Vol10n3pag25-27

matr nas
Matronas Prof. 2009; 10 (3): 25-27
profesión
Caso clínico
Rotura prematura de membranas de segundo
gemelo en gestación gemelar pretérmino
Premature rupture of membranes of the second identical twin preterm births
Clara Isabel Heras-Herraiz
Matrona. Servicio de Paritorio. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
RESUMEN
ABSTRACT
La rotura prematura de membranas (RPM) causa en España aproximadamente un 40% de los partos pretérmino y, como consecuencia,
un 10% de mortalidad perinatal según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)1.
En este caso clínico se observó que una actitud expectante con los
pertinentes controles ecográficos (índice de líquido amniótico [ILA] y
peso estimado [PE]) y analíticos (recuento leucocitario y PCR) puede
conseguir un periodo de latencia inusualmente largo, llegando a una
edad gestacional más segura. La buena evolución posnatal de ambos
gemelos justifica, al menos en esta ocasión, una actitud conservadora.
The premature rupture of membranes (PROM), according to SEGO
(Spanish Association of Gynecology and Obstetrics), causes nearly a 40
% of preterm delivery and as a consequence a 10 % of neonatal mortality in Spain. In this case report it was observed that a conservative
management with the appropriate ultrasound scan, the amniotic fluid
index (AFI), and estimated weight (EW) and analytics, leucocytes’ counts
and C-reactive protein (CRP) controls can get an unusual long latency
period, obtaining a safer gestational age. The adequate development after the childbirth of both identical twins justifies, at least in this case, a
conservative posture.
Palabras clave: rotura prematura de membranas, pretérmino, tiempo de latencia prolongado, tratamiento conservador.
Key words: preterm premature rupture of membranes, long latency
period, conservative posture.
INTRODUCCIÓN
Sure® 2. La ecografía al ingreso confirma un índice de líquido amniótico (ILA) normal en el primer gemelo y
claramente disminuido en el segundo, que mantiene
esa tendencia en la posterior evolución. La analítica de
sangre es normal (tabla 1). El objetivo es llegar a una
edad gestacional que permita la viabilidad de ambos fetos, evitando la infección (corioamnionitis), que obligaría a terminar la gestación urgentemente.
La rotura prematura de membranas (RPM) en el embarazo pretérmino es la pérdida de integridad de las membranas ovulares antes de las 37 semanas. En este caso
nos enfrentamos a una gestación gemelar con fetos previables según la SEGO1 (<26 semanas).
La frecuencia de la RPM oscila entre el 3 y el 18% de
todas las gestaciones; de éstas, el 20% de los casos corresponde a embarazos pretérmino. Cuanto menor sea
la edad gestacional mayores serán los riesgos fetales1.
INTERVENCIÓN
HISTORIA DEL PROBLEMA
Mujer tercigesta de 35 años de edad, con dos abortos
previos y gestación actual gemelar, sin complicaciones
hasta el momento, de 19 semanas por fecha de la última regla, en la que el segundo gemelo presenta un desarrollo correspondiente a 18 semanas. El día 10-12-08 se
aprecia amniorrea franca confirmada con el test AmniCorrespondencia:
Clara Isabel Heras Herraiz. Matrona
Correo electrónico: [email protected]
Se inicia tratamiento con ampicilina 1 g i.v./6 h, eritromicina 500 mg i.v./6 h, hierro v.o. (1 comprimido/24 h),
fibra v.o. y reposo absoluto. El día 18-12-08 se pasan
los antibióticos a v.o. y se inicia pauta de maduración
pulmonar con betametasona 12 mg i.m./24 h, 2 días.
El día 20-12-08 se inicia tratamiento con enoxaparina
sódica 60 mg s.c. cada 24 horas para prevenir complicaciones por la prolongada inmovilización.
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Tabla 1. Controles analíticos y ecográficos
Analítica materna
1.º gemelo 2.º gemelo
Fecha Leucocitos PCR PE o EGE/ILA PE o EGE/ILA
10-12-08
9,3
0,71
19 sem
18 sem 2
29-12-08
10,4
0,56
22 sem
1,5
5-01-09
9,9
0,61
491 g
518 g 1,5
12-01-09
9,8
0,81
690 g
600 g 2
19-01-09
8,1
0,66
840 g
740 g 4
9-02-09
17,1
0,68
1.100 g
1.000 g 6
12-02-09
11,0
0,46 1.100 g 6-8
1.000 g 5
16-02-09
11,8
1,04 1.130 g 10
1.160 g 5
18-02-09
10,1
1,02 1.380 g- 10
0
EGE: edad gestacional estimada; ILA: índice de líquido amniótico;
PE: peso estimado.
Se mantiene una actitud expectante, con reposo en
cama, lavado perineal con clorhexidina, cambio frecuente de compresas estériles, control de temperatura
cada 12 horas y control ecográfico y analítico.
El día 20-01-09, ante la estabilización de la analítica
y la temperatura y la disminución de la amniorrea, se
decide el alta de la paciente con instrucciones sobre
autocontrol de la temperatura y la pérdida de líquido
amniótico. Reingresa el día 7-02-09 por aumento de
la amniorrea. Se continúa el control hospitalario anterior, hasta que el día 19-02-09 (29,1 + 1 semanas de
gestación) se observa, en la ecografía, anhidramnios
completo del segundo gemelo, por lo que se decide
cesárea, con buena recuperación posquirúrgica de la
madre.
SEGUIMIENTO Y RESULTADOS
Se obtienen dos niñas con diferente evolución neonatal.
La primera gemela (G1) nace con un peso de 1.400
g, Apgar 8/9, pH arterial y venoso de 7,21 y 7,26 respectivamente, y glucemia de 67 mg/mL. La ecografía
cerebral no presenta alteraciones. No precisa asistencia
respiratoria, y la exploración clínica es normal.
A los 2 días de nacer presenta un episodio de ictericia
fisiológica neonatal que se resuelve con fototerapia. El
1-03-09 se observan episodios de desaturación, bradicardia, trombopenia (45.000 plaquetas) y acidosis respiratoria, por lo que se intuba; se retira el catéter epicutáneo al sospecharse un origen infeccioso, del que se
cultiva Serratia marcescens, iniciándose tratamiento antibiótico con vancomicina y cefotaxima; el 2-03-09 se
obtiene un exudado positivo a Staphylococcus epidermidis, que se repite el 9-03-09. La niña muestra una mejor reactividad tras la intubación; se extuba al día siguiente y se sigue con tratamiento antibiótico 10 días.
A partir de este momento la evolución y el incremento
ponderal se mantienen sin alteraciones, recibiendo el
alta hospitalaria el 10-04-09 con un peso de 2.300 g.
La segunda gemela (G2) nace con un peso de 1.280 g,
Apgar 5/8, pH arterial y venoso de 7,20 y 7,25, respectivamente, y glucemia de 26 mg/mL. Presenta disnea que
precisa intubación inmediata. La Rx de tórax es compatible con enfermedad de membrana hialina, por lo que se
administra surfactante a las 4,30 h de vida. Se objetiva
acidosis respiratoria que mejora progresivamente; hemodinámicamente estable, bien hidratada y perfundida, con
ecografía cerebral normal, dieta absoluta y ausencia de
deposición. Se inicia tratamiento preventivo con ampicilina y gentamicina, y sedoanalgesia con fentanilo. El día
siguiente presenta neumotórax en la Rx, y se coloca un
tubo de tórax que lo resuelve. El 21-02-09 se observa un
empeoramiento respiratorio progresivo con reaparición
del neumotórax, que precisa aumento del apoyo ventilatorio. La paciente también presenta un hemograma normal con coagulopatía (PT [%] 49%; INR 1,6; APTT
[ratio] 1,9) que precisa transfusión de plasma. El día
23-02-09 aparece hiperbilirrubinemia (bilirrubina total
7,8 mg/dL; bilirrubina directa 0,71 mg/dL). El 24-0209, pese a la sedoanalgesia, presenta movimientos tónicos sin desaturación ni bradicardias, que ceden con estimulación táctil. Comienza la tolerancia por sonda
nasogástrica, se pinza el tubo de tórax y se retira al día siguiente con buena tolerancia; y tras suspender la sedoanalgesia, se extuba el 26-02-09. A partir de entonces la
evolución respiratoria, neurológica y ponderal es buena,
precisando únicamente oxigenoterapia en incubadora.
Se observan episodios esporádicos de taquicardia y taquipnea que se resuelven espontáneamente, y otros de
distensión abdominal que se solventan con sonda rectal. Recibe el alta hospitalaria el día 8-05-09 con un peso de 3.020 g, precisando oxigenoterapia domiciliaria
por un periodo estimado de un mes.
DISCUSIÓN
La RPM en embarazos de tan corta edad gestacional
plantea un dilema entre la inviabilidad del feto si se induce el parto inmediatamente, por un lado, y la alta
posibilidad de malformaciones provocadas por la escasez de líquido amniótico y el riesgo de complicaciones
maternofetales si se sigue un tratamiento conservador,
por otro2,3. En esta ocasión se consideraron las buenas
posibilidades del gemelo con bolsa íntegra y los antecedentes obstétricos desfavorables previos de la gestante,
lo que hacía especialmente deseable la continuación del
embarazo; por ello se decidió la actitud expectante.
En cuanto al pronóstico de la RPM, algunos estudios
mencionan que el periodo de latencia suele ser menor
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en las gestaciones gemelares que en las únicas (27,6 horas en el caso de gestaciones gemelares frente a 75,1 en
las únicas)2,4. Se encontraron trabajos en los que se refería que a menor edad gestacional aumentaba el periodo
de latencia2,5,6, pero en otros artículos se observaba que
no había relación entre edad gestacional y duración del
periodo de latencia7. Cuando la RPM ocurre antes de
las 20 semanas, independientemente de cuánto se pueda retrasar el parto, se considera rara la supervivencia,
sobre todo debido a la hipoplasia pulmonar7-9. Revisando la bibliografía podemos encontrar periodos de latencia muy variados, desde algunas horas4 a días (3 a 13)5-8
o varias semanas (3,6 a 6,3)5,8,10.
Los avances en las unidades neonatales han permitido
aumentar la supervivencia y disminuir las secuelas en
prematuros, por lo que el manejo expectante de la
RPM pretérmino ha ampliado su indicación, al obtenerse resultados mejores11.
En este caso el seguimiento analítico consistió en el
seriado de PCR y leucocitosis como signos indirectos
de infección. En un futuro próximo puede extenderse
el uso de controles más específicos para la detección
precoz de infecciones amnióticas, como la determinación de los niveles de interleucina-6 en el líquido amniótico, de eficacia y especificidad avalada por diversos
estudios5,12, y que en la actualidad se encuentra en espera de desarrollo comercial.
Están documentados casos de gestaciones dobles o
triples en los que se produce primero el parto del feto
con bolsa rota, y se retrasa el nacimiento de los otros
durante el tiempo necesario para garantizar su viabilidad, en alguna ocasión hasta 20 semanas7. En este embarazo ello no era posible porque el gemelo con bolsa
rota era el segundo en presentación; supuestamente, esta misma circunstancia podría haber protegido al segundo gemelo de un mayor riesgo de infecciones y pérdida de líquido amniótico.
Convencionalmente el manejo expectante de la RPM
pretérmino se suele conducir de forma intrahospitalaria, pero en casos estabilizados, con escasa pérdida de
líquido y sin criterios clínicos de infección, se puede
continuar con el seguimiento domiciliario de la paciente2,13. No se ha observado una mayor incidencia de
infecciones por esta causa, aunque los neonatos precisan con mayor frecuencia tratamiento antibiótico. No
se ha apreciado diferencia en la duración del tiempo de
latencia, entre el manejo intrahospitalario o extrahospitalario14.
Nuestra paciente siguió gestación en domicilio hasta
el aumento de la amniorrea, por lo que reingresó hasta el
parto, por cesárea debido a la presentación de nalgas
del primer gemelo.
OBSERVACIONES PARA LA PRÁCTICA
Para el manejo expectante de estos casos son básicos los
cuidados de enfermería: higiene, reposo, control de
constantes, etc. Son asimismo importantes los cuidados
de la matrona, entre ellos el control de la amniorrea y el
registro cardiotocográfico y de los resultados analíticos.
Es fundamental atender los aspectos psicológicos de
la paciente, que siente temor por los riesgos que corren
ella y sus hijos. Por eso es importante mantenerla informada de su evolución, así como reforzar la parte positiva de cada noticia. También puede ser difícil para la
madre mantener la prolongada inmovilización, por lo
que necesitará el refuerzo de considerar que cada día
que pasa es positivo para el desarrollo fetal y disminuye
la posibilidad de posteriores complicaciones.
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