La rehabilitación en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca

La rehabilitación en el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca crónica.
Marie Christine Iliou
Servicio de Readaptaci ón Cardíaca. H ôpital Broussais,
Paris, France.
Introducción
La insuficiencia cardíaca representa un problema mayor de salud publica. En estos últimos años, el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca conoci ó un progreso considerable tanto desde un punto de vista
farmacológico como en relación al desarrollo de técnicas no-farmacológicas (quirúrgicas, asistencia
ventricular y estimulaci ón cardíaca). A pesar que el pronóstico de esta enfermedad demuestra una constante
evolución desde hace diez años, el handicap funcional de los pacientes así como la repercusión personal y
social de esta enfermedad continúan siendo importantes.
El reacondicionamiento físico al esfuerzo resulta un medio terapéutico adyacente, pero esencial para
pacientes con insuficiencia cardíaca crónica estable. En efecto, está demostrado que el entrenamiento físico
mejora, no sólo las performances al esfuerzo, sino que también corrige ciertas anomalías ligadas a la
insuficiencia cardíaca y mejora probablemente el pronóstico.
Anomalías inducidas por la insuficiencia cardíaca:
El pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca se ve esencialmente influenciado por la función
sistólica ventricular izquierda, el nivel de tolerancia al esfuerzo y el riesgo de arritmias. Sin embargo no existe
correlación entre la función sistólica del ventriculo izquierdo y la tolerancia al esfuerzo.
Figura 1: Relación entre la función sistólica y el pico de VO2 en 124 pacientes con fracci ón de eyección (FE) isotópica <
45 %.
La sintomatología dominante está marcada por la dispnea y/o el cansancio al esfuerzo, como consecuencia
de complejos mecanismos que comprometen el corazón, los pulmones y los músculos.
La intolerancia al esfuerzo conduce naturalmente al paciente a reducir sus actividades, lo que agrava el
descondicionamiento muscular y las anomalías de respiratorias. Creándose as í un círculo vicioso que puede
conducir a una agravación del pronóstico.
Figura 2 : Fisiopatología del descondicionamiento muscular
En realidad, la insuficiencia cardíaca como consecuencia de la disfunci ón sistólica ventricular asocia
anomalías cardíacas y periféricas.
Los mecanismos fisiopatológicos implicados en la dipsnea y el cansancio muscular son m últiples e
intrincados. La reducción del gasto cardíaco que constituye el factor inicial de la afección, no puede explicar
completamente la limitaci ón de la capacidad física. Esta limitación también puede ser ocasionada por las
modificaciones del flujo sanguíneo, de la función endotelial y de los músculos.
Los mecanismos de la dispnea comprenden esquemáticamente trastornos de la difusión alveolo -capilar en
reposo y al esfuerzo, anomalías de la producci ón de ácido láctico, aumento del espacio muerto, cansancio de
los m úsculos respiratorios, hiper-reactividad bronquiolar y una hiperventilaci ón de origen central [1,2] . La
astenia se explica por un metabolismo anaerobico precoz al ejercicio. La fatiga precoz y la disminución de la
fuerza muscular provienen de la disminución del flujo sanguíneo, del descondicionamiento y de una
utilizaci ón periférica anormal del oxígeno. Además, se acompa ña de modificaciones estructurales:
disminución de las fibras oxidativas de tipo I y IIa, aumento de fibras glicóliticas de tipo IIb, reducción del
lecho capilar y disminución de la actividad mitocondrial [3,4] .
Las modificaciones neurohormonales incluyen una estimulación excesiva del sistema simpático, una
activación del sistema renina-angiotensina y un incremento del nivel de la endotelina. Además, la alteración
de la vaso-dilatación endotelio-dependiente contribuye a la intolerancia al esfuerzo en la insuficiencia
cardíaca.
Efectos del entrenamiento físico
Los efectos benéficos del ejercicio y de la rehabilitación son conocidos en pacientes coronarios: disminuci ón
del 25% de la mortalidad cardiovascular a los 3 años, mejoría en la tolerancia al esfuerzo y de la calidad de
vida [5] . Así mismo, los pacientes que tienen una disfunción ventricular izquierda pos infarto (fracción de
eyecci ón <45%) mejoran la tolerancia al esfuerzo (+ 23% en pico de VO 2 ) luego de la rehabilitaci ón, sin
perjuicio significativo del remodelamiento ventricular [6] .
Tolerancia al esfuerzo
Los estudios de rehabilitaci ón en pacientes con disfunci ón ventricular izquierda y en pacientes con
insuficiencia cardíaca muestran, no sólo la factibilidad, sino también ciertas ventajas a la práctica del
entrenamiento f ísico, entre las cuales una de las mas importantes es el aumento de la tolerancia al esfuerzo.
El entrenamiento mejora no solo la duración del ejercicio durante la prueba de esfuerzo, sino también el pico
de VO 2 y el umbral anaerobico (Tabla 1).
Tabla 1: Principales estudios randomizados o en cross-over y resultados de la tolerancia al esfuerzo despu és de un programa de
entrenamiento físico en pacientes con insuficiencia cardíaca.
# : estudio en cross -over. * : % del pico de VO 2. ° : % de la frecuencia cardíaca m áxima.
Resumiendo, el entrenamiento físico permite ganar entre un 20 a un 30% sobre el período de esfuerzo y del
pico de VO 2 . Estos efectos están directamente relacionados con la adhesi ón del paciente al programa de
rehabilitaci ón.
Es importante destacar que los resultados sub-maximales se mejoran de manera aún más significativa y se
acompañan de una reducción de la clase NYHA y una mejora en la calidad de vida de los pacientes [7,8] .
Efectos musculares
Los efectos benéficos del ejercicio físico están claramente demostrados a nivel muscular, en particular en
pacientes con un severo descondicionamiento. Algunas mejoras están relacionadas con el aumento del flujo
sanguíneo local : reducción de las resistencias vasculares periféricas, reducción de la producción de ácido
láctico para los esfuerzos sub -maximales y mejora de la extracci ón de O2 al esfuerzo máximo. El
entrenamiento induce una mayor densidad mitocondrial en correlación a la mejoría del pico de VO2 , a un
aumento del porcentaje de fibras lentas y de la densidad capilar. Estas modificaciones estructurales se
acompañan de mejoras metabólicas debido al aumento de las capacidades oxidativas que contribuyen a
incrementar la fuerza y la resistencia muscular [9] . Sin embargo, la participación de los efectos musculares en
el progreso de los rendimientos globales y de las capacidades funcionales del paciente no son f ácilmente
demostrables dadas las interacciones evidentes con mejorías de otros sistemas. En realidad, los efectos
musculares benéficos intervienen en el control de la hiperactividad de los ergoreflejos sobre la hemodinamia
y la ventilaci ón [10] .
Efectos pulmonares
Los beneficios del ejercicio físico tienen, además, una traducci ón ventilatoria: umbral anaeróbico retardado,
disminución de la producción de CO2 , reducción de la pendiente VE/VCO2 y baja del coeficiente respiratorio
[7,11] . Conviene señalar que un entrenamiento específico de fisioterapia respiratoria, de manera intensiva,
permite obtener excelentes resultados en la fuerza muscular respiratoria y en la mejoría funcional global [12] .
Efectos sobre el sistema nervioso autónomo
El entrenamiento físico es responsable de las modificaciones de la balanza de actividad simpáticaparasimpática en beneficio de un aumento del tono vagal, de una disminución de la activación del sistema
simpático y del sistema renina-angiotensina. Estas modificaciones se ven reflejadas en la reducción de la
frecuencia cardíaca en reposo y en los esfuerzos submaximales, la reducción de catecolaminas circulantes y
la mejora de la variabilidad de la frecuencia cardíaca [7,8,13] . La disminución del tono simpático podría
participar, probablemente, a una menor predisposici ón a las arritmias ventriculares.
Efectos sobre la funci ón endotelial
En la insuficiencia cardíaca el entrenamiento disminuye las resistencias vasculares periféricas y mejora la
vasodilataci ón flujo dependiente . Hornig y col. demostraron que el entrenamiento restaura la vasodilataci ón
endotelio-dependiente, por secreción de NO [14] . Hambrecht y col. confirmaron recientemente estos
resultados; marcando además una correlación entre las modificaciones de la relajaci ón vascular endotelium
dependiente y la mejoría de la capacidad de esfuerzo [15] .
Efectos sobre la funci ón cardíaca
Para los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, el entrenamiento f ísico reduce la frecuencia cardíaca
en reposo, pero no modifica significativamente la fracci ón de eyección. Ciertos autores sugieren que una
mejora en la perfusión coronaria podría a largo plazo mejorar la función sistólica. Sin embargo, Dubach y col.
demuestran, un aumento del flujo cardíaco maximal y una reducci ón de la diferencia máxima arterio-venosa
en ox ígeno luego de un entrenamiento intensivo durante dos semanas [16] . En el mismo sentido, algunos
autores sugieren que el ejercicio puede tener efectos benéficos en la funci ón diastólica mediante la reducción
del estrés parietal [17] . La mejoría del pico de VO2 en las cardiomiopatías dilatadas podrían predecirse, segun
Belardinelli, por el análisis de la funci ón diastólica evaluada por eco-Doppler [18].
Efectos sobre el pronostico
Actualmente, en lo que respecta las implicancias pronósticas del ejercicio f ísico, sólo un estudio randomizado
sobre 99 pacientes, se encuentra disponible. Este demuestra una reducción de la morbi-mortalidad a los 3,3
años [19]. En efecto, los autores ponen en evidencia una reducción relativa de la mortalidad cardíaca y de las
rehospitalizaciones por insuficiencia cardíaca de 37% y de 29% respectivamente. Recientemente, el estudio
EXERT, no diseñado especificamente a este propósito, no confirma los resultados del primero [20] . Segun
nuestro conocimiento, dos importantes estudios randomizados (HF-ACTION y EFICACIA) en curso,
investigan el impacto pronostico del ejercicio físico en pacientes con insuficiencia cardíaca
Selección de pacientes
La indicación de rehabilitación se encuentra ahora claramente establecida en las disfunciones ventriculares
izquierdas asintomáticas pos-infarto.
Actualmente, la rehabilitación se propone a pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II y III de la NYHA,
cualquiera sea su etiología (isquémica, "primitiva" o valvular) luego de un periodo de 3 semanas después de
una descompensación. Está igualmente dirigida a pacientes que hayan beneficiado de un tratamiento
quirúrgico (corrección de una insuficiencia mitral, asistencia ventricular, plastías ventriculares) y a pacientes
en espera de transplante cardíaco [21,22].
Las contraindicaciones retenidas, de las cuales algunas pueden ser transitorias, son expuestas en la Figura
3.
Figura 3: Contraindicaciones al ejercicio en insuficiencia cardíaca.
La inclusión de un paciente en un programa de rehabilitación debe responder a una selección
extremadamente rigurosa y precisa.
La edad y el sexo no parecen tener una incidencia sobre los beneficios de la rehabilitaci ón, pero existen
pocos estudios sustentados en estos sub-grupos de pacientes. En las mujeres la adhesi ón al programa
(98%) y la mejoría de la actividad enzimática muscular es del mismo orden que la obtenida en los programas
que incluyen una mayoría de pacientes de sexo masculino [23] .
La fracción de eyección no es un criterio de selección, ya que la funci ón sistólica ventricular izquierda no es
un factor predictivo de la mejora pos entrenamiento [8] . Belardinelli [18] nota que entre los pacientes
portadores de una cardiomiopatía dilatada, aquellos que poseen una anomalía de la relajación obtienen
beneficios del programa de entrenamiento, mientras que aquellos que presentan un patrón de llenado
ventricular al eco-Doppler de tipo restrictivo o "seudo normal" no mejoran. Recientemente, los mismos
autores, describen la presencia del miocardio hibernante detectado por eco-dobutamina como un factor
predictivo de importancia para las mejorías en los resultados al esfuerzo en pacientes con cardiomiopatía
isquémica [26].
Segun nuestra experiencia, un bajo nivel de tolerancia basal al ejercicio y la adhesi ón al programa son los
factores predictivos independientes de la mejoría pos rehabilitación [27] . Los pacientes más descondicionados
al esfuerzo, que tienen resultados m ás débiles son el objetivo privilegiado para los programas de
rehabilitaci ón en estructuras especializadas. Las modalidades pr ácticas de la rehabilitación. La rehabilitación
no se limita únicamente al entrenamiento físico, aún cuando éste representa la parte esencial y original del
control y seguimiento de un paciente con insuficiencia cardíaca.
En efecto, la educación, el control de los factores de riesgo y la ayuda psicológica son esenciales en
pacientes portadores de una enfermedad crónica. Este es justamente el objetivo de los estudios de las
enfermeras americanas, suecas y australianas que muestran una disminución del número de
hospitalizaciones gracias a un seguimiento riguroso de los pacientes [28,29,30] . El estudio DIAL, presentado
en la ultima sesión científica de la AHA, demostró que un seguimiento telef ónico especifico permite reducir
sigificativamente los ingresos por insuficiencia cardíaca (reducci ón del 29 %). Eckman [30] muestra, sin
embargo, que sólo entre un 13 y un 17% de las personas de edad avanzada son candidatos a una
supervisión a domicilio, siendo el seguimiento más difícil en estos grupos ya que existe una menor
participación.
El entrenamiento físico tiene como objetivo mejorar las capacidades de resistencia, disminuir el consumo de
oxígeno del miocardio en reposo y al esfuerzo, limitar el tono simpático y las arritmias.
La práctica de actividades físicas requiere, en pacientes frágiles, un programa adaptado y personalizado. La
evaluaci ón antes del comienzo de un programa, incluye un test de esfuerzo con medición de gases
expirados, permitiendo así evaluar no s ólo el pronóstico sino también determinar la frecuencia cardíaca y el
nivel de entrenamiento. Las cargas de trabajo durante el entrenamiento estarán reguladas por el resultado
del umbral anaerobico o ente el 60 y el 80% del nivel obtenido al momento del primer test, y re-evaluados
durante la progresión de los pacientes [22,31]. Generalmente, el entrenamiento se practica en bicicleta
ergométrica o sobre cintas, completado por sesiones de marcha y/o de gimnasia. Los beneficios descritos
anteriormente aparecen progresivamente en 8 a 40 semanas, para entrenamientos de 3 a 5 sesiones por
semana.
El reentrenamiento destinado a rehabilitar por separado grupos musculares según los esfuerzos isotónicos
dinámicos, parece adaptado en los pacientes más graves dada una menor solicitud cardiovascular [32] .
Teniendo en cuenta la fragilidad de ciertos pacientes, el comienzo de la rehabilitaci ón debe hacerse en un
centro especializado, bajo estricto seguimiento. Al contrario, una rehabilitación ambulatoria es preferible para
pacientes menos graves.
Riesgos
El estudio CHANGE [33] es un estudio randomizado prospectivo sustentado en 80 pacientes en clase II y III.
Los pacientes entrenados durante 12 semanas, con una adhesi ón del 85%, obtienen una mejoría del 21% en
la resistencia al esfuerzo, del 12,4% del umbral anaerobico, del 10% del pico de VO 2 y de la calidad de vida.
En estos pacientes no se presentó ning ún efecto secundario.
Recientemente, una revista de 64 estudios concluye que el entrenamiento f ísico es seguro en los pacientes
con insuficiencia cardíaca, sin mortalidad en 59 000 pacientes-horas y un evento cada 3300 horas de
entrenamiento [34] . Los eventos mas comunes incluyen las arritmias y el aumento de los síntomas de
insuficiencia cardíaca.
Temas pendientes
Aún si los beneficios de esta estrategia terapéutica original en la insuficiencia cardíaca son reales, algunos
puntos quedan por precisar tanto en relaci ón a la fisiopatología que sobre las modalidades de la práctica.
En fisiopatología, el rol del entrenamiento sobre el remodelamiento ventricular, sobre la funci ón diastólica,
sobre la circulación coronaria y sobre la regulación neurohormonal quedan por demostrar.
No existe consenso en la codificación de los protocolos de entrenamiento; estos deberían ser adaptados
según los grupos de pacientes.
La eficacia de la rehabilitaci ón cardíaca es reconocida en el caso de un número de sesiones superior a 30 o
mismo 40. Sin embargo, el costo y el reembolso por mutuales son diferentes segun los paises, estos factores
pueden influenciar la practica de la rehabilitación. Es probable que después de una fase de formación, los
pacientes sean capaz de continuar, solos o en grupo, la fase de mantenimiento.
Quedan, por fin, a definir los efectos y el interés del entrenamiento físico asociado con otras técnicas
propuestas en la insuficiencia cardíaca (cardiomioplast ía, corazón artificial o resincronización ventricular).
As í mismo, queda por determinar a través de estudios randomizados e indiscutibles, el beneficio en término
de morbi-mortalidad.
Conclusión
La readaptaci ón cardíaca debe integrarse a una estrategia terapéutica global sobre todo en pacientes
descondicionados o más graves. El entrenamiento físico mejora la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida
de los pacientes, limita las rehospitalizaciones y probablemente mejora el pronóstico vital. El entrenamiento
físico debe estar integrado en un programa de readaptación, incluyendo las adaptaciones terapéuticas, el
control de los factores de riesgo, el seguimiento psicológico y la educación del paciente.
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