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Fractura luxación posterior de hombro.
A propósito de un caso
Posterior fracture dislocation of shoulder.
A report of a case
Teruel González V.M., Oncalada Calderón
E., Vicente Zuluaga M., Sáinz Septién R.,
Paul García L.A., Ramos Ugidos A.
FEA. Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital comarcal Santiago Apóstol
Carretera de Orón s/n. 09200
Miranda de Ebro. Burgos
RESUMEN
ABSTRACT
La fractura luxación posterior de hombro, es una lesión
poco frecuente. En las fracturas luxaciones posteriores de
tres fragmentos, lo más común es que se asocie la fractura del troquín y de la diáfisis, dejando unido el troquíter a
la cabeza humeral.
Posterior fracture dislocation of shoulder is an unusual injury. At the three- part posterior fracture dislocations of
shoulder, the most common is an associated fracture of
trochin and dyaphisis, until trochiter remains joined to humeral head.
Presentamos un caso clínico en el que se produce fractura de las dos tuberosidades, permaneciendo la cabeza
unida a la diáfisis y describimos el tratamiento aplicado.
We report a clinical case of fracture of trochiter and trochin, where humeral head remains joined to dyaphisis,
and describes the treatment applied.
Palabras clave:
Luxación, posterior, hombro, troquíter, troquín.
Key words:
Dislocation, posterior, shoulder, trochiter, trochin.
Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 (1): 24-27
INTRODUCCIÓN
La luxación posterior de hombro, es una lesión
rara cuya frecuencia exacta es difícil de precisar (1
al 4% de las luxaciones de hombro), y que no debiera pasar desapercibida, para lo cual es necesaria
su sospecha clínica y una exploración física y radiológica correcta, aun así, en la literatura se recalca que una de cada dos luxaciones posteriores se
diagnostica en la fase de luxación inveterada (1,2).
En una luxación posterior de hombro, debe investigarse la presencia de una lesión ósea asociada.
Las fracturas luxaciones posteriores de homCorrespondencia:
V. M. Teruel González
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital comarcal Santiago Apóstol
Carretera de Orón s/n. 09200. Miranda de Ebro. Burgos
[email protected]
bro en 3 fragmentos, son lesiones más infrecuentes aún, siendo lo más usual que se produzca
una fractura del troquín una fractura de la diáfisis y que el troquíter quede unido al casquete cefálico (3).
Este tipo de lesiones requiere un estudio preoperatorio exhaustivo de las imágenes radiográficas y de TAC (4,5,6). El objetivo es restaurar la
relación correcta entre las tuberosidades y la cabeza humeral con respecto a la glenoides, recomendándose disponer de una prótesis de hombro, en el caso de que se comprobara una
inviabilidad de la cabeza humeral (4), pero intentando, siempre que sea posible, la osteosíntesis,
especialmente en pacientes jóvenes.
Presentamos un caso clínico de fractura luxación
posterior de hombro en 3 fragmentos, donde se
produce un arrancamiento de ambas tuberosidades y la cabeza humeral queda unida a la diáfisis.
MATERIAL Y MÉTODOS
Paciente varón de 28 años, que es traído a Urgencias de nuestro hospital, tras sufrir una caída
de una bicicleta de montaña mientras circulaba
por una pista forestal, con resultado de contusión directa sobre el hombro derecho.
Entre sus antecedentes personales no hay alergias conocidas a medicamentos y sólo destaca
una fractura de huesos propios nasales, dos
años antes.
En la exploración física es llamativo el gran
dolor que refiere el paciente a nivel del hombro
derecho, una impotencia funcional absoluta y la
extremidad superior derecha permanecía, pegada al cuerpo en actitud de aproximación y rotación interna y con la mano contralateral se sujetaba la mano del lado afecto. No se objetivaban
deformidades como protusión posterior del
hombro, (en parte dificultada por la gran musculatura del paciente) y la exploración neurovascular era normal.
Se realiza radiología simple de serie traumática del hombro derecho: anteroposterior, lateral
y axial (Figura 1) y transtorácica.
Ante la sospecha de luxación posterior de
hombro con fractura de las dos tuberosidades,
se solicita TAC de hombro derecho, el cual es
informado como:«Estudio que muestra luxación
posterior de cabeza humeral, con fractura y
arrancamiento de ambas tuberosidades, con
Fig. 2. Imágenes de TAC donde se confirma la luxación
posterior y la fractura de las dos tuberosidades.
desplazamiento de fragmentos en sentido anteromedial y caudal» (Figura 2).
Se decide intervención quirúrgica, que es llevada
a cabo a las 48 horas del ingreso, procediéndose a
través de un abordaje anterior delto pectoral, a
reducción abierta de la luxación y osteosíntesis
con tres tornillos de esponjosa con arandela, dos
para la fractura del troquíter y uno para la fractura del troquín (Figura 3).
RESULTADOS
En el acto quirúrgico, se objetiva una tendencia a la luxación posterior, por lo que tras inmovilizar con un vendaje tipo Sling, en el 4º día
postoperatorio se le coloca al paciente una ortesis en rotación externa, que llevará por espacio
de 6 semanas.
Tras la retirada de la ortesis, el paciente comienza tratamiento rehabilitador a través de un
Fig. 1. Observamos en la radiografía anteroposterior el signo de la cavidad glenoidea vacía y en la lateral,
que la cabeza humeral está por detrás de la cavidad glenoidea.
Fig. 3. Radiografías anteroposterior y transtorácica en el postoperatorio inmediato.
seguro médico privado y en revisiones sucesivas
en nuestra consulta no se aprecian signos clínicos
de inestabilidad ni alteraciones de la movilidad,
ni el paciente refiere dolor o molestias dignas de
mención.
DISCUSIÓN
El mecanismo productor de una luxación posterior de hombro, puede estar asociado a alteraciones del nivel de conciencia, como p.ej: convulsiones, intoxicación, descarga eléctrica… Pero
también por un golpe directo en la parte anterior
del hombro, con la extremidad superior flexionada en una posición anterior (7,8).
Las fracturas de las tuberosidades de la cabeza
humeral se han llegado a describir hasta en el
50% de los casos de luxación posterior. Las fracturas del reborde glenoideo posterior y de la extremidad posterior del húmero son frecuentes. Se
describe también una fractura por impactación
de la porción anteromedial de la cabeza, contra
el reborde glenoideo posterior, que por analogía
con la luxación anterior se conoce como lesión
de Hill-Sachs invertida (9).
En la fractura luxación de tipo anterior, siempre hay un arrancamiento del troquíter, que puede ser aislado, fractura en dos partes, o puede
formar parte de una fractura en tres o cuatro
partes (10).
Las radiografías de buena calidad son esenciales a la hora de confirmar adecuadamente el
diagnóstico, ciertos autores recomiendan, la serie
traumática del hombro (11). Pues la proyección
AP verdadera perpendicular a la escápula, muestra claramente el espacio articular glenohumeral,
donde podemos hallar si existe luxación posterior, el signo de la cavidad glenoidea vacía (7)
(Figura 4).
Las proyecciones lateral verdadera de la escápula y la axilar pueden proporcionar información de la posición de las tuberosidades y de la
relación entre cabeza y glenoides.
También el TAC aporta valiosa información, sobre el estado del troquín, la situación de las superficies articulares, así como las relaciones de los
Fig. 4. Tanto en esta imagen como en una imagen de la figura
1, podemos observar el signo de la cavidad glenoidea vacía.
fragmentos con la glena, pudiendo así mismo realizarse reconstrucciones tridimensionales (11,12).
Pero también existen autores que consideran
que esta técnica, no mejora la exploración radiográfica simple (12,13).
La conducta general ante una fractura luxación
de hombro, ya sea anterior o posterior es la siguiente:
O Con fractura de una tuberosidad, reducción
cerrada y valorar posteriormente el desplazamiento de los fragmento, por si fueran subsidiarios de tratamiento quirúrgico.
O Fractura luxación en dos y tres partes, reducción abierta y fijación quirúrgica en pacientes
jóvenes, en pacientes con edad avanzada se
recurre a la hemiartroplastia.
O Fractura luxación en cuatro partes, por las
escasas, posibilidades de la cabeza humeral,
se recurre a la hemiartroplastia, dejando la
opción de fijación interna sólo en pacientes
muy jóvenes (10).
Si tras la reducción de una luxación posterior
de hombro, esta es estable se inmoviliza, con un
vendaje tipo sling. Si la estabilidad es dudosa se
debe inmovilizar en rotación externa suficiente
para que sea establecen una espica de yeso o con
una ortesis, la inmovilización varía de 3 a 6 semanas, según la fuente consultada (7,14).
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