Instructivo formulario solicitud ciclo de estimulacion

INSTRUCTIVO LLENADO DE FORMULARIO DE SOLICITUD DE CICLO DE ESTIMULACIÓN
Fecha: día, mes, año
Nombre del paciente: nombre y apellidos del paciente
C.I.:
numero de cédula de identidad incluyendo dígito verificador
Edad: edad en años cumplidos
Clínica: ingresar el nombre fantasía de la clínica en la que se realizará el tratamiento
Nº de registro: número de registro FNR reservado al momento de la solicitud de tratamiento
de reproducción asistida
PROCEDIMIENTO SOLICITADO: marcar ciclo de estimulación
Nº de ciclo solicitado: marcar según corresponda el ciclo de estimulación para el cual se está
solicitando autorización 1, 2 ó 3
Técnica propuesta: marcar con una cruz la o las opciones de tratamiento/s para el/los cual/es
se solicita autorización según corresponda, pudiéndose marcar más de una opción. Estos son:
Tratamiento con gametos propios (cuando ambos gametos provienen de los integrantes de la
pareja)
Tratamiento con ovodonación (el gameto femenino proviene de donante de ovocitos y el
gameto masculino proviene de la pareja)
Tratamiento con semen donado (el gameto masculino proviene de donante de semen y el
gameto femenino proviene de la pareja)
Tratamiento con embriones donados (tratamiento a realizarse con embriones que hayan sido
donados a tal fin)
Biopsia testicular (cuando para conseguir gametos masculinos se deba realizar un
procedimiento de biopsia testicular)
Útero subrogado (la gestación del embarazo deba realizarla una familiar de cualquiera de los
integrantes de la pareja de segundo grado de consanguineidad)
MEDICO TRATANTE (ginecólogo especializado de la Clínica de fertilidad seleccionada por la
mujer/pareja donde se realice el tratamiento de reproducción asistida):
Número de caja profesional:
número de CPPJU del médico ginecólogo de la Clínica de
fertilidad
Número de cédula de identidad:
número de cédula de identidad incluyendo dígito
verificador
Nombre:
nombre y apellidos del médico ginecólogo de la Clínica
de fertilidad
Firma:
firma del médico ginecólogo de la Clínica de fertilidad
DATOS DE LA PAREJA:
marcar con una cruz según corresponda, NO, si se trata
de una mujer sin pareja y SÍ, si se trata de una mujer
con pareja independientemente del sexo. En caso
afirmativo indicar nombre y apellido de la pareja,
número de cédula de identidad incluyendo dígito
verificador, edad en años cumplidos, sexo, marcar
según corresponda masculino o femenino
Marcar con una cruz según corresponda si tuvo
consumo de drogas en el último mes y en caso
afirmativo marcar según corresponda tabaco, cocaína,
alcohol, y marihuana
SITUACIÓN CLÍNICA ACTUAL DE LA PACIENTE
Talla:
indicar la talla de la mujer en centímetros
Peso:
indicar el peso de la mujer en medido en kilos con
hasta dos decimales
IMC:
indicar el cálculo de índice de masa corporal con la
relación Peso/Talla2
Consumo de drogas:
marcar con una cruz según corresponda si la mujer ha
consumido drogas en el último mes y en caso
afirmativo marcar según corresponda tabaco, cocaína,
alcohol, y marihuana
Histerectomía:
marcar con una cruz según corresponda si la paciente
está histerectomizada o no
Factor uterino severo:
marcar según corresponda si la mujer es portadora de
una alteración uterina severa o no
Factor psico-sexual severo:
marcar con una cruz según corresponda si la paciente
es portadora de una alteración psico-sexual severa o
no
Tiempo de duración de la infertilidad: tiempo transcurrido desde
infertilidad contado en meses
Tiene hijos vivos:
el
diagnóstico
de
marcar con una cruz según corresponda si la paciente
tiene hijos vivos o no. En caso afirmativo indicar según
corresponda cuántos hijos con una pareja anterior y
cuantos con la pareja actual
Reserva ovárica:
marcar con una cruz según corresponda reserva
ovárica normal, baja reserva ovárica o insuficiencia
ovárica prematura
Conteo folicular por eco-transvaginal: indicar el número de folículos contados por ecografía
transvaginal
Catalogada como respondedora:
marcar con una cruz según corresponda si se trata de
una paciente catalogada como buena, baja o normo
respondedora
Dosificaciones hormonales:
ingresar en formato numérico de tres enteros y dos
decimales las dosificaciones de Hormona Folículo
Estimulante (FSH) en mUI/mL, Hormona Luteinizante
(LH) en mUI/mL, Estradiol (E2) en pg/mL y Hormona
antimülleriana (HAM) en ng/mL
Factor Tubario:
marcar con una cruz según corresponda si la mujer
presenta obstrucción tubaria bilateral, Obstrucción
tubaria unilateral o no presenta factor tubo-peritoneal
Endometriosis:
marcar con una cruz según corresponda si la mujer
presenta endometriosis o no
Factor masculino:
marcar con una cruz según corresponda si el hombre
presenta: azoospermia/critozoospermia, progresivos <
32%, morfología < 4%, recuento espermático móvil <
5.000.000 o si no presenta ninguna alteración
Espermatograma:
indicar en formato numérico el número de
espermatozoides
(recuento
espermático),
el
porcentaje de movilidad A + B, el porcentaje de
espermatozoides con morfología normal y el
porcentaje de espermatozoides con morfología
anormal
Swim-up:
indicar en formato numérico el número de
espermatozoides en swim-up y el porcentaje de
movilidad A + B
MEDICACIÓN
Estimulación ovárica de la paciente:
marcar con una cruz según corresponda si se le
realizará sustitución de ciclo ovárico. En caso
afirmativo indicar si e bloqueo hipofisario se realizará
con Agonista de la GnRH o con Antagonista de GnRH.
Indicar dosis con que se inician de Gonadotropinas en
formato numérico de tres dígitos enteros según
corresponda FSHurinaria en UI, FSHrecombinate en UI
y/o HMG en UI. Indicar el número de días estimado de
duración de la estmulación
Estimulación ovárica de la donante:
marcar con una cruz según corresponda SÍ o NO.
Nota: si se marcó sí en el punto anterior (estimulación ovárica de la paciente) entonces no se
podrá marcar sí en este punto. Se trata de variables mutuamente excluyentes. En caso de
realizar estimulación ovárica en donante deberá completarse la información de la medicación
que se estima se utilizará del campo Estimulación ovárica de la paciente.
Preparación endometrial de la receptora:
marcar con una cruz según corresponda SÍ o
NO. En caso afirmativo indicar en formato
numérico de tres dígitos la dosis de Leuprolide
(en mg/mL) ó de Triptorelina (en mg/mL)
utilizada
ÚTERO SUBROGADO
Útero subrogado:
marcar con una cruz según corresponda SÍ o NO.
En caso afirmativo indicar nombre y apellidos de la
mujer que gestará el embarazo, su número de cédula
de identidad incluyendo dígito verificador, y fecha de
nacimiento.
Vínculo:
marcar con una cruz según corresponda el vínculo que
tiene con la mujer a quien se le realizará la
estimulación hermana o cuñada.
Antecedentes de subrogante:
marcar con una cruz según corresponda si la mujer que
gestará el embarazo tiene antecedentes de
embarazo/s no complicado/s SÍ o NO y si tiene
antecedentes de hijo/s nacido/s vivo/s SÍ o NO
Evaluación psicológica de la subrogante:
marcar según corresponda si la mujer ha
realizado la evaluación psicológica