumen y sumarlo al de los lóbulos). Trabajos recientes muestran el empleo de transductores lineales volumétricos (4D) empleando técnica VOCAL (Virtual Organ Computer-Aided Analysis) mediante los cuales se obtiene mayor precisión en las mediciones del volumen que la obtenida con el método tradicional en estudios con correlación anatómica post – tiroidectomías. Estos transductores volumétricos de alta frecuencia son adaptables a equipos disponibles en nuestro medio pero el alto costo de los transductores hace difícil su adquisición. De todos los parámetros lineales individuales, el más empleado es el diámetro ántero-posterior (AP) ya que es relativamente independiente de la posible asimetría entre los lóbulos. Cuando el diámetro AP es mayor de 2 cm puede considerarse que la glándula está aumentada de tamaño. DIÁMETRO Longitudinal Ántero-posterior RECIÉN NACIDO AÑO DE EDAD ADULTO 18-20 mm 25 mm 40-60 mm 8-9 mm 12-15 mm 13-18 mm Istmo Volumen Dimensiones normales de la glándula tiroides en Ecografía 4-6 mm de espesor 0,4-1,4 ml 10-11 ± 3 ml El parénquima tiroideo normal presenta ecogenicidad homogénea, media a alta, que permite la detección sencilla de lesiones focales quísticas o hipoecogénicas. A menudo es identificable mediante ecografía una pequeña capa hiperecogénica que rodea los lóbulos tiroideos y que corresponde a la cápsula, que en pacientes con uremia o alteraciones en el metabolismo cálcico puede calcificarse. Con equipos Doppler de alta sensibilidad puede identificarse la rica vascularización, más pronunciada en los lóbulos inferiores y superiores. En el polo superior de cada lóbulo se identifica la arteria y la vena tiroideas superiores. La vena tiroidea inferior se encuentra en el polo inferior y la arteria tiroidea inferior es visible posterior al tercio inferior de cada lóbulo. El diámetro medio de las arterias es 1 mm a 2 mm, mientras que las venas inferiores pueden presentar hasta 8 mm de diámetro. En condiciones normales, los picos sistólicos en las arterias tiroideas principales pueden alcanzar 20 cm/s a 40 cm/s y 15 cm/s a 30 cm/s en las arterias intraparenquimatosas, correspondiendo a las velocidades más altas que pueden demostrarse en vasos de órganos superficiales. Los músculos omohioideo y esternohioideo se muestran como pequeñas bandas hipoecogénicas, delgadas, de localización anterior a la glándula tiroidea. El músculo esternocleidomastoideo se identifica como una banda oval, de mayor diámetro, que se localiza lateral a la glándula tiroidea. Una referencia anatómica importante es el músculo largo del cuello, de localización posterior a cada lóbulo tiroideo y en íntimo contacto con el espacio prevertebral. El nervio laríngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior pasan por un ángulo formado entre la tráquea, el esófago y el lóbulo tiroideo. Todas estas estructuras pueden ser identificadas si se realiza un estudio cuidadoso en escala de grises y con Doppler color. En los cortes longitudinales, el nervio laríngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior pueden identificarse como una banda hipoecogénica delgada localizada entre el lóbulo tiroideo y el esófago en el lado izquierdo y entre el lóbulo tiroideo y el músculo largo del cuello en el lado derecho. El esófago se localiza en la línea media, pero puede encontrarse 3 lateralizado, generalmente hacia la izquierda. Se identifica claramente por su apariencia en diana en el plano transverso y por sus movimientos peristálticos cuando el paciente realiza degluciones. Tiroides normal. Corte transverso. MUSC: plano muscular superficial; AP: aponeurosis; LD: lóbulo derecho; LI: lóbulo izquierdo; ESOF: esófago Tiroides normal. Corte longitudinal. LD: lóbulo derecho; MLC: músculo largo del cuello Corte longitudinal del lóbulo derecho tiroideo. Secuencia Doppler color. Identificación de las arterias tiroidea superior e inferior ANOMALÍAS CONGÉNITAS TIROIDEAS Las alteraciones congénitas tiroideas incluyen la agenesia de un lóbulo o de una glándula entera, así como grados variables de hipoplasia y ectopia. La ecografía es útil para establecer el diagnóstico de hipoplasia al demostrar una glándula de tamaño muy pequeño. La ecografía de alta frecuencia también puede utilizarse en el estudio del hipotiroidismo congénito. Para diferenciar entre agenesia (glándula ausente) y bocio hipotiroideo (crecimiento glandular), es útil la medición ecografía de los lóbulos tiroideos. Para la identificación del tejido tiroideo ectópico (de localización lingual o suprahiodeo) es útil la realización de estudios isotópicos. 4 ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA Muchas enfermedades tiroideas se presentan clínicamente en forma de uno o más nódulos tiroideos. El desarrollo de la ecografía de alta resolución ha permitido descubrir nódulos tan pequeños como de 2mm de diámetro.…. La gran mayoría de los nódulos tiroideos son benignos. El reto, desde el punto de vista clínico, es diferenciar los pocos nódulos malignos (1 -2%) entre la gran mayoría de los benignos y por tanto, diferenciar los pacientes en los cuales la cirugía está indicada. El problema del manejo de los pequeños nódulos descubiertos incidentalmente es controvertido. Características patológicas y correlación ecográfica Hiperplasia y bocio La hiperplasia nodular corresponde a aproximadamente el 80% de la enfermedad tiroidea nodular, con una incidencia del 5% de la población general. Histológicamente, el estadio inicial es una hiperplasia celular de los acinos tiroideos, seguida de una formación de micro y macronódulos. Los nódulos hiperplásicos con frecuencia sufren degeneración licuefactiva con acúmulo de sangre, líquido seroso y sustancia coloide. Anátomo-patológicamente, se les denomina nódulos hiperplásicos, adenomatosos o coloides. Muchas lesiones quísticas tiroideas corresponden a nódulos hiperplásicos que han sufrido una extensa degeneración licuefactiva, ya que desde el punto de vista anátomo-patológicos, los quistes verdaderos revestidos de epitelio son raros en la tiroides. En el curso de esta degeneración quística puede presentarse calcificación, a menudo grosera y perinodular. La mayoría de los nódulos adenomatosos o hiperplásicos son isoecogénicos en comparación con el tejido tiroideo normal; pero, al crecer, pueden hacerse hiperecogénicos debido a las numerosas interfases entre las células y la sustancia coloide. Con menor frecuencia se observa un patrón esponjoso hipoecogénico. Cuando el nódulo es isoecogénico o hiperecogénico, es frecuente encontrar un halo circundante, debido probablemente a vasos sanguíneos perinodulares y mínimo edema o a compresión del parénquima normal adyacente. El Doppler permite detectar fácilmente la existencia de vasos perinodulares. Los nódulos hiperfuncionantes (autónomos) generalmente muestran abundante vascularización perinodular e intranodular. Nódulo hiperplásico adenomatoso. Ovoideo, homogéneo, isoecogénico, com halo hipoecoico periférico regular y delgado 5 Los cambios degenerativos de los nódulos del bocio se correlacionan con su apariencia ecográfica; las áreas puramente anecogénicas corresponden a fluido seroso o coloide; el líquido ecogénico o los niveles líquidos móviles corresponden a hemorragia; los focos ecogénicos brillantes con artefactos en cola de cometa generalmente se corresponden con la presencia de material coloide denso; los septos delgados, intraquísticos, probablemente estén en relación con restos de tejido tiroideo; estos septos en el estudio Doppler son avasculares. Es común la existencia de proyecciones papilares sólidas intraquísticas, tanto con señal de Doppler como sin ella y la imagen ecográfica es similar a la que presenta el infrecuente carcinoma tiroideo papilar quístico. Quiste coloideo. Artefacto “en cola de cometa”. Punto hiperecoico con refuerzo acústico posterior, típico del material coloideo Nódulo adenomatoso con degeneración quística. Nódulo adenomatoso con degeneración quística. En la imagen Doppler Color se observa vascularización periférica con tractos vasculares internos en las porciones sólidas Nódulo adenomatoso con degeneración hemorrágica 6 Adenoma Representan del 5% al 10% de todas las enfermedades nodulares tiroideas. El adenoma folicular benigno es una neoplasia tiroidea verdadera que posee una cápsula fibrosa y se caracteriza por compresión de los tejidos adyacentes. Existen varios subtipos de adenomas foliculares, entre los que se incluyen el adenoma fetal, adenoma de células de Hürthle y adenoma embrionario, diferenciándose entre sí por el tipo y por el patrón de proliferación celular. Las características citológicas de los adenomas foliculares son, en general, indistinguibles de las del carcinoma folicular. La existencia de invasión capsular y vascular son datos claves en el diagnóstico de carcinoma folicular; sin embargo, estas características pueden identificarse histológicamente, pero no mediante el análisis citológico y por tanto, la biopsia con aguja fina no es un método útil para diferenciar entre el carcinoma folicular y el adenoma celular. Por esta razón, estos tumores se deben extirpar quirúrgicamente. Los adenomas son generalmente masas sólidas, que pueden ser hiperecogénicas, isoecogénicas o hipoecogénicas. A menudo presentan un halo hipoecogénico periférico grueso pero liso, que corresponde a una cápsula fibrosa y estructuras vasculares, que pueden identificarse fácilmente mediante el Doppler color. Con frecuencia estos vasos se dirigen desde la periferia hacia las regiones centrales del nódulo, creando una apariencia en “rueda de carro”. Los adenomas hiperfuncionantes (autónomos) con frecuencia muestran abundante vascularización tanto de localización periférica como interna. Nódulo sólido isoecoico que muestra apariencia “en rueda de carro” en la imagen Doppler Color, típica de las neoplasias foliculares Carcinoma El 75% al 90% de los cánceres tiroideos corresponden a formas bien diferenciadas y al carcinoma papilar (incluyendo el denominado carcinoma mixto papilar y folicular). Los estudios microscópicos demuestran que se trata de un tumor multicéntrico, dentro de la misma glándula en al menos un 20% de los casos; además en un 25% se identifican calcificaciones redondeadas, laminadas, conocidas como cuerpos de psammoma. La vía de extensión más frecuente del carcinoma papilar es hacia los ganglios linfáticos cervicales; no es infrecuente que un paciente con carcinoma papilar se presente clínicamente con adenopatías cervicales y una glándula normal a la palpación. Por ello, es fundamental la evaluación minuciosa de los ganglios del cuello al momento del examen de la glándula tiroides y sus nódulos. El carcinoma papilar presenta características histológicas típicas: cápsula fibrosa, microcalcificaciones) y citológicas típicas: núcleos “en vidrio deslustrado”, inclusiones citoplasmáticas en el núcleo e improntas de la membrana nuclear. Esas características permiten, en general, un diagnóstico anátomo-patológico sencillo. En particular, las microcalcificaciones, que son el resultado del depósito de 7 sales de calcio en los cuerpos de psammona, están presentes con una alta incidencia tanto en el tumor primario como en las metástasis ganglionares cervicales. El “microcarninoma” papilar es un tumor esclerosante no encapsulado menor de un centímetro de diámetro. Es muy frecuente que los pacientes se presentan con ganglios cervicales comprometidos, pero con tiroides normal a la palpación. Las características ecográficas del carcinoma papilar son relativamente diferenciadoras en la mayoría de los casos: *Hipoecogenicidad (90% de los casos) debido al gran contenido celular con escasa cantidad de sustancia coloide. *Microcalcificaciones que aparecen como focos hiperecogénicos, puntiformes, de muy pequeño tamaño, con o sin sombra acústica. *Hipervascularización (el 90% de los casos), con vascularización desorganizada, principalmente en las formas bien encapsuladas. *Metástasis cervicales ganglionares que pueden contener los focos ecogénicos puntiformes de microcalcificaciones. Puede ocurri que los ganglios metastásicos sean quísticos debido a una extensa degeneración quística. El carcinoma folicular es representa únicamente el 5% a 15% de todos los casos de cáncer de tiroides. Existen dos variantes de carcinoma folicular, con grandes diferencias tanto histológicas como en el curso clínico. Los carcinomas foliculares mínimamente invasivos están bien encapsulados y únicamente la demostración histológica de la invasión focal de los vasos sanguíneos capsulares permite la diferenciación del adenoma folicular. Los carcinomas foliculares ampliamente invasivos no están bien encapsulados y la demostración de la invasión vascular y del tejido adyacente es mucho más evidente. Ambas variantes del carcinoma folicular tienden a diseminarse por la vía hematógena más que por la vía linfática. No existen características ecográficas específicas que permitan diferenciar el carcinoma folicular del adenoma, ya que las similaridades histológicas y citológicas entre ambos tumores son muchas. Las características que pueden sugerir un carcinoma folicular incluyen márgenes tumorales irregulares, un halo irregular y grueso y estructuras vasculares tortuosas y caóticas en el estudio Doppler. El carcinoma medular supone únicamente un 5% de todas las enfermedades tiroideas malignas. En los casos familiares, la enfermedad es multicéntrica y/o bilateral en el 90% de los casos. Existe una alta incidencia de metástasis ganglionares. Los hallazgos ecográficos en el carcinoma medular son similares a los del carcinoma papilar, aunque la invasión local y las metástasis cervicales son más frecuentes en el carcinoma medular que en el papilar. En el 80% a 90% de los casos se detectan focos ecogénicos, puntiformes, muy brillantes, producidos por acúmulos de amiloide o calcificación (calcificaciones groseras o tipo “coarse”). Estos focos pueden no solamente identificarse en el tumor primario, sino también en los ganglios linfáticos cervicales metastáticos. 8 Carcinoma medular. Presencia de calcificaciones “coarse” en un nódulo hipoecoico, de bordes poco netos El carcinoma anaplásico de tiroides representa menos del 5% de todos los cánceres tiroides, con una mortalidad de más del 95% a los cinco años. El tumor típicamente se presenta como una masa de crecimiento rápido, que se extiende por fuera de la glándula e invade las estructuras adyacentes, siendo con gran frecuencia inoperable en el momento de la presentación. Los carcinomas anaplásicos pueden a menudo asociarse a carcinomas foliculares o papilares, presumiblemente representando una desdiferenciación de la neoplasia. No es frecuente la diseminación por la vía linfática; sin embargo, producen rápidamente una agresiva invasión local de los músculos y estructuras vasculares. Ecográficamente estos carcinomas son generalmente hipoecogénicos y a menudo rodean o invaden las estructuras vasculares y los músculos cervicales. Debido a su gran tamaño, en muchas ocasiones estos tumores no pueden examinarse de forma adecuada mediante la ecografía y requieren la realización de Tomografía Computada (TC) o Resonancia Magnética (RMI) para valorar adecuadamente el grado de extensión. Linfoma El linfoma que afecta a la glándula tiroides es generalmente de tipo no Hodgkin y suele afectar a mujeres de edad avanzada. Ecográficamente, suele identificarse como una masa lobulada, hipoecogénica, prácticamente avascular. Pueden existir áreas de necrosis quística, de gran tamaño, así como encapsulación tumoral de las estructuras vasculares adyacentes. El parénquima tiroideo no afectado puede ser heterogéneo debido a la tiroiditis crónica que generalmente tiene asociada. Utilidad de la ecografía La ecografía de alta resolución tiene las siguientes aplicaciones clínicas principales: * Detección de masa tiroideas y cervicales antes y después de la tiroidectomía. * Caracterización de los nódulos tiroideos, con el fin de detectar aquellos sospechosos de malignidad, según la apariencia ecográfica. * Guía para la Punción –Aspiración con Aguja Fina (PAAF). * Evaluación de los ganglios del cuello * Evaluación de la patología difusa de la glándula tiroides. 9 * Detección. Una utilidad práctica y básica de la ecografía es establecer la localización anatómica precisa de una masa cervical palpable. Las determinaciones de si esa masa se localiza en el interior del tiroides o adyacente a él, no puede realizarse siempre mediante la exploración física. La ecografía puede diferenciar fácilmente los nódulos tiroideos de otras masas cervicales, tales como higromas quísticos, quistes del conducto tirogloso o adenopatías. Además, la ecografía puede ayudar a confirmar la presencia de un nódulo tiroideo cuando los hallazgos del examen físico son equívocos. La ecografía puede utilizarse para detectar nódulos tiroideos ocultos en pacientes con historia de irradiación de cabeza y cuello durante la infancia, así como los que presentan historia familiar de síndrome MEN-II, dado que ambos grupos presentan una incidencia aumentada de enfermedades tiroideas malignas. Si se descubre un nódulo, puede realizarse una biopsia bajo guía ecográfica. En el pasado, cuando los nódulos tiroideos se evaluaban de forma primaria con estudios isotópicos, se aceptaba que un nódulo “frio solitario” tenía una probabilidad de malignidad entre el 15% y el 25% mientras que el nódulo “frío” en una glándula multinodular era maligno en menos de 1% de los casos. Es bien sabido en nuestro tiempo que en el seno de un bocio multinodular, no es raro hallar que uno de esos nódulos sea maligno, por lo cual la ecografía debe ser realizada para detectar aquellos nódulos sospechosos en el marco de un bocio multinodular. Bocio multinodular Tiroides multinodular con nódulo sospechoso N: nódulo Después de la tiroidectomía total por carcinoma, la ecografía es el método de elección para detectar enfermedad cervical residual, recurrente o metastásica (ver más abajo). * Caracterización de los nódulos tiroideos. En la actualidad no existen criterios ecográficos absolutamente fiables que permitan diferenciar los nódulos benignos de los malignos. Sin embargo, algunas características ecográficas descritas se demuestran con mayor frecuencia en un tipo histológico que en otro. Las características anatómicas que se deben evaluar en un nódulo tiroideo mediante ecografía de alta resolución son las siguientes: 10 *Consistencia interna (sólido, mixto sólido y quístico o puramente quístico); *Ecogenicidad relativa al parénquima tiroideo adyacente; *Márgenes, *Presencia y patrón de calcificaciones; *Halo periférico hipoecoico *Presencia y distribución de flujo sanguíneo y * Presencia de adenopatías cervicales sospechosas en el cuello. * Contenido interno. El 70% de los nódulos tiroideos son sólidos, mientras que el 30% restante muestra cambios quísticos en distinta cuantía. Un nódulo que presenta un componente quístico significativo es, generalmente un nódulo benigno adenomatoso (coloide), ha sufrido una degeneración quística o hemorragia. Cuando se evaluaban estas lesiones con los antiguos equipos, de menor resolución, no se reconocía el detritus interno ni la pared gruesa y se les catalogaba como quistes. En realidad, los quistes simples tiroideos, con un revestimiento epitelial real, son extremadamente raros. Prácticamente todas las lesiones quísticas que se identifican con ecografía de alta resolución muestran irregularidades parietales así como elementos internos sólidos o detritus, todo ello secundario a la degeneración del nódulo. Con frecuencia se demuestran artefactos en cola de cometa en el interior de las lesiones quísticas, que probablemente corresponden a la existencia de sustancia coloide. Estos artefactos en cola de cometa se pueden localizar en las paredes del quiste, así como en septos o incluso en el contenido líquido, Los contenidos líquidos más ecogénicos, que se depositan en la porción más inferior que el quiste, suelen estar ocasionados por detritus hemorrágico. En muchas ocasiones, estos pacientes con hemorragia intranodular, se presentan clínicamente como una masa cervical dolorosa, de crecimiento rápido. En algunas ocasiones, los carcinomas papilares pueden demostrar cambios quísticos, siendo prácticamente indistinguibles de los nódulos quísticos benignos. Sin embargo, en los carcinomas papilares quísticos, la existencia frecuente de una proyección sólida (uno o más centímetros con señal de Doppler vascular y/o microcalcificaciones) en el interior de la luz, debe hacer sospechar la naturaleza maligna. Las adenopatías cervicales metastásicas de un carcinoma papilar tanto sólido como quístico, pueden demostrar un patrón quístico puro, hecho que aunque raro, es patognomónico de adenopatía maligna. Ecogenicidad. Los cánceres tiroideos son generalmente hipoecogénicos en relación con el parénquima tiroideo normal adyacente, aunque muchos nódulos tiroideos benignos son también hipoecogénicos. De hecho, la mayoría de los nódulos hipoecogénicos son benignos, dado que estos son mucho más frecuentes que los malignos. Un nódulo predominantemente hiperecogénico es muy probablemente benigno. Los nódulos isoecogénicos (visibles generalmente por un halo periférico hipoecoico que los separa del parénquima normal), tienen un riesgo intermedio de malignidad. Halo. Es posible demostrar un halo periférico hipoecoico, completo o incompleto, en el 60% a 80% de los nódulos benignos y en el 15% de los cánceres de tiroides. Se piensa que corresponde a la cápsula del nódulo, aunque los nódulos hiperplasicos no presentan cápsula y en ellos si puede identificarse esta característica. La hipótesis de que represente tejido tiroideo normal comprimido parece bastante aceptable, especialmente en el caso de los cánceres tiroideos de crecimiento rápido, que suelen mostrar halos gruesos e irregulares, que son hipovasculares o avasculares en los estudios Doppler. Mediante técnicas del Doppler color y power Doppler se ha demostrado que el halo completo y delgado, muy sugestivo de nódulo benigno, representa vasos sanguíneos alrededor de la periferia de la lesión (“el patrón en cesta”). 11 Margen. Los nódulos tiroideos benignos suelen tener el borde nítido y bien definido, mientras que en las lesiones malignas suele ser mal definido e irregular. Sin embargo, existen muchas excepciones a estas reglas generales y por tanto, la apariencia del margen externo de un nódulo no puede utilizarse para predecir las características histológicas. Calcificación. Se demuestra calcificación en el 10% al 15% de todos los nódulos tiroideos. Tanto la localización como el patrón de calcificación tienen valor predictivo en la diferenciación entre nódulos malignos y benignos. La calcificación periférica o en cáscara de huevo es, probablemente, el dato que con mayor fiabilidad sugiere una lesión benigna, aunque desgraciadamente, sólo se demuestra en un pequeño porcentaje de nódulos benignos. Es más frecuente encontrar focos dispersos de calcificación con o sin sombra acústica asociada, que cuando son grandes y groseros tienen más probabilidad de ser benignos. Cuando estas calcificaciones son finas y puntiformes, la probabilidad de malignidad aumenta. Desde el punto de vista patológico, estas finas calcificaciones pueden estar causadas por cuerpos de psammoma, que son frecuentes en los cánceres papilares. Calcificación en “cáscara de huevo”, sugestiva de neoplasias benignas Calcificaciones irregulares, con interrupciones en nódulo sólido, vascularizado. Carcinoma papilar. Microcalcificaciones en nódulos malignos (carcinomas papilares) 12 El carcinoma medular de tiroides puede presentar focos ecogénicos brillantes, los de mayor tamaño con sombra acústica, visibles tanto en el tumor primario como en las adenopatías metastásicas cervicales. En los estudios anatomopatológicos estos focos corresponden a fibrosis reactiva y calcificación alrededor de los característicos depósitos de amiloide. En ciertos contextos clínicos (por ejemplo de MEN-II o en un paciente con aumento de la calcitonina sérica), el hallazgo de los focos ecogénicos en un nódulo tiroideo hipoecogénico o en un ganglio cervical es altamente sugestivo de un carcinoma medular. De todas las características ecográficas de malignidad, la existencia de microcalcificaciones como único signo muestran la mayor fiabilidad (76%), especificidad (93%) y valor predictivo positivo (70%), sin embargo, la sensibilidad es demasiado baja (36%) e insuficiente para la detección de malignidad. Patrón Doppler. Según los estudios histológicos, es un dato bien conocido que la mayoría de lo nódulos hiperplasicos son lesiones hipovasculares, con menor vascularización que el parénquima tiroideo normal. Por el contrario, la mayoría de los carcinomas de tiroides bien diferenciados son, en general, hipervasculares, con vasos tortuosos e irregulares así como cortocircuitos arterio-venosos. Debido a la existencia de extensa necrosis en relación con su rápido crecimiento, los carcinomas anaplásicos y mal diferenciados, son a menudo hipovasculares. Teniendo en cuenta que el análisis cuantitativo de las velocidades de flujo no es suficientemente fiable para diferenciar nódulos benignos de malignos, la única característica Doppler que puede ser útil es la distribución de los vasos. Con la tecnología actual, no existe ningún nódulo tiroideo que aparezca totalmente avascular en el Doppler color o en el Angio-Power. Las dos categorías principales de distribución vascular comprenden los nódulos con vascularización periférica y aquellos con vascularización interna (con o sin componente periférico). El 80% a 95% de los nódulos adenomatosos e hiperplasicos muestran vascularización periférica, mientras que en el 70% a 90% de las lesiones malignas de tiroides se evidencia vascularización interna, con o sin componente periférico. En la bibliografía mundial existe una controversia significativa con respecto al papel del power Doppler color y Doppler en el diagnóstico de los nódulos tiroideos. Según algunos autores, el Doppler color no representa una ayuda eficaz en el diagnóstico ecográfico de los nódulos tiroideos, mientras que otros consideran que sí tiene un papel diagnóstico. Es muy probable, que con la nueva generación de instrumentos Doppler, que presentan una sensibilidad extremadamente alta al flujo vascular, aumente significativa la confusión debido a que se encontrará flujo interno en más nódulos benignos y por tanto se reducirá la utilidad de este hallazgo. * Guía para la PAAF. El uso de la ecografía como guía para la punción percutánea con aguja fina de las masas cervicales se ha transformado en una técnica importante en muchas situaciones clínicas. Su principal ventaja es que permite la visualización continua en tiempo real de la aguja, hecho crucial en la biopsia de lesiones pequeñas. Hasta el 20% de las muestras obtenidas por la palpación son citológicamente no concluyentes, especialmente debido a la aspiración de líquido no diagnóstico en lesiones quísticas. La ecografía se puede utilizar en estos casos para guiar la aguja hasta la porción sólida de la masa. 13 En los pacientes con una resección previa por carcinoma, la PAAF guiada ecográficamente es un método muy útil en el diagnóstico precoz de la enfermedad recurrente o metastásica cervical. PAAF nódulos sólidos. Visualización del trayecto de la aguja * Evaluación de los ganglios del cuello. Los ganglios cervicales, tanto normales como anormales, pueden identificarse fácilmente mediante la ecografía de alta resolución. Se suelen localizar en cadena yugular interna, desde la altura de las clavículas hasta el ángulo mandibular o en la región del lecho tiroideo. Los ganglios cervicales benignos en general tienen una morfología oval y muestran un centro ecogénico que corresponde al deposito graso en el hilio. Los ganglios malignos suelen ser redondeados y no muestran el hilio ecogénico, presumiblemente debido a la obliteración de la grasa por la infiltración tumoral. Aunque los ganglios malignos suelen ser hipoecogénicos, pueden ser en ocasiones difusamente ecogénicos. Debido a que éstas distinciones no siempre están claras, se suele realizar una PAAF bajo guía ecográfica para confirmar la malignidad. Es posible realizar la PAAF con alto grado de exactitud en ganglios de tan solo 0.5 cm de diámetro. * * Evaluación de la patología difusa de la glándula tiroides. Ver más abajo. VALOR DE LA ECOGRAFÍA EN EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON CARCINOMA TIROIDEO Hasta un 20% de los pacientes operados de carcinoma papilar de tiroides puede desarrollar recurrencias loco-regionales y un 8% de los que presentan recurrencias mueren por esa causa. Los hallazgos consisten en metástasis en los ganglios del cuello hasta verdaderos tumores en el lecho quirúrgico. La recurrencia local de un carcinoma diferenciado de tiroides puede definirse como la lesión que aparece en un paciente previamente considerado libre de tumor residual, después del tratamiento quirúrgico inicial con carácter curativo y de la ablación radiactiva postoperatoria. La ecografía se ha convertido en el método de primera línea en el examen post-quirúrgico del paciente operado por carcinoma papilar de tiroides. Es capaz de identificar enfermedad recurrente aún cuando la Tiroglobulina (Tg) no ha aumentado su nivel plasmático. El examen ultrasonográfico en estos pacientes debe enfocarse en la búsqueda de vestigios de tiroides y de masas sólidas en la lodge quirúrgica y de ganglios linfáticos metastáticos en el cuello, en especial los pertenecientes a la cadena yugular. 14 En el paciente con tiroidectomía es común observar en el estudio ecográfico que la arteria carótida y la vena yugular migran medialmente, acercándose más a la tráquea y que el lecho tiroideo está ocupado por una cantidad variable de tejido conectivo que aparece hiperecoico y denso. Cualquier masa detectada a su nivel es sugestiva de recurrencia y debe ser sometida a punción aspirativa con aguja fina (PAAF). . Tumor recurrente El tumor recurrente del lecho tiroideo se visualiza como una masa de marcada hipoecogenicidad, de márgenes irregulares, con microcalcificaciones, de forma no paralela al plano de tejido que lo rodea. En general, muestra las características ecográficas del nódulo maligno previo. Sin embargo, existen otras entidades con las que debemos hacer diagnóstico diferencial como el tejido tiroideo remanente, ganglios linfáticos benignos, tejido cicatrizal y el granuloma post- quirúrgico crónico. El granuloma post- quirúrgico aparece clínicamente como una pequeña masa sólida asintomática, palpable y sin niveles séricos detectables de tiroglobulina. En el examen ecográfico se observa como una masa sólida, hipoecoica, de contornos regulares o lobulados, en cuya zona central se destaca un punto hiperecoico único o múltiple. En el diagnóstico diferencial es de gran ayuda el empleo de la secuencia Doppler Color ya que las recidivas tumorales suelen ser vascularizadas, mientras que el granuloma post- quirúrgico no lo es. De cualquier manera, el diagnóstico de certeza se realiza con la PAAF. Granuloma post-quirúrgico Metástasis ganglionares Las metástasis en los ganglios linfáticos pueden ocurrir con preferencia en el compartimento central (nivel VI), el compartimento lateral (niveles II a IV) o el trígono posterior del cuello (nivel V). En la búsqueda de metástasis ganglionar, la ecografía debe investigar la cadena yugular completa, desde su inicio proximal hasta la región supraclavicular prestando especial atención al área entre la arteria carótida y la vena yugular. Otro sitio a investigar minuciosamente es el compartimento anterior, medial a la arteria carótida, ya que los ganglios linfáticos paratraqueales metastásicos ubicados en esta región pueden coexistir con metástasis en pulmones y mediastino. En el cuello normalmente es posible hallar aproximadamente 300 ganglios linfáticos. A excepción de los ubicados en el área faríngea, la mayoría mide menos de 0.5 cms en su eje corto y son ovalados en el plano axial, con un diámetro longitudinal que es de dos a tres veces superior al eje transverso. Sus contornos son lisos y bien definidos. Presentan una cortical hipoecoica de espesor regular y una línea ecogénica central que corresponde al hilio (línea hiliar). La vascularización de los ganglios normales sigue el eje de la línea hiliar (patrón hiliar normal de vascularización). 15 Ganglio linfático normal. Forma ovalada, con hilio ecogénico Ganglio linfático normal. Patrón de vascularización hiliar normal. Los ganglios linfáticos metastáticos presentan forma redondeada, estructura hipoecoica heterogénea, con pérdida de la línea hiliar y, en ocasiones, con microcalcificaciones tenues. La secuencia Doppler muestra una vascularización ganglionar periférica tortuosa, con trayecto curvilíneo, vasos aberrantes centrales (que forman un ángulo mayor de 30° con el eje mayor ganglionar) y vasos subcapsulares, que no tienen su origen en el hilio, que están determinados por el tejido linfático residual subcapsular luego de haber sido invadida por tumor la región central (patrón de vascularización intraganglionar). Adenopatía metastásica. Degeneración quística Adenopatía metastásica. La adenopatía presenta el mismo aspecto ecográfico que el nódulo maligno. Microcalcificaciones en ambos 16 En cambio, los ganglios reactivos de tipo inflamatorio se muestran aumentados de tamaño, pero mantienen su forma oval, conservan la línea hiliar y su vascularización sigue el eje de la misma. Debe considerarse que tanto en los ganglios inflamatorios como en los metastáticos pueden ocurrir necrosis y degeneraciones quísticas, visualizadas como áreas hipoecoicas o fibrosis o necrosis de coagulación, que se evidencian como zonas focales hiperecoicas intraganglionares. Debido a que las características ecográficas de malignidad no están siempre presentes en los ganglios linfáticos metastáticos, la biopsia de las lesiones sospechosas es mandatoria para el diagnóstico definitivo. Aquellos ganglios con una diámetro longitudinal mayor de 0.5 cm, con una relación longitud / ancho mayor a 0.5, sin línea hiliar deber ser sometido a PAAF. Es posible dosar Tg en el lavado de la aguja de punción de los ganglios sospechosos. Las metástasis ganglionares contienen Tg, la cual es usada como marcador de recurrencia. Debido a que los pacientes se hallan bajo supresión de hormona tiroidea, los niveles séricos de Tg son bajos o indetectables, por lo cual la presencia de Tg mayor a 10 en el lavado de la aguja de punción del ganglio sospechoso es considerada positiva para metástasis ganglionar. ENFERMEDAD TIROIDEA DIFUSA Algunas enfermedades tiroideas se caracterizan por una afectación difusa más que focal, que condiciona un aumento generalizado de la glándula (bocio), sin nódulos palpables. Las entidades que generalmente producen este aumento difuso son la tiroiditis linfocítica autoinmune crónica (de Hashimoto), el bocio adenomatoso o coloide y la enfermedad de Graves. La ecografía está indicada en estos pacientes para evaluar el tamaño glandular, la presencia de enfermedad nodular asociada y la vascularización de la glándula (que se corresponderá al estado funcional de la misma). Existen diferentes tipos de tiroiditis, incluyendo la tiroides supurativa aguda, tiroiditis granulomatosa, subaguda (también llamada enfermedad de De Quervain) y la tiroiditis linfocítica crónica (enfermedad de Hashimoto). Cada una de ellas presenta unos hallazgos clínicos y de laboratorio diferentes. En la tiroiditis supurativa aguda, enfermedad inflamatoria rara, generalmente causada por infección bacteriana, la utilidad de la ecografía reside en detectar el desarrollo de abcesos tiroideos. En la tiroiditis granulomatosa subaguda, la historia natural de la enfermedad puede dividirse en cuatro fases que, en total, se desarrollan en el término de 3 a 6 meses. La fase aguda, caracterizada fundamentalmente por dolor, en donde pueden existir síntomas de hipertiroidismo, la fase de transición asintomática y eutiroidea, que dura entre 1 a 3 semanas; la tercera fase de hipotiroidismo, que dura de semanas a meses, que puede hacerse permanente en 5-15% de los casos y la cuarta fase, de recuperación por normalización de la estructura y función tiroideas. En las 3 primeras fases la glándula está aumentada de tamaño, muestra contornos poco netos y está focal o difusamente hipoecoica (a predominio periférico, debido a un mayor grado de infiltración inflamatoria intersticial). En la fase de recuperación, la estructura y las dimensiones retornan a la normalidad. En algunos pacientes es posible observar fibrosis como respuesta reparadora al proceso inflamatorio, que se observa como hiperecogenicidad glandular. La fibrosis extensa es predictora de hipotiroidismo permanente. Evaluada con Doppler color, la glándula muestra casi ausencia de vascularización en la fase aguda y leve restitución de la irrigación en la fase de recuperación. Durante la fase aguda las áreas más afectadas en la glándula muestran el mayor descenso en la vascularización, con áreas de ecogenicidad cercanas a la normalidad, con normal o mayor vascularización. Las alteraciones halladas en la ecografía no tienen correlación con la intensidad del síndrome inflamatorio y/o la función tiroidea. 17 Las recurrencias pueden observarse como un nuevo aumento de tamaño glandular y extensión de las áreas hipoecoicas internas. El riesgo de recurrencia no se correlaciona con el aspecto inicial ecográfico, ni con el volumen inicial. Respecto a la PAAF bajo guía ecográfica, la misma raramente es necesaria en el diagnóstico de la entidad. Sólo es de utilidad ante presentaciones atípicas de carcinoma tiroideo y abscesos. Además, el resultado puede ser no claro en la fase aguda cuando aparecen células atípicas foliculares en el aspirado, tornando difícil la exclusión de carcinoma tiroideo. La forma más frecuente de tiroiditis es la tiroiditis linfocítica autoinmune crónica (enfermedad de Hashimoto). En ella, típicamente la glándula tiroides está aumentada de tamaño, pero puede ser normal o atrófica. La evolución clínica de la enfermedad acompaña los cambios en la apariencia en la ecografía: en el estadío subclínico la tiroides muestra tamaño normal y ecogenicidad conservada. Comenzada la fase hipotiroidea, la glándula puede estar aumentada de volumen, sembrada por múltiples áreas hipoecoicas, de 1 a 6 mm de diámetro (micronódulos), de límites poco netos, que histológicamente corresponden a infiltrados focales de linfocitos y células plasmáticas. La demostración de estos micronódulos es altamente sugestiva de tiroiditis crónica, con un valor predictivo positivo del 94,7%. Una vez instalado el hipotiroidismo la glándula aumenta significativamente de tamaño, sus contornos se tornan irregulares y lobulados, la ecogenicidad es heterogénea y aparecen trazos hiperecogénicos por fibrosis que le confieren a la glándula su aspecto típico pseudonodular de este estadío. En la secuencia vascular es característica la acentuada hipervascularización de la glándula, semejante en muchos casos a la observada en la enfermedad de Graves. Es necesario evaluar la presencia de verdaderos nódulos que pueden coexistir con la tiroiditis de Hashimoto, definir la naturaleza sólida o quística de los mismos, examinar características sugestivas de malignidad, como márgenes irregulares, halo hipoecoico pobremente definido, microcalcificaciones y mayor vascularización en la secuencia Doppler e investigar las cadenas ganglionares yúgulo-carotídeas en busca de adenomegalias. Esta evaluación puede requerir la realización de una punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por eco, que demostrará el importante infiltrado linfoplasmocitario. No es infrecuente la presencia de adenopatías cervicales, en especial del ganglio délfico, por encima del istmo tiroideo. El estadio final de la tiroiditis crónica es la atrofia, con una glándula pequeña, de márgenes mal definidos y superficie heterogénea debido al aumento progresivo de la fibrosis, en la cual no se observa flujo sanguíneo. Tiroiditis de Hashimoto. Parénquima glandular con múltiples áreas hipoecoicas de límites poco netos, destacándose una mayor en el lóbulo izquierdo, en la cual es necesario descartar neoplasia mediante PAAF En la tiroiditis indolora o silente, la ecografía muestra focos hipoecoicos múltiples, difusamente distribuidos, de pequeño tamaño, en el interior de una glándula que puede mostrar ligero aumento de tamaño. En las fases tempranas suele existir un moderado hipertiroidismo con aumento de tamaño glandular, seguido de un hipotiroidismo de grado variable. En el examen con Doppler color se evidencia patrón vascular normal. Aunque la apariencia de inhomogeneidad parenquimatosa difusa y micronódulos es bastante típica de la tiroiditis de Hashimoto, otras enfermedades tiroideas difusas, principalmente el bocio 18 adenomatoso, puede presentar unos hallazgos ecográficos similares. Algunos pacientes con bocio adenomatoso presentan múltiples nódulos separados entre sí por parénquima tiroideo normal, mientras que en otros casos se demuestra aumento glandular con morfología redondeada de los polos, inhomogeneidad difusa parenquimatosa, sin tejido normal reconocible. En el examen ecográficos de la enfermedad de Graves es característico hallar un aumento de tamaño glandular de hasta 2-3 veces su tamaño normal. El parénquima glandular se torna hipoecoico (debido al infiltrado linfocítico), heterogéneo, aunque puede ser de ecogenicidad normal.La ecografía se emplea para el seguimiento de los pacientes, ya que el porcentaje de reducción del volumen tiroideo es un indicador de respuesta al tratamiento. El examen Doppler color es de mucha utilidad para evaluar el flujo glandular. Ya en 1987, Ralls y col. describieron el aumento de la vascularización tiroidea en la enfermedad de Graves. En 1999 9 Bogazzi y col. examinaron el pico de velocidad sistólica intraparenquimatoso (PVS) de las arterias tiroideas con Doppler color, y hallaron que el mismo estaba aumentado, a diferencia de lo que ocurría en la tiroiditis subaguda y en la tirotoxicosis facticia. También se ha utilizado el Doppler color para diferenciar la tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo I de la tipo II, evaluando semi-cuantitativamente los patrones de flujo sanguíneo glandular. En los pacientes con enfermedad de Graves sin tratar, el patrón típico ecográfico es la glándula hipoecoica de mayor volumen, con marcado incremento del flujo sanguíneo intratiroideo. Enfermedad de Graves. Marcado aumento de la vascularización intralobular Se ha descrito la asociación entre enfermedad de Graves y cáncer tiroideo. Son dos las situaciones clínicas que pueden mostrar dicha asociación: el hallazgo incidental en la pieza quirúrgica, tras la resección operatoria de la glándula y la detección previa a la cirugía. En el primer caso, se trata de nódulos generalmente menores al centímetro de diámetro y suelen ser en su gran mayoría carcinomas papilares (microcarcinomas). En el segundo caso, se trata de nódulos de mayor tamaño. La ecografía en estas situaciones puede identificar nódulos sospechosos sobre la base de ciertos parámetros: naturaleza sólida, microcalcificaciones intranodulares, vascularización intranodular en el Doppler color y Power Angio. Se indica en estos casos la confirmación citológica por PAAF. La enfermedad tiroidea inflamatoria más infrecuente corresponde a la tiroiditis fibrosa invasiva, también conocida como estruma de Riedel. Esta enfermedad afecta principalmente a mujeres y a menudo progresa inexorablemente hacia la destrucción completa de la glándula. Puede asociarse con fibrosis mediastínica o retroperitoneal, así como a colangitis esclerosante. Los pocos casos de esta entidad evaluados mediante ultrasonidos muestran una glándula difusamente aumentada con un parénquima inhomogéneo. La razón principal para realizar una ecografía es la evaluación de la extensión extratiroidea del proceso inflamatorio. Que puede englobar las estructuras vasculares, información que necesaria si se va a realizar cirugía. Generalmente, se requiere una biopsia abierta para diferenciar esta condición del carcinoma tiroideo anaplásico, cuyos hallazgos ecográficos pueden ser idénticos. 19 GLÁNDULAS PARATIROIDES La ecografía de alta frecuencia es un método de imagen bien conocido utilizado para evaluar a los pacientes con enfermedades paratiroidea. La ecografía se utiliza mas usualmente para localizar preoperatoriamente de forma exacta las glándulas paratiroides agrandadas en los pacientes con hiperparatiroidismo. También se pueden utilizar para guiar la biopsia percutánea ante la sospecha de adenomas paratiroideos, en particular en el contexto de un hiperparatiroidismo recurrente o persistente y para localizar preoperatoriamente glándulas paratiroides anormales. En pacientes seleccionados, se pueden utilizar para guiar la ablación percutánea con alcohol de adenomas paratiroideos como una alternativa al tratamiento quirúrgico. La mayoría de los adultos tienen cuatro glándulas paratiroides (dos superiores y dos inferiores), midiendo cada una unos 5 x 3 x 1 mm y pesando una media de 35 mg a 40 mg (intervalo de 10mg a 78 mg). Hasta el 13% de la población está presente una quinta glándula supernumeraria que puede ser el resultado de la separación de los restos paratiroideos cuando las glándulas paratiroides se separan bruscamente de las estructuras en forma de bolsa durante la compleja fase embrionaria branquial. Estas glándulas supernumerarias a menudo están asociadas con el timo en el mediastino anterior, lo que sugiere una relación en su desarrollo con las glándulas paratiroides inferiores. Las glándulas paratiroides normales tienen una forma oval, pero pueden ser esféricas, enlongadas o lobuladas. En ocasiones se pueden ver glándulas normales con la ecografía de alta frecuencia, en especial en pacientes jóvenes, pero en la gran mayoría de los estudios no es posible visualizarlas si no están aumentadas de tamaño. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO El hiperparatiroidismo primario esta causado por un adenoma único en el 80% al 90% de los casos, por múltiples agrandamientos glandulares en el 10% al 20% y por carcinoma en menos del 1%. Un adenoma solitario puede afectar a cualquiera de las cuatro glándulas con igual frecuencia. Los múltiples agrandamientos glandulares normalmente se deben a una hiperplasia paratiroidea primaria, pero menos comúnmente se deben a adenomas múltiples. Normalmente, la hiperplasia afecta a las cuatro glándulas de forma asimétrica mientras que los adenomas múltiples afectan a dos posiblemente tres glándulas. Debido a este patrón incoherente de afectación glandular y al hecho de que anatomopatologicamente es difícil distinguir la hiperplasia de los adenomas múltiples, a menudo estas dos entidades se consideran histológicamente juntas como enfermedad glandular múltiple. ASPECTO ECOGRAFICO Forma Los adenomas paratiroideos usualmente son los ovales. Cuando las glándulas paratiroides se agrandan, disecan los planos tisulares orientados longitudinalmente del cuello y adquieren una característica forma alargada. Si este proceso es exagerado, pueden llegar a ser más elongadas y similares a un tubo o incluso bilobulares. A menudo, el agrandamiento es asimétrico y tanto el extremo cefálico como el caudal pueden ser bulbosos, produciendo una forma en lagrima, cónica o triangular. Ecogenicidad La característica hipoecogenicidad de los adenomas paratiroideos se debe a la hipercelularidad uniforme de la glándula, que deja pocas interfaces para que se refleje el sonido. La ecogenicidad de la inmensa mayoría de adenomas paratiroideos es sustancialmente menor que la del tejido tiroideo. 20 Arquitectura interna La inmensa mayoría de los adenomas paratiroideos son homogéneamente sólidos. Cerca del 2% tienen componentes quísticos internos debidos a degeneración quística (normalmente) o verdaderos quistes simples (menos comúnmente), algunos adenomas pueden contener calcificaciones internas focales. La ecografía Doppler color de una glándula paratiroides agrandada puede demostrar un patrón hipervascular con flujo diastólico destacado. También ha sido escrito como un hallazgo típico de los adenomas paratiroideos un arco vascular que surge de las ramas de la arteria tiroidea inferior envolviendo de 90° a 270° de la masa. Aun cuando ese arco de flujo no ha demostrado que aumente la sensibilidad para detectar inicialmente un adenoma paratiroideo, puede permitir la diferenciación con ganglios linfáticos, que tienen un patrón de flujo hiliar central. Tamaño La mayoría de los adenomas paratiroideos tienen de 0.8cm a 1.5 cm de longitud y un peso de 500mg a 1.000mg. Los adenomas más pequeños pueden ser glándulas mínimamente agrandadas que parecen virtualmente normales durante la cirugía, pero en el examen anátomo-patológico se encuentra hipercelularidad. Los adenomas más grandes pueden tener 5cm o más de longitud y un peso mayor de 10grs. Adenoma paratiroideo. Masa hipoecoica, de bordes netos, con vascularización aumentada en su interior, por debajo y por detrás del lóbulo derecho. Enfermedad glandular múltiple La enfermedad glandular múltiple puede deberse a hiperplasia o a adenomas múltiples. De forma individual, estas glándulas agrandadas tienen el mismo aspecto ecográfico y macroscópico que los otros adenomas paratiroideos. Sin embargo, las glándulas pueden estar agrandadas asimétrica e incongruentemente y a menudo, el diagnóstico de enfermedad glandular múltiple es difícil de hacer con la ecografía. La apariencia puede ser mal interpretada como una enfermedad adenomatosa solitaria o se puede pasar por alto el diagnóstico si el agrandamiento glandular es mínimo. Carcinoma En ecografía, usualmente los carcinomas son más grandes que los adenomas. El carcinoma medio mide más de 2cm en contraste con los adenomas que suelen tener 1cm. Los carcinomas 21 también tienen con frecuencia un contorno lobulado, una arquitectura interna heterogénea y componente quísticos internos; sin embargo, los adenomas grandes también pueden tener estas características. En la mayoría de los casos, prospectivamente, los carcinomas son indistinguibles ecográficamente de los adenomas benignos grandes. La evidencia macroscópica de invasión de las estructuras adyacentes como vasos o músculos, es el único criterio ecográfico preoperatorio fiable para diagnosticar malignidad, pero este es un hallazgo infrecuente. LOCALIZACION DEL ADENOMA Examen ecográfico El examen ecográfico del cuello para localizar un adenoma paratiroideo se realiza con el paciente en decúbito supino. El cuello del paciente debe estar hiperextendido mediante una almohadilla centrada debajo de las escapulas y normalmente el examinador se sitúa a la cabeza del paciente. Se utilizan transductores de alta frecuencia (7.5% o 10 MHz) para proporcionar una visualización y resolución espacial optima en la mayoría de los pacientes. En los pacientes obesos con cuellos gruesos o con grandes bocios multinodulares, puede ser necesario utilizar un traductor de 5 MHz para obtener una adecuada profundidad de penetración. Localizaciones típicas El examen se inicia en un lado del cuello, en la región de la glándula tiroidea. El típico adenoma paratiroideo superior normalmente esta adyacente al margen posterior de la parte media del tiroides. La localización del típico adenoma paratiroideo inferior es más variable, pero usualmente está cerca de la punta caudal del polo tiroideo inferior. La mayoría de estos adenomas inferiores están en los tejidos blandos, 1cm o 2cm por debajo del tiroides. Una vez que se ha examinado un lado del cuello, se realiza un examen similar del lado opuesto. Sin embargo, del 1% al 3% de los adenomas paratiroideos son ectópicos y no se encontrarán en las localizaciones típicas adyacentes al tiroides. Las cuatro localizaciones ectópicas más comunes se consideran de forma separada. Localizaciones ectópicas 1. Adenoma retrotraqueal. La localización más común de un adenoma ectópico superior es en la parte profunda del cuello, posterior o posterolateral a la tráquea. Los adenomas superiores tienden a extenderse entre los planos tisulares posteriores hacia el mediastino posterior. La sombra acústica de la tráquea puede hacer difícil la evaluación de esta área. A menudo, el adenoma sobresale ligeramente desde detrás de la tráquea y una parte de la masa será visible. Girando la cabeza del paciente hacia el lado opuesto se acentuará la protrusión y proporcionará una mejor accesibilidad al área retrotraqueal. Se debe angular medialmente el transductor para visualizar los tejidos posteriores a la tráquea. Luego se repite este procedimiento desde el otro lado del cuello para visualizar la parte contralateral del área retrotraqueal. 2. Adenoma mediastínico. La localización más común de los adenoma ectópicos inferiores es en la parte baja del cuello o en el mediastino ántero-superior. Los adenomas paratiroideos son lo suficientemente hipoecogénicos para que habitualmente se pueden visualizar como discretas estructuras separadas del timo y de los tejidos de alrededor. Para visualizar esta área de forma optima, el cuello del paciente debe colocarse en hiperextensión máxima. Con esta técnica y angulando el transductor posterior y caudalmente hacia la cabeza de las clavículas, a menudo es posible visualizar ecográficamente la parte más inferior, hasta el nivel de las venas braquiocefálicas. Si el adenoma esta caudal a este nivel o mas anterior, justo debajo del esternón, no se puede visualizar ecográficamente. Cuando un adenoma ectópico superior está en el mediastino, normalmente está en la región póstero-superior. Estos 22 adenomas tienden a quedar en un plano más posterior que los adenomas inferiores y están localizados en la zona profunda de la parte baja del cuello o del mediastino superior, por lo que requieren que se utilice un transductor de 5 MHz para una penetración máxima. Con el cuello del paciente hiperextendido y el transductor angulado caudalmente, algunas veces el mediastino posterior se puede visualizar hasta el nivel de la cúpula del arco aórtico. Los adenomas situados caudalmente a este nivel no se pueden visualizar ecográficamente. 3. Adenoma intratiroideo. Los adenomas intratiroideos son infrecuentes y pueden representar tanto adenomas de la glándula superior como de la inferior. La mayoría de los adenomas intratiroideos están en la mitad posterior de la parte media del polo inferior del tiroides, están completamente rodeados por el tejido tiroideo y tienen orientado su eje mayor en dirección cráneo-caudal. En el momento de la intervención se pueden pasar por alto los adenomas intratiroideos debido a que son blandos y a que la palpación es similar al tiroides que los rodea. Puede ser necesario una tiroidectomía o una lobectomía total para encontrar un adenoma intratiroideo. Sin embargo, ecográficamente los adenomas paratiroideos normalmente se ven bien porque son hipoecogénicos, en contraste con el parénquima tiroideo ecogénico. Ecográficamente, el aspecto de los adenomas paratiroideos intratiroideos puede ser similar al de los nódulos tiroideos y a menudo, es necesaria una biopsia percutánea para distinguir entre estas dos entidades. Algunos adenomas superiores e inferiores pueden estar debajo de la seudocapsula o vaina que recubre la glándula tiroidea o dentro de un surco tiroideo, pero normalmente no se considera que sean verdaderos adenomas intratiroideos. Adenoma intratiroideo. Modo B y Doppler Color. Nódulo hipoecoico, redondeado, heterogéneo, con vascularización mayor a la del lóbulo tiroideo en el que asienta 4. Adenoma no descendido/vaina carotidea. Algunos adenomas ectópicos pueden estar en una posición superior y lateral alta del cuello, cerca de la bifurcación carotídea, a la altura del hueso hioides o unidos a la vaina carotídea a lo largo del trayecto de la arteria carótida común. Probablemente estos adenomas se originan de las glándulas inferiores que embriológicamente no han descendido o han descendido de forma parcial y están dentro o adyacentes a la vaina carotídea que rodea la arteria carótida, la vena yugular y el nervio vago. Ecográficamente, estas masas pueden ser similares a ganglios linfáticos levemente agrandados de la cadena yugular y a menudo es necesaria la biopsia percutánea para confirmarlo. HIPERPARATIROIDISMO PERSISTENTE O RECURRENTE El hiperparatiroidismo persistente es la persistencia de hipercalcemia tras una cirugía paratiroidea previa fallida. Con frecuencia se debe a adenoma paratiroideo ectópico no descubierto o a un agrandamiento glandular múltiple no reconocido y al fallo en resecar todos los tejidos hiperfuncionantes durante la cirugía. Durante la evaluación ecográfica de los pacientes reoperados, se presta una atención específica a la localizaciones paratiroideas ectópicas más probables; aquellas asociadas con una glándula no descubierta en la disección cervical inicial. 23 Un pequeño subgrupo de pacientes que desarrollan un hiperparatiroidismo recurrente postoperatoriamente ha sido sometido a una autotransplante previo de tejido paratiroideo en relación con una paratiroidectomia total previa. Normalmente, estos fragmentos autotranspolantados son demasiado pequeños y demasiado similares a la ecoestructura del músculo de alrededor para ser visualizados adecuadamente en el examen ecográfico, pero en ocasiones se pueden identificar. El hiperparatiroidismo recurrente dependiente del injerto tiene un aspecto similar al de los adenomas del cuello, son porciones de tejidos autotransplantados hipoecogénicos, ovales, nítidamente definidas, que miden de 5mm a 11mm. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO En pacientes con hiperparatiroidismo secundario están presentes múltiples glándulas agrandadas. De forma individual, estas glándulas agrandadas tienen el mismo aspecto ecográfico que los otros adenomas paratiroideos. Sin embargo, las glándulas pueden estar agrandas de forma asimétrica. La ecografía se puede emplear como una herramienta de Screening para evaluar la severidad del hiperparatiroidismo secundario, que se puede medir por la cantidad de agrandamiento glandular. Los pacientes con glándulas ecográficamente agrandadas tienen síntomas, valores de laboratorio, y signos radiográficos de hiperparatiroidismo peores que los pacientes sin agrandamiento glandular. La ecografía también se puede utilizar para ayudar a localizar las glándulas paratiroides agrandadas de forma previa a la recesión quirúrgica por hiperparatiroidismo secundario. FALLOS EN LA INTERPRETACION Examen falso positivo Las estructuras normales, tales como las pequeñas venas adyacentes a la tiroides, el esófago y los músculos largos del cuello, pueden simular un pequeño adenoma paratiroideos, produciendo resultados falsos positivos durante la ecografía del cuello. Muchas venas pequeñas están inmediatamente adyacentes a las partes posterior y lateral de ambos lóbulos tiroideos y cuando una es tortuosa o esta dilata de forma segmentaria, puede simular un pequeño adenoma paratiroideo. Las maniobras de exploración que ayudan a establecer que la estructura en cuestión es una vena y no adenoma incluyen: 1) Utilización de imagen en tiempo real en múltiples planos transversales, longitudinales y oblicuos para demostrar la naturaleza tubular de la vena; 2) La maniobra del Valsalva por parte del paciente, que pueden producir una congestión local de la vena; 3) La imagen Doppler color o espectral para demostrar flujo dentro de la vena. El esófago puede sobresalir parcialmente desde detrás de la parte póstero-lateral de la tráquea y simular un gran adenoma paratiroideo. Girando la cabeza del paciente hacia el lado opuesto acentuará la protrusión. La cuidadosa inspección de esta estructura en el plano transversal demostrará que ésta tiene el típico aspecto anular concéntrico del intestino, con una capa muscular periférica hipoecogénica y una capa ecogénica central del contenido intraluminal/mucoso. La utilización de un plano de exploración longitudinal ayuda a demostrar la naturaleza tubular de esta estructura. La imagen en tiempo real mientras el paciente traga producirá un foco de moco ecogénico brillante y microburbujas que fluyen a través de la luz, lo que confirma que la estructura del esófago. 24 El músculo largo del cuello está adyacente a la parte ántero-lateral de la columna cervical. Si se ve en el plano transversal, aparece como una masa triangular hipoecogénica que puede simular un gran adenoma paratiroideo en una localización posterior a la glándula tiroides. Sin embargo, explorando en el plano longitudinal se demostrará que esta estructura es larga y plana y que contiene las estriaciones ecogénicas longitudinales típicas del músculo esquelético. Puede ser útil la ecografía en tiempo real mientras el paciente traga, ya que la deglución producirá un movimiento de glándula tiroides y de las estructuras paratiroideas, tales como un adenoma paratiroideo, pero el músculo largo del cuello que está unido a la columna, permanecerá fijo. Finalmente, la comparación con el lado opuesto demostrará hallazgos simétricos similares porque el músculo largo del cuello es una estructura par localizada a ambos lados de la columna cervical. Las estructuras patológicas que son causas potenciales de resultados falsos positivos incluyen los nódulos tiroideos y los ganglios linfáticos cervicales. Los nódulos tiroideos se pueden ver ecográficamente en hasta el 40% de los pacientes sometidos a estudio ecográfico del cuello por enfermedad paratiroidea. Si un nódulo tiroideo sobresale de la parte posterior del tiroides, puede simular una masa en la localización de un adenoma paratiroideo. Un signo que puede ser útil en esta situación es una fina línea ecogénica que separa el adenoma paratiroideo (que surge fuera de la glándula tiroides) de la glándula tiroidea en si misma. Los nódulos tiroideos, que surgen dentro de la glándula tiroidea no muestran este plano tisular de separación. Morfológicamente, a menudo los nódulos tiroideos a diferencia de los adenomas paratiroideos, son parcialmente quísticos y algunos están calcificados. A demás, a menudo los nódulos tiroideos tienen una ecogenicidad mixta, heterogénea, mientras que los adenomas paratiroideos tienen una ecoestructura hipoecogénica homogénea. Cuando un adenoma paratiroideo no se puede distinguir de un nódulo tiroideo con criterios de imagen, puede ser necesaria una biopsia percutánea. Los ganglios linfáticos cervicales agrandados tienen un aspecto hipoecogénico y oval similar a los adenomas paratiroideos pero a menudo también tienen una banda ecogénica central o un hilio compuesto de grasa, vasos y tejido fibrosos, que es una característica que los distingue de los adenoma paratiroideos. Usualmente, los ganglios linfáticos cervicales visibles ecográficamente están en la parte lateral del cuello en la vaina carotídea, particularmente en un contexto reoperatorio y puede ser necesaria la biopsia percutánea para distinguir un adenoma paratiroideo de un ganglio linfático anormal. Examen falso negativo Las tres principales situaciones en las que los exámenes dan resultados falsos negativos son los adenomas mínimamente agrandados, los adenomas desplazados hacia la parte posterior y ocultos por un bocio tiroideo marcadamente agrandado y los adenomas ectópicos. Los adenomas mínimamente agrandados son una causa común de error porque estas pequeñas masas pueden ser difíciles de distinguir del tiroides y de los tejidos blandos de alrededor. Los bocios tiroideos multinodulares interfieren en la detección del adenoma paratiroideo de dos formas: 1. La glándula tiroides agrandada desplaza lejos del transductor las estructuras localizadas adyacentes a la parte posterior del tiroides. Esto puede necesitar para obtener la penetración necesaria la utilización de transductores de 5 MHz, en lugar de 7.5 MHz, lo que disminuye la resolución espacial 2. Los bocios tiroideos tienen un contorno multinodular y una ecoestructura irregular, lo cual impide la detección de una glándula paratiroidea agrandada adyacente. Algunos adenomas ectópicos, como los adenomas retrotraqueales o los adenomas localizados en la parte profunda del mediastino, serán inaccesibles e invisibles debido a la sombra acústica del aire y el hueso suprayacentes. Ecografía intraoperatoria En ocasiones, la ecografía intraoperatoria puede ser un útil ayudante para detectar quirúrgicamente adenomas paratiroideos, en particular en el contexto de una reintervención . La exploración 25 intraoperatoria se puede realizar con un transductor convencional de alta frecuencia (7.5 MHz a 10 MHz) cubierto por una funda de plástico esterilizada o un transductor intraoperatorio esterilizado. La ecografía introperatoria parece ser la más apropiada para localizar glándulas paratiroideas anormales inferiores o intratiroideas. Las glándulas anormales superiores son más difíciles de detectar Biopsia percutánea La biopsia percutánea guiada ecográficamente está siendo utilizada con mayor frecuencia para confirmar preoperatoriamente la sospecha de glándulas paratiroides anormales, en particular en el paciente que es candidato a la reoperación. Esta técnica ha aumentado la especificidad de la ecografía permitiendo la diferenciación de otras estructuras patológicas, como los nódulos tiroideos y lo ganglios linfáticos cervicales. Ablación con alcohol La ecografía se ha utilizado para guiar la inyección percutánea de etanol dentro de glándulas paratiroides anormalmente agrandadas para su ablación química. Generalmente, la ablación con alcohol no se utiliza de forma rutinaria en el tratamiento de los pacientes con hiperparatiroidismo primario, pero se reserva como un tratamiento alternativo para pacientes que no son candidatos a la cirugía, para quienes rehúsan la cirugía o para aquellos que se presentan con una hipercalcemia maligna que amenaza la vida en una situación de emergencia. También pueden ser candidatos algunos pacientes en diálisis con adenomas paratiroideos recurrentes tras una cirugía subtotal previa o con resistencia al tratamiento con calcitriol, así como los raros pacientes con autoinjertos e hiperparatiroidismo recurrente. La hiperplasia adenomatosa con glándulas funcionates autónomamente (hiperparatiroidismo terciario) también ha sido tratada con éxito con la inyección de alcohol guiada por ecografía para reducir la masa glandular. La ablación con alcohol se realiza bajo anestesia local después de que una biopsia percutánea haya confirmado la presencia de tejido paratiroideo o un aumento del contenido tisular de PTH. Se inserta una pequeña aguja (calibre 22 a 25) en múltiples regiones de la masa y se inyecta un volumen de etanol al 96% aproximado a la mitad del volumen de la masa. Bajo visualización en tiempo real, el tejido se hace muy ecogénico en el momento de la inyección. Esta ecogenicidad desaparece lentamente en aproximadamente un minuto. También existe una marcada disminución de la vascularización del adenoma paratiroideo tras la inyección del alcohol, presumiblemente secundaria a la trombosis y oclusión de los vasos paratiroideos. Las inyecciones se repiten diariamente o a días alternos hasta que el nivel de calcio sérico alcanza el límite normal. En algunos casos, son necesarias de tres a cinco inyecciones. Referencias bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. Solbiati L, Charboneau JW, James EM, Hay I. 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