programa integrado de exploración neuropsicológica

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ORIGINALES
Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. II, n.º 2 (66-79), 1991
PROGRAMA INTEGRADO DE EXPLORACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA - TEST BARCELONA:
BASES TEÓRICAS, OBJETIVOS Y CONTENIDOS
Por J. Peña-Casanova
Sección de Neuropsicología. Hospital Universitario del Mar.
Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona
INTRODUCCIÓN.
ANTECEDENTES TEÓRICOS
E
l programa integrado de exploración neuropsicológica-test Barcelona (Peña-Casanova,
1986) constituye un instrumento de tipo neolurianista desarrollado para el estudio de las actividades mentales superiores. Los elementos básicos
del programa integrado de exploración neuropsicológica están influidos por los siguientes autores y corrientes:
1. La escuela neurológica y neuropsicológica
tradicional francesa. En esta tradición se incluye el
importante papel de la escuela de Montreal.
2. El enfoque de los sistemas funcionales: Luria
y la escuela de Moscú (con todos sus antecedentes).
3. Los enfoques de Benton, introducidos en
nuestro medio a través del libro Introducción a la
neuropsicología (Benton, 1971).
4. La escuela afasiológica de Boston: Goodglass
y Kaplan (1974).
5. La aproximación de Strub y Balck (1977).
6. Las llamadas corrientes cognitivas, recientemente resumidas por Ellis y Young (1988).
PLAN GENERAL DEL PROGRAMA
INTEGRADO DE EXPLORACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA
— TEST BARCELONA
El programa integrado de exploración neuropsicológica se fundamenta en el siguiente plan general de
trabajo:
1. Revisión y actualización de conceptos sobre
la localización de las funciones en el cerebro (PeñaCasanova, 1986).
2. Revisión de las variables del paciente y de la
lesión que tienen interés en la exploración neuropsicológica.
3. Revisión general de los métodos de evaluación en neuropsicología.
4. Definición del manual de la exploración neuropsicológica sistematizada (test Barcelona) del programa integrado de exploración neuropsicológica.
5. Normalización.
6. Estudios sobre fiabilidad y validez de contenidos.
7. Estudio de los subtests de la exploración neuropsicológica sistematizada: puntuaciones normales,
Correspondencia: J. Peña-Casanova. Servicio de Neuropsicología. Hospital Universitario del Mar. Passeig Marítim, 15-29,
08003 Barcelona.
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semiología, patología fundamental y tests complementarios (Peña-Casanova, en prensa). El estudio de
casos individuales y series se reserva para otras publicaciones.
8. Conclusiones generales.
VALORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
SISTEMÁTICA E INTEGRADA
La complejidad de la exploración y del diagnóstico
de las alteraciones de las actividades mentales superiores exige un enfoque integrado. Este tipo de enfoque requiere la suma de todos los datos del paciente,
desde la historia clínica con sus antecedentes médicos
y de personalidad, y las observaciones de conducta,
hasta los datos aportados por los tests estandarizados,
sin olvidar los datos neurológicos o médicos generales y complementarios (analítica, técnicas de neuroimagen, etc.). La evaluación neuropsicológica no se
puede reducir nunca a los tests formales.
OBJETIVOS GENERALES
El objetivo fundamental del programa integrado
de exploración neuropsicológica es diseñar, proponer y discutir un instrumento original de exploración
de las actividades mentales superiores, que tenga en
cuenta todos los problemas y consideraciones revisadas y que permita avanzar en el conocimiento clínico de los pacientes neuropsicológicos. Éstos son los
objetivos puntuales:
1. Introducir una sistematización metodológica.
2. Tener en cuenta los principios de idoneidad,
factibilidad y utilidad comentados por Lezak (1983).
3. Considerar la complejidad de las actividades
mentales superiores y evitar una aproximación global: una exploración neuropsicológica ha de cubrir el
abanico básico de las actividades mentales superiores.
4. No rebasar un tiempo «razonable» de exploración: una aproximación completa ha de condicionar necesariamente el tiempo empleado en la exploración.
5. Considerar e integrar aportaciones presentes
en la literatura: existen aproximaciones válidas y
aceptadas por la mayoría de los autores. Estas aportaciones deben ser consideradas en un nuevo diseño
de exploración.
6. Tener en cuenta el factor tiempo en la valoración de las respuestas. Las puntuaciones de subtests
neuropsicológicos han de permitir el análisis de la
influencia del factor tiempo en los rendimientos finales, ya que hipotéticamente una respuesta puede
ser correcta pero enlentecida.
El PIEN-test Barcelona introduce originalmente
una valoración diferenciada del factor tiempo en los
rendimientos neuropsicológicos. La puntuación del
factor tiempo se basa en la distinción realizada por
Goodglass y Kaplan (1974) en el test de Boston para
el diagnóstico de la afasia (BDAE). Con esta valoración diferenciada (en los subtests correspondientes)
de los rendimientos con y sin tiempo se abren nuevas posibilidades semiológicas, especialmente en las
situaciones que plantean el problema alteración-enlentecimiento.
Una valoración doble, «directa» y «con tiempo»,
permite comparar puntuaciones y hacerse una idea de
la existencia e importancia de enlentecimientos o de
una semiología de aproximación progresiva a la respuesta. Desde un punto de vista neuropsicológico, es
totalmente distinto que un paciente presente puntuaciones bajas debidas al factor tiempo, que las presente con independencia de este factor. El enlentecimiento puede ser la manifestación de efectos a distancia de un proceso expansivo, de una hidrocefalia,
de una lesión subcortical, de un traumatismo craneoencefálico, etc., o el resultado de la alteración específica de los aspectos neuropsicológicos estudiados.
7. Considerar grupos de control adecuados. Entre los factores que influyen en los rendimientos
neuropsicológicos destacan unos propios del individuo y otros propios de la lesión. Entre los factores
propios del individuo tiene especial importancia la
escolaridad y la edad (Lezak, 1983).
8. Establecer los criterios y estudios básicos de
fiabilidad y validez de la prueba.
9. Dar a cada subtest un valor semiológico específico y un valor en el contexto global de los rendimientos del paciente.
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10. Organizar la exploración neuropsicológica
en conjuntos de tests que permitan realizar, según los
casos, valoraciones parciales de las actividades mentales superiores.
11. Ofrecer la posibilidad de realizar perfiles clínicos diagnósticos de las distintas topografías y/o
patologías neuropsicológicas. Un estudio del grupo
de pacientes permitirá establecer «perfiles de patología» (relacionados con topografías lesionales y/o con
síntomas y síndromes clínicos).
12. Crear un banco de datos que abra las puertas
a ulteriores investigaciones tanto en relación a topografías cerebrales como en relación a cuadros clínicos neuropsicológicos.
13. Insistir en una valoración integrada y determinar un mínimo de sistematización en la historia
clínica y las observaciones de conducta.
14. Reconocer las limitaciones de toda sistematización y considerar todos los tests complementarios pertinentes. Considerar, también, que los tests
complementarios pueden pasar a ser los más importantes en casos determinados. Se ha de hacer patente que todo desarrollo de una batería conlleva los
condicionantes de la posición teórica del autor. Los
aspectos negativos de los condicionantes del autor se
superan claramente al usar la batería con flexibilidad
y en función de los problemas planteados y de las
características del paciente. Una batería definida no
siempre está indicada en todo paciente.
METODOLOGÍA
Para cumplir los objetivos propuestos se ha establecido una metodología de exploración neuropsicológica sistematizada, en la que se incluye un manual,
láminas, hojas de registro, hojas del paciente y material de exploración (Peña-Casanova, 1990a, 1990b,
1990c, 1990d). Una vez definida la metodología específica de exploración, se ha efectuado un estudio
de normalización (Guardia, Jarne y Peña-Casanova,
en el presente número). La metodología general propuesta consiste en establecer las bases para una evaluación neuropsicológica integrada. A tal efecto se
establecieron los siguientes pasos:
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1. Registro de datos generales de archivo y personales.
2. Registro de datos personales neuropsicológicos.
3. Registro y valoración de los datos neurológicos y médicos, incluyendo la exploración neurológica.
4. Registro y valoración de antecedentes familiares, personales y patológicos.
5. Historia clínica médica y neuropsicológica.
6. Exploración neuropsicológica sistematizada:
test Barcelona. a) Registro y valoración de los datos
cuantitativos obtenidos: perfil clínico, y b) Registro
y valoración de los datos semiológicos cualitativos
obtenidos a lo largo de la exploración.
7. Registro y valoración de las observaciones de
presentación y de conducta.
8. Registro y valoración de los datos aportados
por tests y escalas complementarias.
9. Registro y valoración de los resultados de las
exploraciones complementarias (TAC, RNM, analítica, cartografía EEG, potenciales evocados, etc.).
ÁREAS Y SUBTESTS INCLUIDOS
A continuación se exponen los subtests incluidos
en el test Barcelona. Su validez se justifica en otro
trabajo (Peña-Casanova, Jarne y Guardia, en este número).
1. LENGUAJE ESPONTÁNEO. Se incluye una prueba de conversación y narración, otra de narración temática (sobre un bosque) y una tercera prueba de
descripción de una lámina (fig. 1).
2. FLUENCIA Y CONTENIDO INFORMATIVO. Se evalúan a partir de los subtests anteriores y permiten establecer el grado de capacidad comunicativa del paciente. Se desglosa en (1) fluencia y gramática y (2)
contenido informativo.
3. PROSODIA. Aunque la prosodia tiene múltiples
dimensiones, su evaluación se ha centrado en (1) ritmo y (2) melodía.
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FIG. 1.
4. ORIENTACIÓN. Los subtests incluidos son:
orientación en persona (7 ítems), espacio (5 ítems) y
tiempo (6 ítems).
5. DÍGITOS. Se incluye la repetición de dígitos en
orden directo y en orden inverso.
6. LENGUAJE AUTOMÁTICO-CONTROL MENTAL. Estudia la capacidad de expresar series automáticas
(contar de 1 a 200, días de la semana y meses del
año) y la capacidad de invertirlas. Se evalúa corrección y corrección/tiempo.
9. REPETICIÓN DE ERRORES SEMÁNTICOS. Esta
prueba pretende estudiar la conducta de los pacientes ante las inadecuaciones semánticas de las frases
presentadas. Ejemplo: la leche es negra.
10. DENOMINACIÓN VISUOVERBAL. Incluye un
subtest de denominación de 14 imágenes, de 6 objetos y de 6 partes del cuerpo. Se efectúa una doble
puntuación (corrección y corrección/tiempo).
7. PRAXIS OROFONATORIA. Se incluyen 10 ítems
de praxis orofonatoria.
11. DENOMINACIÓN VERBOVERBAL. Incluye la
respuesta denominando (6 ítems) (por ejemplo: ¿qué
objeto usamos para peinarnos?) y el completamiento
denominado (6 ítems) (por ejemplo: las vacas
dan…).
8. REPETICIÓN VERBAL. Se incluye la repetición
de 8 sílabas, 8 pares de sílabas, 8 logatomos, 8 palabras pares mínimos, 10 palabras y 9 frases (con un
total de 60 palabras).
12. EVOCACIÓN CATEGORIAL EN ASOCIACIONES.
Se solicita la evocación de nombres de animales (durante un minuto) y de palabras iniciadas con la letra
p (durante 3 minutos).
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13. COMPRENSIÓN VERBAL. Se incluyen los siguientes tests: comprensión de 12 palabras (apareamiento palabra-imagen), de 6 partes del cuerpo, de 6
órdenes (con un total de 16 subórdenes), y de material verbal complejo (9 ítems).
14. LECTURA-VERBALIZACIÓN. Se ha fragmentado en varios subtests (6 letras, 6 números, 6 logatomos, 6 palabras y un texto de 56 palabras).
15. COMPRENSIÓN LECTORA. Se estudia el emparejamiento palabra-imagen (6 ítems), la discriminación de 6 letras, 6 palabras y 6 logatomos. Se estudia la realización de 5 órdenes escritas y la comprensión de frases y textos cortos (8 ítems).
16. MECÁNICA DE LA ESCRITURA. Se establece
una escala de grados de distorsión del grafismo.
FIG. 3. Posturas bilaterales a imitar. (Tomado de Bergès y Lézine, 1981, con autorización del editor.)
17. DICTADO. Seis letras, 6 números, 6 logatomos, 6 palabras y dos frases (con un total de 13 palabras).
18. ESCRITURA ESPONTÁNEA. Se subdivide en dos
tests: denominación escrita (6 ítems) y escritura narrativa (tema: lámina temática).
19. GESTO SIMBÓLICO. Cinco ítems con la mano
derecha y luego con la izquierda (a la orden y la
imitación). Ejemplos: saludo militar, despedida,
amenaza.
20. MÍMICA DE USO DE OBJETOS. Cinco ítems con
la mano derecha y luego con la izquierda (a la orden
y a la imitación). Ejemplos: cepillo de dientes, peine, sacacorchos.
FIG. 2. Posturas unilaterales a imitar. Arriba: posiciones del
puño y la mano respecto a la cabeza (visto desde el lado del paciente y efectuado con la mano derecha). Abajo: posición de anillo (pulgar-índice) presentado al paciente y visto desde el lado
del examinador; y posición de «victoria invertida» visto desde el
lado del paciente (en el recuadro se presenta la visión desde la
posición del examinador). (Las figuras inferiores han sido reproducidas de Bergès y Lézine, 1981, con autorización del editor.)
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21. USO SECUENCIAL DE OBJETOS. Tres ítems de
uso de objetos: vela y caja de cerillas, sobre y papel,
y realizar un paquete.
22. IMITACIÓN DE POSTURAS. Cinco ítems unilaterales (fig. 2) y cuatro bilaterales (fig. 3).
23. SECUENCIAS DE POSTURAS. Se incluye el test
de puño-palma-lado (fig. 4) (Luria, 1975), un ítem de
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27. IMÁGENES SUPERPUESTAS. Se incluye un test
tipo Poppelreuter. Constituye una prueba de identificación de dibujos lineales de objetos superpuestos
(fig. 8). Se evalúa la corrección y el tiempo.
FIG. 4. Coordinación recíproca: mano/puño, vista desde la posición del examinador. (Tomado de Bergès y Lézine, 1981, con
autorización del editor.)
tapping (golpeteo), un ítem de alternancia gráfica, y
un ítem de copia de bucles (fig. 5). Se incluyen, también, dos ítems de coordinación recíproca.
24. PRAXIS CONSTRUCTIVA GRÁFICA. Se diferencian dos formas de exploración: dibujo siguiendo órdenes verbales (círculo, cuadrado, triángulo, maceta
y margarita, cubo y casita) y dibujo siguiendo modelos (círculo, cuadrado, triángulo, cruz, cubo y casita)
(fig. 6). En la copia se evalúa corrección y tiempo.
25. ATENCIÓN VISUOGRÁFICA. Se utiliza un test de
tachado de figuras (fig. 7) diseñado por M. Muntada
(comunicación personal). El paciente ha de tachar los
triángulos.
26. ORIENTACIÓN TOPOGRÁFICA. Constituye un
subtest de orientación topográfica en un mapa de Europa. Se solicitan 10 elementos geográficos.
28. APAREAMIENTO DE CARAS. Se trata de un test
de discriminación de caras. El paciente debe realizar
un emparejamiento entre una cara y seis alternativas
(fig. 9). Se evalúa corrección y tiempo.
29. COLORES. Para poder estudiar los tipos fundamentales de alteraciones clínicas de la discriminación y reconocimiento de colores se han establecido
cinco subtests: 1) elección del color específico de un
objeto entre cuatro alternativas; 2) apareamiento de
colores; 3) denominación; 4) comprensión verbal, y
5) respuesta denominando.
30. ANALIZADOR TÁCTIL. Se incluyen los siguientes subtests: 1) grafestesia; 2) morfognosia, y 3) estereognosia. Dada la lateralización de estas funciones,
se ha establecido una puntuación diferenciada de extremidades derechas e izquierdas.
31. RECONOCIMIENTO DIGITAL. Se trata de un subtest en el que se han de señalar los dedos solicitados
en una lámina en la que se representan las manos.
32. ORIENTACIÓN DERECHA-IZQUIERDA. Permite
evaluar los componentes anatómicos del cuerpo (somatognosia) y la identificación lateral requerida. Se
estudian 10 ítems.
33. GNOSIS AUDITIVA. Se presenta seis sonidos
que el paciente debe reconocer.
34. MEMORIA VERBAL DE TEXTOS. En el test Barcelona la memoria de textos se explora mediante la
suma de las puntuaciones de los rendimientos en dos
textos. La repetición es inmediata y diferida a los cinco minutos. Se ha diferenciado una puntuación en
evocación libre y una puntuación ofreciendo ayudas
externas (preguntas).
FIG. 5.
35. APRENDIZAJE SERIADO DE PALABRAS. Es una
prueba interesante porque permite estudiar las estra71
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FIG. 6.
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FIG. 7.
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FIG. 8.
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FIG. 9.
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tegias, el proceso de memorización y las reacciones
ante los posibles errores. El paciente debe aprender
una lista de 10 palabras tras —si es preciso— diez
repeticiones.
36. MEMORIA VISUAL. Los subtests de memoria
visual pretenden estudiar las capacidades de registro
de material no verbal. Se ha diferenciado un subtest
de memoria inmediata y un subtest de memoria diferida en reproducción.
En el test de memoria inmediata se presenta una
figura durante 10 segundos y a continuación el paciente debe reconocerla entre cuatro alternativas
(fig. 10).
En el test de memoria diferida de reproducción se
presentan unas figuras (fig. 11) durante 10 segundos.
A continuación se deja un lapso de 10 segundos durante el cual el paciente cuenta a partir de uno. Posteriormente el paciente ha de realizar el dibujo.
37. CÁLCULO. Se han diferenciado tareas mentales (10 operaciones) y tareas escritas (6 operaciones). Se realiza una doble puntuación: directa y con
tiempo.
38. PROBLEMAS ARITMÉTICOS. Se solicita la realización mental de 10 problemas aritméticos. Se realiza una puntuación directa y otra con tiempo.
39. INFORMACIÓN. Se efectúan 12 pregutnas sobre conocimientos generales.
40. ABSTRACCIÓN VERBAL. Se pide al paciente
que comente las semejanzas existentes entre pares de
palabras conceptualmente relacionadas (por ejemplo: perro y león).
REGISTRO DE LOS DATOS
DE LA EXPLORACIÓN EN LAS HOJAS
DE PERFIL
Una vez concluida la exploración, los datos obtenidos en cada subtest se trasladan al perfil normativo correspondiente, atendiendo a la edad y escolaridad del mismo.
El perfil no es más que una representación gráfica
de los resultados. La interpretación se debe realizar
considerando los datos cuantitativos, los datos cualitativos (registros de semiología) y las observaciones
de conducta (tabla I).
TABLA I.
1. Aspecto general: Apariencia de edad, expresión facial, aseo
y vestido, datos de negligencia espacial, etc.
2. Nivel de conciencia y atención: Normal vs. alterado. Especificar.
3. Actividad motora: Normal, inhibición, hipocinesia, hipercinesia, inquietud, posturas anómalas, impulsividad, movimientos anómalos, estereotipias, gestos anómalos y extravagantes, etc.
4. Humor: Adecuado a la situación, tristeza, euforia, apatía,
desinterés, indiferencia, fluctuaciones, incoherencia, etc.
5. Estado emocional y grado de colaboración: Normal, ansiedad, depresión, irritabilidad, cólera, alteración del control
emocional, etc.
6. Relaciones sociales y ambientales: Normal, indiferencia a
reglas sociales, dependencia del medio social, dependencia
del medio físico, alteraciones en la programación conductual, etc.
7. Sentido de la realidad y grado de control mental: Normal,
fabulación, nosognosia, ilusiones, alucinaciones, pensamiento paranoide, alteraciones del control mental y del curso del pensamiento, etc.
8. Cambios de personalidad (según datos aportados por la familia o cualquier informante).
9. Observaciones semiológicas especiales: Ataxia óptica, alteración de los movimientos oculares, etc.
41. CLAVE DE NÚMEROS. Constituye un subtest
manipulativo complejo extraído y modificado del
WAIS.
FICHA TÉCNICA DEL TEST BARCELONA
42. CUBOS. Sigue el mismo esquema que el
WAIS, pero se ha realizado una modificación en la
metodología de puntuación.
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Las características del test Barcelona se pueden
resumir en la siguiente ficha técnica:
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FIG. 10.
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2
Controles de tipificación: Ciento veintinueve
individuos. Distribución en cinco grupos resultante
del estudio estadístico.
Estudio de validez y fiabilidad: Escalogramas
en pacientes con enfermedad de Alzheimer (30),
esquizofrénicos crónicos (30) y afásicos (16 glóbales, 17 enfermedad de Broca, 29 síndrome de Wernicke y 17 anómicos).
Estudio inicial de patología: Definición de perfiles clínicos neuropsicológicos fundamentales en
600 pacientes con lesión cerebral procedentes de
hospitales de Barcelona.
RESUMEN
Se exponen los antecedentes teóricos y el plan general del desarrollo del Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica-Test Barcelona. Se insiste en el concepto de exploración neuropsicológica
integrada y se muestran los objetivos generales del
programa. Por último, se exponen los subtests incluidos en el test y se reproduce un modelo de hoja
de registro final de datos.
BIBLIOGRAFÍA
FIG. 11.
Nombre: Programa Integrado de Exploración
Neuropsicológica Barcelona. PIEN — Barcelona o
test Barcelona (r).
Autor: J. Peña-Casanova.
Bases teóricas: Neolurianismo.
Forma de aplicación: Individual.
Métodos de examen: Convencional.
Duración: En relación con el tipo de patología.
Media de 3 horas.
Normas de puntuación: Específicas para cada
subtest.
Edad de aplicación: Adultos a partir de los 20
años de edad.
Significación: Valoración neuropsicológica general.
78
Benton, A. L.: Introducción a la neuropsicología. Fontanella,
Barcelona, 1971.
Bergés, J., y Lezine, I.: Test de imitación de gestos. Masson, S.
A., Barcelona, 1981.
Ellis, A. W., y Young, A.: Human cognitive neuropsychology.
Lawrence Erlbaum Associates (LEA). Hove, 1988.
Goodglass, H., y Kaplan, E.: Evaluación de la afasia y trastornos similares. Panamericana, Buenos Aires, 1974.
Lezak, M. D.: Neuropsychological assessment (2.a ed.) Oxford
University Press, Nueva York, 1983.
Peña-Casanova, J., y Barraquer Bordas, LI.: Neuropsicología.
Ediciones Toray, S. A., Barcelona, 1983.
Peña-Casanova, J.: Programa integrado de exploración neuropsicológica computarizada. PIENC. Barcelona-86. Tesis. Universidad de Navarra, Pamplona, 1986.
Peña-Casanoa, J.: Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica — Test Barcelona. Manual. Masson. S. A., Barcelona, 1990a.
Peña-Casanova, J.: Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica — Test Barcelona. Láminas. Masson, S. A.,
Barcelona, 1990b.
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Peña-Casanova, J.: Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica — Test Barcelona. Protocolo. Masson, S. A.,
Barcelona, 1990c.
Peña-Casanova, J.: Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica — Test Barcelona. Hojas para el paciente.
Masson, S. A., Barcelona, 1990d.
Peña-Casanova, J.: Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica — Test Barcelona. Normalidad, semiología y patología neuropsicológicas. Masson, S. A., Barcelona, 1991.
Strub, R. L., y Black, F. W.: The mental status examination in
neurology. F. A. Davis Company, Filadelfia, 1977 2.a ed.,
1985.
Recibido: febrero 1991.
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