La posición de los incisivos inferiores: fórmulas diagnósticas y
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J. Canut: La posición de los incisivos inferiores Rev Esp Ortod 1999; 29: 3-16 La posición de los incisivos inferiores: fórmulas diagnósticas y fundamentos clínicos JUAN CANUT* J. Canut RESUMEN ABSTRACT La posición de los incisivos inferiores es considerada por la mayoría de ortodoncistas como un factor clave para establecer los objetivos del tratamiento. Funcionalmente, deben guardar una relación con la base ósea apical subyacente. La posición cefalométrica incisiva es un significativo factor descriptivo en los análisis de Tweed, Steiner, Ricketts y Holdaway. Sin embargo, existe cierto desacuerdo sobre su posición ideal. Existen además otros factores que se deben tener en cuenta, como la base ósea apical, la maloclusión presente, el entorno neuromuscular perioral, el estado periodontal y la técnica de tratamiento utilizada. The position of the lower incisors Palabras clave: Incisivos inferiores, base ósea apical, normas cefalométricas, musculatura perioral y comportamiento periodontal. Key words: Lower incisors, apical bone, cephalometric norms, perioral musculature and periodontal rebounding. Dirección para correspondencia: Dr. Juan Canut C/ Núñez de Balboa, 82 28006 Madrid (España) *Ortodoncista de práctica exclusiva The lower incisor position is considered by most clinicians as a key factor when establishing the treatment objectives. For an adequate functional occlusion, the lower incisors must keep a relationship with the supporting apical bone. The cephalometric position is a significant descriptive factor, as shown in the analysis of Tweed, Steiner, Ricketts and Holdaway. However, some disagreement still exists as to its ideal position. There are some other factors regarding lower incisor position, such as the apical bone, perioral musculature tolerance, periodontal status and technique used. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 3 Rev Esp Ortod 1999: 29 INTRODUCCIÓN Desde el principio de su existencia, los ortodoncistas buscan esa piedra filososal que les permita corregir las maloclusiones con un máximo de estabilidad oclusal, equilibrio funcional y estética dentofacial. Una aspiración todavía sujeta a discusión a pesar de los años transcurridos. Al genio innovador de Angle se debe la primera descripción de lo que constituye la oclusión dentaria normal (originalmente denominada «línea de oclusión») y, particularmente, la posición estable del primer molar superior como factor clave de referencia para la correcta ubicación de la dentadura. La posición inmutable de este molar se consideró un principio inmutable, respetado unánimemente hasta el fallecimiento de Angle. Sin embargo, fue uno de sus últimos discípulo, Charles Tweed, quien años más tarde iba a cancelar este principio tan ardorosamente defendido por su maestro. Utilizando la descripción cefalométrica en una amplia muestra de pacientes tratados y sujetos normales, Tweed llegó a la conclusión de que el factor clave de la oclusión no era la posición del molar superior sino el grado de inclinación de los incisivos inferiores. La relevancia de los incisivos inferiores, como referencia para obtener una correcta oclusión dentaria, funcionalmente equilibrada y estéticamente armónica, constituye uno de los acontecimientos diagnósticos más decisivos de los últimos cincuenta años. No obstante, las diferencias de opinión sobre la adecuada posición de los incisivos inferiores tienen un origen tan antiguo como diverso. Por ejemplo, en los casos de prótesis dentarias completas, se tiende a montar los incisivos inferiores en posición bien erecta sobre el reborde del hueso basal, tal y como se observa en los pacientes desdentados. Por otra parte, existen dentaduras normales estables cuyos incisivos inferiores se hallan desplazados bucolingualmente de su soporte óseo subyacente. El hallazgo clínico de Tweed contó dede un principio con la aceptación general, tanto como concepto oclusal como valor de referencia radiológica. Pero no tardaron en surgir opiniones discrepantes, señalando que la posición espacial incisiva, y no la mera inclinación axial, era la verdadera dimensión a tener en cuenta. En todo caso, los ortodoncistas reconocen que la ubicación de los incisivos inferiores es una de las primeras decisiones a tomar cuando se establece el plan de tratamiento. Todos los métodos cefalométricos que han ido surgiendo conceden similar importancia diagnóstica a los incisivos inferiores, si bien la mayoría presta mayor atención a su posición que a la inclinación axial. Cada método aporta unos valores normales, de acuerdo al criterio funcional y estético de sus autores; unos valores que incluso pueden diferir por el método de medición incisiva utilizado. El propósito de este trabajo es realizar una revisión crítica comparativa de las diferentes fórmulas cefalométricas propuestas para valorar la ubicación de los incisivos inferiores. De todas las existentes, nos vamos a limitar a las sugeridas por Tweed, Steiner, Ricketts y Holdaway, por ser las más conocidas y utilizadas en la actualidad. Como antecedente necesario, se hace una breve referencia a los procedimientos empleados para la ubicación incisiva antes del advenimiento de la cefalometría y, como complemento obligatorio, se analiza el papel desempeñado por la musculatura perioral circundante y algunos datos sobre recientes investigaciones sobre el límite labial permisible de la posición de los incisivos inferiores. Finalmente, se expone un caso clínico a largo plazo, en el que se analiza el comportamiento y estabilidad de este grupo dentario. LA BASE ÓSEA APICAL Cuando se habla de la correcta posición de los incisivos inferiores, se alude a la relación que deben guardar con el maxilar subyacente que le sirve de soporte anatómico. Se trata de una zona ósea de la que surgen los procesos alveolares que albergan los dientes y que se extiende hasta los terceros molares. Cuando se pierden las piezas dentarias y se reabsorben sus alveolos, queda en la superficie maxilar un estrecho reborde que marca claramente el lugar donde descansan los ápices radiculares dentarios. A esta suave eminencia, que recorre perimétricamente toda la superficie maxilar, se le denomina hueso basal de soporte o base ósea apical (Fig. 1). Sin embargo, se trata de un accidente óseo difícil de definir porque, histológicamente, no tiene una entidad específica en la estructura anatómica general de los maxilares. Radiográficamente, es posible localizar con mayor precisión el límite más anterior de ambas bases óseas apicales, localizado en dos puntos craneométricos que Reidel ha denominado punto A (maxilar) y punto B (mandibular) (Fig. 2). Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 4 J. Canut: La posición de los incisivos inferiores Fig. 1. La base ósea apical aparece como un suave reborde óseo que se extiende a lo largo de toda la superficie maxilar. Parece ser que fue el sueco Lundstrom el primero en señalar la importancia de esta relación oseodentaria. Y no le faltaba razón, pues para que la dentadura pueda absorber las intensas fuerzas masticatorias y transmitirlas a los arbotantes óseos faciales, es necesario que cada grupo dentario mantenga una adecuada posición e inclinación con su base ósea apical, ya que, de lo contrario, peligraría su estabilidad oclusal. Algo similar a la relación que deben guardar las patas de una silla con su asiento para resistir el peso del que se sienta y evitar que se caiga. La dimensión y distribución de la base ósea apical y su interdependencia con la posición de los incisivos constituye uno de los problemas clínicos más intrigantes que, incluso en la actualidad, no cuenta con una respuesta concluyente. Es cierto que existe una total coincidencia de criterios sobre la importancia de esta relación oseodentaria, pero hay tal variedad de factores individuales, funcionales y estéticos, que todavía se carece de una fórmula aplicable a todos los casos. Según demostró Nance1, en su conocido análisis de la dentición mixta, la base ósea apical que se extiende perimétricamente entre ambos primeros molares permanentes, no se incrementa una vez erupcionado. Incluso disminuye cuando, al exfoliarse los segundos molares temporales, migran mesialmente ocupando el denominado espacio de deriva. Solamente incrementa su longitud, años más tarde, en la zona reservada a los segundos y terceros molares. Antes del advenimiento de la cefalometría, el análi- Fig. 2. Los puntos cefalométricos A y B (Riedel) decriben el límite anterior de ambas bases óseas apicales. sis sobre los modelos de estudio era el principal medio para describir la maloclusión, siempre limitado a la dentadura y las estructuras dentoalveolares. En consecuencia, surgieron varios métodos para relacionar los dientes con su base ósea apical subyacente. Pero el que cobró mayor aceptación fue el descrito por Kesling2, denominado diagnostic set up (recortado diagnóstico de modelos), presentado en nuestro país por el autor3, aunque ya venía siendo utilizado de forma simplificada por algunos ortodoncistas nacionales. El método de Kesling consiste en el segueteado individual de los dientes, paralelo al plano oclusal, a unos 8-10 mm del margen gingival, en donde se supone que se halla localizada la base ósea apical. A continuación, se procede al encerado individual de los dientes, en oclusión correcta y erguidos sobre la línea que representa teóricamente la base ósea apical, comenzando por los incisivos inferiores (Fig. 3). Como se observa en la ilustración, el método de Kesling describe claramente cómo objetivar una correcta oclusión dentaria, que puede requerir de extracciones (A) o conservar todos los dientes (B). El recortado y montaje en cera de las arcadas dentarias posee un aceptable valor clínico y descriptivo, pero se trata de un procedimiento tedioso que consume mucho tiempo, y que ha sido sustitui- Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 5 Rev Esp Ortod 1999: 29 Fig. 3. Recortado de las arcadas dentarias para determinar la relación correcta de la dentadura con la base ósea apical (Kesling). do con notable ventaja por la cefalometría. Sin embargo, continúa siendo el método de elección para la confección de posicionadores, férulas, etc. FÓRMULAS CEFALOMÉTRICAS Con la introducción de la cefalometría es posible analizar las relaciones oseodentarias con mayor rigor científico y desde una perspectiva más integral. Todos los métodos cefalométricos conocidos describen con precisión las posiciones dentarias, especialmente las referidas al incisivo inferior, proponiendo unos valores normales o ideales. Por razones de espacio, nos limitaremos a revisar los más utilizados. pacientes tratados y sujetos normales, concluyó que el eje axial del incisivo inferior debe formar un ángulo con el plano mandibular de Downs (ángulo IMPA), con una variación normal de 5 grados (Fig. 4A). Esta variación normal depende del ángulo formado por el plano mandibular y el plano de Frankfurt, de referencia craneal (ángulo FMPA), cuyo valor normal es de 25 grados. Este valor informa del patrón de crecimiento mandibular. Finalmente, el ángulo constituido por el eje incisivo y el plano de Frankfurt (ángulo FMIA), con un valor normal de 65 grados, es indicativo de la armonía estética dentofacial. Estos tres ángulos suman los 180 grados de un triángulo. Esta formulación de Tweed se denomina Triángulo Diagnóstico y constituye todo un modelo de síntesis descriptiva. Fórmula de Steiner Fórmula de Tweed 4 Charles Tweed merece el reconocimiento de haber sido el primero en señalar la importancia del incisivo inferior como factor clave de la oclusión dentaria y estética dentofacial. Después de una exhaustiva investigación clínica cefalométrica, realizada en El análisis cefalométrico de Cecil Steiner5 es muy completo, dentro de su simplicidad, y uno de los que gozan de mayor aceptación universal. Gracias a su ingeniosidad clínica, Steiner propuso un método tan ilustrativo como asequible de interpretar, ofreciendo como singular innovación integrar el diag- Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 6 J. Canut: La posición de los incisivos inferiores Fig. 4. Fórmulas cefalométricas para determinar la posición normal de los incisivos inferiores. nóstico descriptivo con las posibles alternativas de tratamiento. En esta fórmula incisiva se presta más atención a la posición del incisivo inferior que a su inclinación axial. Usando la línea NB como referencia, se determina esta posición midiendo la distancia existente desde el punto coronario más labial a dicha línea (Fig. 4B), con un valor normal de 4 mm, que varía en función de la prominencia del mentón óseo. Asimismo, propone una inclinación axial de 25 grados con respecto a NB. Fórmula de Ricketts Ricketts6 introduce una importante innovación al considerar la posición del incisivo inferior en relación con el maxilar superior. Para ello, utiliza como referencia el plano APo de Downs, al que denomina «plano dentario recíproco» (Fig. 4C). Su investigación hecha en 1.000 pacientes mostraba una posición promedia del incisivo inferior de +0,5 mm anterior a dicho plano, con una amplia variabilidad, entre - 6mm y + 8 mm (Fig. 5A). Para su aplicación clínica, Ricketts sugiere una posición incisiva de + 1 mm, con una desviación clínica normal entre - 2 mm y + 3 mm (Fig. 5B). Sin embargo, en estudios posteriores, realizados en sujetos adultos con oclusión normal, recomienda una posición incisiva de + 2,5 mm, con un margen de variabilidad de - 1 mm a + 6 mm. Fórmula de Holdaway Con un objetivo claramente estético, Reed Holdaway pone de relieve la relación que debe existir entre la posición del incisivo inferior y la prominencia del mentón óseo, utilizando como referencia la línea NB (Fig. 4D). Según este autor, la relación mutua entre ambas magnitudes debe ser igual. Todo lo que exceda de esta proporción, y de acuerdo al grado de malposición incisiva, puede ser considerado como una anomalía moderada, tolerable o indeseable, desde el punto de vista estético. Esta consideración estética de la posición del incisivo inferior resulta clínicamente tan significativa, que Steiner la ha incorporado a su análisis cefalométrico, al discutir las diferentes alternativas de tratamiento. VALORACIÓN DE LOS PLANOS DE REFERENCIA El valor de un plano referencial es disponer de una estructura lo más estable e invariable posible, desde la cual averiguar la posición espacial del objeto a describir. La propia biología anatómica del cráneo facial no permite considerar referencias óseas auténticamente estables. Sin embargo, hay que disponer de planos y referencias lo más estables posible, pues Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 7 Rev Esp Ortod 1999: 29 Fig. 5. Variabilidad en la posición normal de los incisivos inferiores, según Ricketts. Fig. 6. El plano APo sirve como referencia para la ubicación del incisivo inferior en relación con la posición del maxilar superior (Ricketts). sin su concurso sería imposible el análisis cefalométrico descriptivo. Con estas debidas reservas hay que interpretar el valor relativo de las estructuras craneofaciales como parámetros de referencia. to de relieve el diferente comportamiento de la posición fisiológica de los incisivos inferiores. Mientras que en los sujetos dolicofaciales tienden a una posición retruida, en los braquifaciales lo hacen a posiciones más protrusivas. Además, al utilizar la línea NB como referencia, no se toma en consideración la verdadera ubicación natural de los incisivos, que está en función del grado de convexidad normal de la dentadura en su conjunto. Plano mandibular (Tweed) La inclinación del plano mandibular es un valioso factor indicativo de la tendencia del crecimiento de la mandíbula y desarrollo de su rama vertical. Tweed la utiliza como referencia para averiguar la inclinación axial del incisivo inferior. Pero parece cuestionable recurrir a una referencia horizontal para determinar la posición anteroposterior (es decir, horizontal) de los incisivos inferiores. Más apropiadas resultan las referencias verticales (NB y APo). Línea NB (Steiner) A pesar de su amplia aceptación como referencia de la base ósea apical inferior, el punto B se halla bajo la influencia del tercio apical del incisivo inferior. Pero como es posible alterar terapéuticamente este ápice radicular, el punto B (y por tanto, la línea NB) es cuestionable como referencia estable. Por otra parte, los conocidos estudios de Bjork7, con implantes metálicos, muestran una reabsorción ósea en la zona del punto B durante el proceso del crecimiento craneofacial. Asimismo, Bjork ha pues- Plano APo (Ricketts) Según Ricketts, la posición del incisivo inferior está condicionada por la del maxilar superior, tal y como lo expresa el plao APo. Para fundamentar esta interdependencia, Ricketts señala que los estudios de anatomía comparada muestran que en los animales con escaso desarrollo del maxilar superior, los incisivos inferiores tienden a la inclinación lingual, y lo contrario sucede cuando la mandíbula es insuficiente. Este diferente comportamiento incisivo se interpreta como un fenómeno compensatorio en el que los incisivos inferiores funcionan como un elemento recíproco para armonizar la oclusión dentaria anterior. De forma similar, hay que plantear la posición cefalométrica del incisivo inferior. La orientación del plano APo lo indica claramente: posición retru- Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 8 J. Canut: La posición de los incisivos inferiores siva (Fig. 6A) o protrusiva (Fig. 6B). Un valor añadido de esta correlación es la información obtenida del biotipo facial del paciente y la tendencia del crecimiento mandibular. En una investigación realizada por Schulof et al8 se constata la estrecha correlación entre incisivos inferiores y maxilar superior; una conclusión que coincide con los hallazgos obtenidos por Linder-Aronson9. Pero el plano APo no está libre de inconvenientes. Por ejemplo, el punto A es tan discutible como el punto B. Pero, de momento, no existe mejor referencia del límite anterior de la base ósea apical superior. Otro de sus inconvenientes es su difícil localización, por hallarse en una zona de hueso delgado y laminado. Clínicamente, parece que el punto A se encuentra a nivel del tercio apical incisivo. Sin embargo, la calidad de imagen radiográfica actual permite localizarlo con bastante precisión. El conflicto de la posición incisiva Las discrepancias de criterio observadas en las fórmulas cefalométricas descritas plantean ciertos interrogantes: ¿existe alguna relación fidedigna y definitiva de la tríada incisivo inferior - oclusión normal - estética? Si es una cuestión todavía sin aclarar, ¿qué importancia tiene la posición de los incisivos inferiores? Y si es cierta su importancia, ¿cuál es la fórmula cefalométrica más fiable? Y si existen varias fórmulas dignas de mención, ¿cuál de ellas integra mejor la posición incisiva inferior con la oclusión normal y la estética? Es evidente que las fórmulas propuestas por Tweed, Steiner, Ricketts y Holdaway persiguen objetivos comunes, pero no con plena coincidencia, especialmente, la de Tweed. Como bien ha señalado Lidquist10, parece que la fórmula de Tweed implica que los ápices radiculares incisivos mantienen una posición inamovible, cuando está comprobado su alteración por efecto del tratamiento. Esto significa que la sola inclinación del incisivo inferior carece de valor en muchos casos. A este respecto, hay que citar la dura crítica de Ricketts, quien en pleno apogeo de la intensa influencia de Tweed, escribió este concluyente comentario: «Probablemente, uno de los mayores errores cometidos en los últimos años es aceptar que la inclinación del incisivo inferior es la fórmula idónea para establecer su correcta posición respecto de la mandíbula y el resto de la cara». En realidad, las diferencias observadas manifiestan distintos criterios sobre dos conceptos clínicos básicos: la relación oseodentaria para conseguir una oclusión dentaria estable y el efecto de la posición incisiva inferior de la estética facial. Esto plantea el dilema de cuál de estos dos principios es el prioritario y si es posible su armonización. Es evidente la preferencia estética a la hora de ubicar los incisivos inferiores y, a partir de esta posición, establecer el plan de tratamiento. Y la preferencia estética de Tweed por los perfiles rectos contrasta con el moderado perfil protrusivo que prefiere Ricketts. El indudable valor de cada una de las fórmulas incisivas descritas depende, en última instancia, de los conceptos oclusales y estéticos del ortodoncista para su proyecto de tratamiento. Evidentemente, no existe una fórmula ideal que pueda utilizarse sistemáticamente en todos los casos de maloclusión. Quienes así proceden cometen el error de aceptar dogmáticamente una determinada fórmula, como punto de partida rutinario para decidir el tratamiento que conviene al paciente. Ni tampoco es correcto renunciar a todas ellas porque carecen de soluciones automáticas. A pesar de sus limitaciones y discrepancias, las fórmulas de Tweed, Steiner, Ricketts y Holdaway vienen avaladas por el prestigio clínico de sus autores y continúan teniendo un valor imprescindible, aunque no único, a la hora de decidir los objetivos del tratamiento. LA INFLUENCIA DE LA MUSCULATURA PERIORAL El entorno fisiológico que rodea la dentadura se caracteriza por la presencia de fuerzas musculares antagónicas. En la zona incisiva a la acción compresiva de los labios se opone la propulsora de la lengua, según se aprecia en el conocido esquema de Graber (Fig. 7). Estas presiones musculares condicionan en buena parte la posición estable de los incisivos. Por definición, se habla del equilibrio físico de un cuerpo cuando, en estado de reposo, se halla sometido a la acción de fuerzas opuestas pero neutralizadas entre sí. Este principio de física dinámica es aplicable cuando se considera la posición de los incisivos, sujetos a la continuada influencia de la musculatura perioral y que, a pesar de su antagonismo, mantienen su estabilidad. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 9 Rev Esp Ortod 1999: 29 Fig. 7. Los incisivos se hallan bajo la influencia antagónica de las fuerzas ejercidas por los labios y la lengua (Graber). Fig. 9. «Pasillo dentario», limitado por la lengua, labios y buccinador. La clásica investigación de Winders11, muestra esta presión diferencial, en la que la fuerza compresiva del labio inferior casi duplica la ejercida por el superior, mientras que la fuerza propulsora de la lengua es intensa pero muy variable (Fig. 8A). Por otra parte, estudios más recientes de Proffit12 muestran un predominio de la presión lingual sobre la labial, tanto en la deglución como en estado de reposo (Fig. 8B). Para explicar este fenómeno fisiológico hay que tener en cuenta la diferencia existente entre la intensidad y la duración de las fuerzas periorales. Se sabe que la dentadura está preparada para resistir fuerzas intensas pero de poca duración, como las originadas durante la masticación y deglución. Sin embargo, esta resistencia dentaria puede sucumbir ante la acción de fuerzas ligeras pero continuas de la musculatura perioral en estado de reposo. De manera que la presión continuada es el factor más importante de ese equilibrio neuromuscular que condiciona la posición dentaria. A lo que también se añaden otras influencias externas, como la postura de la cabeza, respiración bucal y hábitos deformantes infantiles. Fig. 8. Grado de presión muscular diferencial de la lengua sobre los labios (Winders y Proffit). También hay que señalar que la forma y dimensión de las arcadas (y, por tanto, la posición de los dientes) aparecen circunscritas por una zona muscular, conocida como «pasillo dentario», cuya pared externa la forman los labios y las mejillas, mientras que la interna está constituida por la lengua (Fig. 9). Parece ser que cualquier intento de franquear dichas paredes musculares, mediante la expansión bucal o avance labial, contraviene un equilibrio neuromuscular precozmente establecido y supuestamente inalterable, lo cual cuestiona la estabilidad de la expansión terapéutica y el avance incisivo. Este criterio restrictivo sobre la inalterabilidad del pasillo dentario no cuenta con el consenso clínico general, puesto que en ciertos casos no sucede así. Como señaló hace tiempo Salzmann, existe un área de «tolerancia funcional», difícil de definir y precisar, que permite un cierto grado de adaptación de la musculatura perioral, especialmente cuando el tratamiento es precoz. En cualquier caso, toda decisión terapéutica sobre la posición de los incisivos inferiores debe tomar en consideración el entorno neuromuscular circundante, porque como afirma un antiguo principio fisioló- Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 10 J. Canut: La posición de los incisivos inferiores gico, en toda batalla entre músculos y huesos, siempre vencen los músculos. De poco sirve ubicar los incisivos de acuerdo a criterios oclusales o estéticos si su posición es incompatible con la musculatura que los rodea. ortondocia. Este riesgo aumenta con la edad, pero el haber padecido una pédida de inserción gingival antes de iniciar el tratamiento no constituye per se riesgo alguno. Estos autores indican que el tipo de tratamiento, técnica utilizada y extensión de movimientos dentarios pueden influir en la pérdida de inserción gingival y eventual repercusión periodontal. REPERCUSIONES PERIODONTALES En una reciente investigación clínica, Artun y Grobety16, estudiando pacientes de Clase II, división 1.ª, en dentición mixta, cuyo tratamiento había requerido de pronunciado avance de los incisivos inferiores, no han observado riesgos de recesión gingival, siempre que su desplazamiento labial no exceda de normas aceptables. En algunos casos puede aparecer cierta regresión gingival durante el tratamiento que no es progresiva ni permanente. Otro caso distinto es la pronunciada relocalización de los incisivos como paso previo a un tratamiento ortognático. Según han comprobado Artun y Krogstad17, tal desplazamiento se consigue a costa de una recesión gingival y disminución de la cresta alveolar, especialmente en pacientes con un proceso alveolar estrecho. Tales fenómenos suelen producirse durante el tratamiento de ortodoncia previo, aunque el proceso no parece ser progresivo. La expansión bucal de las arcadas y el desplazamiento labial de los incisivos, tan frecuente en los tratamientos conservadores, puede tener una negativa repercusión periodontal, a medio y largo plazo. Por otra parte, el incremento de pacientes adultos ha despertado el interés clínico por comportamiento periodontal en los movimientos dentarios. Posiblemente, uno de los primeros trabajos sobre este tema se debe a Sandowsky13, quien realizó un estudio comparativo entre un grupo de pacientes después de transcurridos hasta 35 años de finalizado el tratamiento de ortodoncia, con un grupo de sujetos normales de similar edad. Su primera conclusión es que el grupo de pacientes tratados manifestaba una moderada predisposición a la enfermedad periodontal, especialmente en las zonas bucales y de los incisivos inferiores. Esta propensión parecía más evidente en los casos tratados con extracciones, mientras que los problemas mucogingivales existentes eran análogos en ambos grupos. Otra interesante conclusión obtenida por Sandowsky es que no parece existir ningún perjuicio o mejoría significativa periodontal que pueda ser atribuida directamente al tratamiento de ortodoncia. Por otro lado, la falta de tratamiento en muchos casos de maloclusión tampoco parece tener influencia en la aparición futura de enfermedad periodontal. La expansión bucal de las arcadas y el avance incisivo han sido objeto de investigaciones más recientes y todas ellas parecen indicar que la repercusión periodontal es escasa en este tipo de tratamientos y cuando se produce suele ser de carácter temporal. Harris y Barker14 han observado que, en ausencia previa de factores periodontales de riesgo, los pacientes adultos no parecen estar más expuestos que los adolescentes a cierta pérdida de cresta alveolar durante el tratamiento. Sin embargo, Nelson y Artun15, señalan que el paciente adulto es más susceptible de trastornos periodontales marginales durante el tratamiento de EL CRITERIO CLÍNICO PERSONAL Como ya se ha señalado, el ortodoncista no debe estar sometido a criterios dogmáticos ajenos, por más confianza que le merezcan. Por el contrario, debe llegar a poseer unos conceptos fundamentales sobre los objetivos oclusales, funcionales y estéticos que persigue para cada paciente dado. Para ello, hay que utilizar unos principios clínicos de aplicación universal, beneficiarse de los hallazgos de la investigación acreditada y aprovecharse de la experiencia propia acumulada. Y saber integrar este conjunto en ese arte clínico que define al criterio personal fundamentado. De las fórmulas cefalométricas descritas, personalmente prefiero la propuesta por Ricketts porque valora la posición del incisivo inferior en función del biotipo facial, tendencia del crecimiento mandibular y posición del maxilar superior. A ello añado un análisis estético más elaborado que el de los cuatro autores citados, con especial atención a la posición de la dentadura superior. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 11 Rev Esp Ortod 1999: 29 Fig. 10. Oclusión dentaria al comienzo del tratamiento correctivo (T1), terminación del tratamiento (T2) y 21 años después (T3). Como ejemplo de criterio clínico personal, presento un típico caso de Clase II, división 1.ª, tratado en dos fases. En una primera fase interceptiva se redujo la convexidad ósea (+ 6 mm) y posición mesial de los primeros molares superiores, con fuerza extraoral biomecánica, hasta conseguir la neutroclusión de los segmentos bucales y disminución de la convexidad ósea. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 12 J. Canut: La posición de los incisivos inferiores Fig. 11. Cambios faciales en los tiempos T1, T2 y T3. Obsérvese la evolución de la tríada estética del perfil. Una vez completada la erupción de la dentadura permanente (Fig. 10, T/1), se procedió a la corrección del resalte incisivo y sobremordida presentes. La desarmonía estética existente (Fig. 11, T/1), mostraba una excesiva prominencia e incompetencia labiales, como resultado de la protrusión incisiva subyacente. La tríada estética facial manifestaba claramente esta anomalía bucal pero también ponía de relieve un excelente desarrollo de la barbilla. Con respecto a la posición incisiva (Fig. 12, T/1), se aprecian ciertas discordancias. Para Tweed, existe una excesiva inclinación labial de los incisivos inferiores; de acuerdo a Steiner, la posición es correcta; y según Ricketts hay una retrusión incisiva bastante acentuada. Finalmente, la relación estética de Holdaway se puede considerar aceptable. Analizando todos estos datos disponibles y siguiendo mi propio criterio clínico, decidí seguir un tratamiento conservador, tratando de ubicar los incisivos en una posición concordante con mis objetivos oclusales, funcionales y estéticos. Finalizado el tratamiento correctivo (Fig. 10, T/2), se aprecia una oclusión adecuada, en la que se ha corregido el moderado apiñamiento de los incisivos y el bloqueo original de un premolar inferior, si bien Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 13 Fig. 12. Cefalograma de la posición del incisivo inferior en los tiempos T1, T2 y T3, según las fórmulas de Tweed, Steiner, Ricketts y Holdaway. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 14 Rev Esp Ortod 1999: 29 J. Canut: La posición de los incisivos inferiores la relación oclusal bucal derecha no alcanza una interdigitación normal completa. La mejoría estética facial es muy apreciable (Fig. 11, T/2). La tríada estética pone de manifiesto el correcto equilibrio entre la prominencia de la nariz, boca y barbilla. Con este planteamiento conservador ha empeorado el grado de inclinación incisiva, inaceptable para Tweed, como tampoco es la posición que desearía Steiner (Fig. 12,T/2). Para Ricketts, el incisivo inferior permanece algo retruido, mientras que ha mejorado la relación de Holdaway. La verdadera evidencia sobre el acierto de una decisión terapéutica es cuando se estudia el resultado a largo plazo de su estabilidad oclusal, funcional y estética. Este caso ha sido analizado cuando la paciente había superado los 38 años de edad, es decir, 21 años después de finalizado el tratamiento activo. Y las conclusiones obtenidas de su estudio son ciertamente interesantes, sobre todo, a la hora de evaluar la importancia del criterio clínico personal. La oclusión dentaria no sólo ha permanecido estable sino que ha mejorado (Fig. 10, T/3), con la casi inevitable excepción de una moderada malposición de un incisivo inferior. Asimismo, la armonía estética facial continúa siendo excelente (Fig. 11, T/3), si bien se observan los cambios de la edad, especialmente el significativo alargamiento y aplanamiento del labio superior, lo cual aparecería mucho peor si se hubieran hecho extracciones con la consiguiente retracción dentaria. Pero lo más interesante de este caso, dado el objetivo de este trabajo, es el comportamiento de la posición de los incisivos inferiores. La acomodación incisiva, después de tantos años, muestra un comportamiento que pone en duda y cuestiona la verdadera validez de las fórmulas cefalométricas aludidas (Fig. 12, T/3). Tanto las normas propuestas por Tweed, Steiner y Ricketts no responden a sus ideales. Por el contrario, la relación estética de Holdaway ha alcanzado su ideal. Aunque no se trata de generalizar, la experiencia de este caso, similar a la de otros muchos que se dan en la práctica corriente, plantea de nuevo la dificultad de aclarar estas cuestiones: ¿qué importancia real tiene la posición de los incisivos inferiores?, si es cierta, ¿cómo es la relación de la tríada incisivo inferior - oclusión normal - estética?, ¿cuál es la fórmula cefalométrica más fiable?, ¿cuál de ellas integra mejor esta tríada? Pues todo indica que no hay una solución definitiva al problema, ni posiblemente existirá nunca. Y de nuevo surge la realidad incuestionable de la individualidad de cada caso y el criterio personal, el arte clínico, para acertar con la solución que mejor beneficie al paciente a largo plazo. CONCLUSIONES El dilema de la adecuada posición de los incisivos inferiores es un claro ejemplo del esfuerzo de la ortodoncia clínica por racionalizar los objetivos de tratamiento, reduciendo los riesgos del empirismo personal. Sin embargo, las discrepancias existentes al proponer una fórmula de aplicación universal ponen de manifiesto que la ortodoncia continúa siendo un exponente de la primacía del arte clínico sobre el razonamiento científico. El sentido clínico, como manifestación personal creativa, se pone a prueba al decidir dónde deben estar ubicados los incisivos inferiores, tomando en consideración la ciencia de la oclusión dentaria y el arte de la estética facial. En esta decisión intervienen múltiples factores: la maloclusión presente, la individualidad del paciente, la tolerancia neuromuscular, las implicaciones periodontales y la técnica de tratamiento, todo ello integrado por la experiencia clínica del ortodoncista. Como estos factores van evolucionando con la adquisición de nuevos conocimientos, se hace necesario una revaluación continua de la adecuada posición de los incisivos inferiores, en la que la evidencia de los resultados a largo plazo confirmen o desmientan la fiabilidad de la fórmula utilizada. Las fórmulas propuestas por Tweed, Steiner, Ricketts y Holdaway son todas válidas porque persiguen idénticos objetivos, pero ninguna de ellas es perfecta y, seguramente, nunca lo serán. Al ortodoncista sólo le resta utilizarlas inteligentemente, sabiéndolas conjugar con otros factores concurrentes y de acuerdo a su propia filosofía clínica. El caso que ilustra este trabajo es buena prueba de ello. BIBLIOGRAFÍA 1. Nance H. 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