UN CASO DE ENFERMEDAD DE GRAVES

UN CASO DE ENFERMEDAD DE GRAVES - BASEDOW.
PERSONALIDAD
y CIRCUNSTANCIAS
PREVIAS A SU
ECLOSIÓN
por JORGE N. WEIL
(BUENOS AIRES)
El presente trabajo constituye una contribución para la bibliografía
del psicoanálisis del bocio exoftálmico que tal como lo señalan A. Rascosvsky [2-a.] y B. Mittelmann [4-a.], es escasa en la actualidad.
La circunstancia de haber psicoanalizado durante un tiempo a la paciente "Ema" antes de la instalación de la enfermedad, nos permite presentar el material correspondiente a los períodos previos a la eclosión del
síndrome.
Los autores "organicistas" aceptan actualmente que los trastornos
tiroideos aparentemente espontáneos, son en realidad secundarios de trastornos hipofisiarios y diencefálicos. En cuanto a la fisiopatología, se conocen las conexiones córtico-diencéfalo-hipofisiarias, y la tireotrofina cuya
hipersecreción provoca un aumento del epitelio y de la hormona tiroidea.
Klotz y Elmaleh citados por Tusques [3], hablan de una tipología nerviosa, neuro-tiroidea y estudian la receptividad tiroidea.
H. Kiene y H. H. Dickson citados por Flanders Dunbar, llegan entre
otras a las siguientes conclusiones:
a) Los desórdenes tienen lugar en sujetos. que reaccionan a los traumas
psíquicos con una tensión excesiva y prolongada.
b) Esta tensión constante resulta sobreestimulante y puede producir modificaciones permanentes en las tiroides, las cuales hacen al sujeto más
susceptible a futuros traumas fisiológicosy emocionales.
c) La tiroidectomía puede interrumpir el círculo vicioso, pero en casos
tempranos existen otras posibilidades terapéuticas. .. La existencia de
factores psicogenéticos implican la necesidad de un estudio psiquiátrico completo, incluso en el post-operatorio.
Conrad, citado por Weiss y English [4-b.] cataloga la aparición de los
síntomas en relación a los acontecimientos de la vida de los pacientes.
Destaca la importancia y frecuencia de la perturbación en las" relaciones madre-hijo". Encuentra "habitualmente en las mujeres ansiedad en el
comienzo de la sintomatologia aguda, de acuerdo a dos modelos: 19 Temor
a la pérdida de protección y afecto, equivalente a una privación de la madre, o pérdida de la aprobación materna. Y 29 temor a los peligros del papel de madre. .. Un gran número de enfermas se vieron privadas de su
madre a una edad temprana. A menudo, fueron utilizadas por la madre
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para compartir su ansiedad y preocupaciones. Señala, también que es frecuente la existencia de uno o más episodios nerviosos y fracasos anteriores
al comienzo manifiesto de la enfermedad 'actual. Entre otras enfermeda. des, menciona la histeria, la ansiedad, tendencias paranoicas y maníaco
depresivas. .. El clásico neurótico simboliza su conflicto sin patología somática, sufriendo en un nivel cortical. .. en vez de mostrar síntomas físicos, presenta perturbaciones en el pensamiento y en sus actitudes. Pero
cuando los conflictos de la' vida personal descargan su energía en las sen-'
das autónomas (sistema nervioso autónomo), se producen tensiones patológicas, congestiones y desequilibrio de la secreción, incrementando la susceptibilidad a las enfermedades físicas, precipitándolas o causando una
exacerbación de la enfermedad ya presente ... "
Conceptos más profundos extraemos de A. Rascovsky [2].
" ... sólo podernos llegar a interpretar (las funciohes endocrinas) trasladando su significado a su equivalentemás .evqlneionado, esto.es; al plano
psicológico" [2-b].·
, ,
. .'
.
.
. " .. ·.lafunción tiroidea está relaeionada con la organización del, superyo y sus caracteres normales o patológicos, o jnejor dicho el carácter
de su adaptación, está regido por la calidad del ambiente introyectado que
regula la descarga instintiva. .. LJainiciación de. su actividad funcional
parece relacionada con la separación del individuo del organismo materno [2-c] si ~atiroides expresa las variaciones del superyo en esos estados
(regresivos) es necesario tener en cuenta, concomitantemente, las variaciones de las otras instancias de la personalidad, ello y yo, de cuya interacción recíproca surge toda la sintomatologíav.Iz-d].
Historial cLínico.
La paciente Erna concurrió al análisis con anterioridad a la eclosión
del síndrome hipertiroideo, el cual se desarrolló durante el receso anali- ,
tico. El primer período de análisis fué interrumpido cerca de los dos años
de su comienzo, mientras que el receso se extendió por espacio de un año,
después del cual volvió a tratarse. . .
'
Ema, en su primera presentación, es una joven bonita, longilínea y tímida. Se sonroja fácilmente y por momentos, exhibe un desparpajo que
se adivina como sólo superficial. :Acude recomendada por Ester, su mejor
amiga, quien se halla en análisis conmigo desde cierto tiempo atrás. Sufre
principalmente de angustia e inhibiciones, sintiéndose en-todo sentido mucho menos dotada que Leticia, su hermana mayor. Ema es la rebelde, la
perezosa; Leticia, en cambio, la obediente y activa, así como también la
preferida de la madre. '
Experimenta inseguridad y temor ante' los suyos; y una' sensación de
fracaso en la vida. Se queja de la falta de amor' de la madre, que es dominante. y rígida. El padre "es' bonachón' y débil, y no les presta auxilio
suficiente" a las hijas, en sus demandas de protección. Con frecuencia la
madre les ha pegado, y aun continúa haciéndolo.
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No pude atender personalmente a Ema, y la envié a una colega que
se interesó en ella. Este primer análisis fué interrumpido 'muy prematuramente por la madre, que se opuso totalmente a su prosecución.
Pocos meses. después, Ema re emprendió secretamente' su' psicoanálisis
con otro, profesional, el Dr. R., mientras que Ester seguía conmigo. Había una franca rivalidad entre· ambas amigas, consistente en una mutua
confidencia -en la que-trataban deverquién-obtenía
"más" de su respectivo
.analista. Sabedora Ema· que' Ester padecía de incapacidad en la expresión de su instintividad,. y en la manifestación de sus emociones, obtenía
fácilmente su revancha dando curso a sus disposiciones en el sentido contrario.' Ema novelaba. su' análisis; creando una' atmósfera' de' coquetería
y flirteo' transferencial y manifestaba, hallarse enamorada de' su' médico.
Habiendo, transeurrido cerca de un- año tuvo que -interrumpir 'el. tratamiento a-raíz de un viaje del, Dr. H:; ya antes-de la partida de este Dr.
siguió analizándose' conmigo.. . .
.
Ema pertenece a una familia-extranjera.
Tiene una hermana un año
y medio mayor. Nació atérmino, de parto uormak-F'ué criada a: pecho durante 3 meses, después' de lo cual lo' -reehazó, así como las' mamaderas.
Cuando E.ma tenía 7 meses de edad, el padre vino solo' a Buenos Aires en
procura de 'una situaeión.. La familia volvióu reunirse' 3' años y medio
más' tarde en esta' ciudad. :A los pocos, meses de" llegar,' la' madre quedó
embarazada; -toleró muy mal su' estado y' acabó abortando: Después le diagnosticaron riñón flotante, por lo' que la' operaron. Las' hijas fueron dejadas al cuidado -de una familia': La ausencia-de la madre se-prolongó durante 9 meses, a raíz' de complicaciones post operatorias.' Tuvo que volver
a ser hospitalizada' en varias 'otras' oportunidades; lo cual comportó su prolongada' ausencia' del hogar con' el consecuente' abandono delas hijas, que
anduvieron "'vagando" solas durante muchos añós: Ema vivía' muy encerrada.vy narratodo-esteperiodo
de'su"infancia-cbmo"sumamente
desgra-,
ciado". Solía- fantasear que' era hija-de' una inglesa noble','y que la 'habían
raptado;
.
Cuando la' familia se juntaba, dormían todos eh' una habitación' en dos
camas, 'una 'para' 'el matrimonio' y otrapara las' hijas, Ema recuerda haber
presenciado la escena primaria. Padecía' de' enuresis, lo rcual'provocabe
gran enojo' a la-hermana, -No: recuerda contactos sexuales con la misma.
Se succionó el pulgar' hasta los· 9 ó 10 años. Retuvo siempre' cuanto pudo
su intestino ysu vejiga. Menarca alas 14' años. Fantaseaba-que un gitano
la raptaría y después de encerrarla en Una pieza 'y 'atarla a' los pies de una
cama, la fustigaría y' violaría. A los 13 años de 'edad se 'entrevistaba con
un muchacho del barrio,' por lo que la' hermana la denunció' aIos padres,
y como consecuencia; la -mantuvieron 'confinada' en la' casa durante largo
tiempo. Entonces comenzó a quedarse en 'cama, mientras Leticia arreglaba
la casa y cocinalra.vElla pretextaba estudiar. Después 'de un tiempo empezó aarqueársele la' espalda a' tal punto que "le aplicaron un corsé' de
yeso". Temía que se le 'aplastasen los senos, sintió gran rechazo y la' comida le quedó en el estómago durante una semana.
Vemos que' Ema se defiende de su agresividad mediante la inhibición,
la pasividad y la pérdida del tonísmo muscular, que vendría a ser una ven-
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ganza, una burla y un autocastigo. El corsé de yeso es un monumento a la
inhibición, y sometimiento a un tutor rígido, envolvente y asfixiante (carácter materno).
Asocia que la odiaba a Leticia, quien un tiempo después cayó víctima
de un ataque de reumatismo agudo. Durante varios días no pudo comer
por el salicilato; hasta que Ema, con el corsé de yeso puesto, se arrodilló
en la cama y la instó llorando a que tomase leche y galletitas que le ofrecía. Poco después Leticia se curó y Ema pensó que con su gesto la había
ayudado a restablecerse.
A poco de instalada en el análisis, manifiesta que desde la primera entrevista se había sentido enamorada de mí. Señala que durante el análisis
con el Dr. :sto había narrado su atracción hacia mí, pero no en cambio la
que experimentaba hacia él. Eso lo había callado esperando la consecución
real de sus esperanzas. Intentó analizar concretamente su actual estado
transferencial, no logrando, sin embargo, una suficiente tranquilidad en
función de una cantidad de circunstancias. Una de ellas consistía en que
cerca del final de su análisis anterior había decidido separarse de sus pa.dres, lo cual ocurrió en circunstancias dramáticas, con entredichos y peleas.
Hallándose en análisis conmigo, hubo un nuevo cambio de 'domicilio debido a un disgusto con la dueña del lugar en que residía. Tuvo la suerte
de hallar un departamento ideal para ella, y sin embargo vivió esa circunstancia como una .verdadera tragedia. Se pudo ver cómo lo reprimido anteriormente, en el momento de la separación de la familia, lo vivía ahora.
Sintió agresividad contra .mí, como si yo fuese el responsable de su
obligación de vivir sola. Frecuentó el medio familiar de Ester y su núcleo
de amigos. Sintió que ella era menos que los otros, como personalidad,
cultura y capacidad intelectual. Hacía comentarios de cómo, mediante artificios Ester lograba seducir a sus amigos, y que posiblemente a mí también me satisficiera con los destellos de su inteligencia. Pero en cambio,
hacía notar su artificialidad y su frigidez. Al poco tiempo, empezó a conquistar a sus amigos y fué prácticamente recogiendo los hombres que Ester
iba dejando en el camino, como diciendo: "Lógicamente ustedes fracasaron con ella, pero yo soy muy distinta". Siempre descubría la existencia
de un interés previo encubierto en todos los sujetos.
Durante este tiempo de análisis, la hiperemotividad, angustia e inestabilidad constituyeron las características más salientes de la paciente. Se
sentía inferiorizada en muchos terrenos, añorante de sus relaciones familiares, y haciendo proyectos de retornar a ellos. La madre se negaba a
hablarle, el padre se mantenía pasivamente en silencio, y la hermana la
visitaba llevándole alimentos y ropa enviadas por la madre. Frecuentemente era víctima de síntomas físicos, menstruaba cada 15 días. Con respecto a masturbación, no recordaba nada, ni de chica ni en la actualidad.
Conocióa Héctor, hacia quien se sintió poderosamente atraída. Era un
sujeto muy emprendedor, casado, en vías de separación conyugal. Después
de una breve frecuentación. iniciaron relaciones sexuales que revistieron un
carácter muy intenso desde el comienzo. Ema obtuvo el orgasmo desde el
primer contacto sexual, y procedió como si fuera una mujer muy experimentada. Las maniobras orales constituían su expresión más satisfacto-
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ria. Parecían ambos muy enamorados y forjaban proyectos para el futuro.
A los 7 u 8 meses, Héctor dió muestras de doblez y alejamiento, y acabó
por romper sus lazos con Ema. Esta pérdida constituyó la más grave frustración sufrida desde su infancia. Toda esta aventura asumía para ella
,'una sensación de vida que comienza". Se sentía cada vez más segura, y
en completa armonía con el hombre. Había superado la etapa de rivalidad
derrotista con su hermana. Se había cumplido su ideal al conquistar a un
sujeto valioso, con lo que ella presentía poseer como condición natural: el
acceso a su instintividad.
Poco a poco, la personalidad de Ema fué perdiendo nivel y reincidió
en su anterior política de ligarse con amigos de Ester . Ya era el derrumbe.
Con cierta frecuencia experimentaba comezones en todo el cuerpo, especialmente en los ojos y otras veces en las piernas, por cuyo motivo se frotaba con la finalidad de calmarse reconociendo el carácter masturbatorio
de estos movimientos. Simultáneamente tenían lugar excursiones ascendentes de la pollera. Por otra parte, la paciente seguía hablando de cualquier
cosa, pero no de su cuerpo. La disociación mente-cuerpo era evidente. Sólo
por instantes fantaseaba la posibilidad de una relación erótica con el analista.
Recordaba las escenas infantiles con el padre; en que sentada en sus
'rodillas le acariciaba la cara y le sentía el pene. A. los 16 años le pareció
que su padre se había enamorado de ella.
Una de sus fantasías más concretas consistía en llegar a desnudarse
totalmente en la sesión. Se enorgullecía de sus senos, y pensaba que en el
caso de exhibirlos, el analista sucumbiría a la tentación.
Llama la atención que fantaseaba con lo que no se destapaba jy no
con sus muslos que iba descubriendo cada vez más.
En esta época, fué engordando hasta convertirse en una obesa. Comía
escasamente, no tenía mayor apetito i pero en cambio sufría mucho de sed
y bebía en abundancia.
Las interpretaciones trataban de aunar sus expresiones verbales y fantasías, con sus actitudes y expresiones corporales. Lo que antes había sido
disociación mente-cuerpo, se trocó en disociación de las mitades superior
e inferior del cuerpo. La verbalización alcanzaba sólo a la mitad superior,
pero sus actividades quedaban relegadas a esa mitad inferior en forma de
exhibicionismo y actitudes de frotación y movimientos. Intentando suplir
-artificíalmente las dificultades de ligar la parte superior con la inferior,
invité a la paciente a que colocase su mano sobre el pubis. Al ejecutar el
movimiento y mantenerse un instante en esa posición, tuvo una sensación
de despersonalización, de frío, de miedo y de acusación al analista. Dijo
que esto era algo horrible. Le señalé su dificultad para referirse verbal y
conscientemente, a la posición en que se mantenía físicamente. A partir de
esa sesión, su actitud cambió totalmente. Nunca más se le levantaron las
polleras y fué más bien recatada. Pero, en cambio, fué presentando una
transferencia negativa, que se expresó llegando con atraso considerable a
las sesiones y faltando a menudo. Cuando venía, sus referencias eran de
carácter puramente intelectual.
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Debido a su oficio de modista, visitaba numerosos hogares, y experimentaba distintos tipos de sensación al contactar con sus elientas, Veía con
bastante justeza todas las circunstancias que observaba. Pero su repercusión emocional era exagerada, tanto en positivo, como en negativo.
Más que nada, trataba de sustraerse del ambiente analítico, cosa que
finalmente consiguió. Las cosas terminaron, sin una despedida formal, dejando sentir' su imposibilidad actual y una puerta abierta para ~l futuro.
En este período de interrupción analítica, se le fueron' presentando síntomas de hipertiroidismo, y gradualmente se fué completando el cuadro,
hasta llegar a su forma más declarada e intensa. Su Metabolismo Basal alcanzó hasta
80 %'
+
SíNTESIS E INTERPRETACIóN
La paciente en su período pre-basedowiano presenta una personalidad histérica, hiperemotiva, inestable y, tiende a la pasividad por intensos sentimientos
de culpa por su agresividad hacia todos sus familiares. Ha sufrido de abandono materno y opresión por el carácter dominante y arbitrariedades de la misma.
,Su infanca desgraciada no le permitió estructurar un yo suficientemente
fuerte y Creó en 'su mente infantil la representación de un objeto idealizado
protector con el cual se sentía unida, supliendo su desamparo real.
Al romperse sus defensas histéricas se produjo una regresión y se canalizaron sus conflictos por vía somática. Abandonó primero a la madre real, luego
abandonó también el tratamento y fué a buscar a la hermana, sustituta materna,
y lo hizo, cargada de culpas, pasiva, derrotada y avergonzada.
'"
Los motivos de la culpa son principalmente el incesto y la' intensa agresividad contra la madre. Esta' agresividad no le permitió relacionarse en forma
estable con la hermana. Continuas traiciones a la' misma (o sustituta) 'Ia': colocaron en la posición de derrota en que hubiera querido sumir, ella a la hermana.
Sus tentativas eróticas constituían modalidades de vencer, en un plano, 'a la
hermana, y a la madre en otro plano más primitivo. Pero con ese medio que
utilizaba además para salvar al padre, repararlo, dándole el amor que' la
madre no le había brindado, y ganándole de mano en esto a la hermana, en
realidad también ·10 destruía y perdía al padre. En consecuencia reprimió lo
genital e hizo una regresión. '
.Más 'profundamente y más atrás en su infancia, vemos que no pudo elaborar
adecuadamente la posición' depresiva, por la persistencia y gravedad de las
frustraciones, que la :mantuvieron sumida en sus conflictos esquizoparanoides,
Se observa la desorganización de la familia desde su comienzo, por mala situación económica y ausencia prolongada del padre. Madre tempranamente agobiada y triste, por la misma causa; cuatro años más tarde también la madre la
abandona a raíz de sus múltiples enfermedades,
La histeria sería una modalidad tardíamente adoptada (encuentro con el
padre) que cubre una personalidad esquizoide con fuertes tendencias a la disociación.
Vimos que disociaba Lro, Mente de cuerpo y 2do. mitad superior del cuerpo
de la mitad inferior. Colocaba de un lado sus peligrosos deseos y del otro su
mundo de relación consciente, salvándose así de las sanciones superyoicas.
Al desbaratarse este mecanismo, cayó bajo el superyo regresivo, que la ahogó,
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la sometió totalmente, amenazándola de aniquilación, y como recompensa, un
poco de amor de un objeto malo. Había perdido al objeto idealizado conservado mediante la disociación anterior.
Corresponde señalar finalmente que esta es una presentación previa de
material que por razones de espacio se completará e interpretará más detalladamente en futuros trabajos.
.,
.
SUMMARY
The patient in her pre-basedowian period presents an hysterie, hiperemotive
personality, charging on herself intensive guilty sentiments because of her agresivity towards all her family. Her mother who posesses a dominant and arbitrary
character, opressed and abandoned her.
.
The breaking of her hysteric defense produced a regretion and ,her eon-'
flicts were canalized hy somatic ways. The reasons oí herguilty sense are :'
The incest and her intense agresivity against her mother. This agresivity didn't'
permit a good relation with her sister, frequent treasons toward her (or her
substitute) placed her in a defeated position. Her erotic tentatives were the ways
to save and repare her father, but she only destroyed and lost him. In consequence she repressed her genital level and made a regretion. The hysteria would
have been a manner very lately adopted, which covers a schizoid personality
with tendencies to dissociation. When this mechanism was destroyed, she fell
under her represive super-ego that opressed and completely submitted her, She
had lost her idealized object maintained through her former dissoeiation.
BI'BLIOGRAF1A
[1] FLANDERSDUNBAR,R.: Emotions and Bodily Changes. Second Edition, New York,
Columbia University Press, 1943, 158.
.'
(2] RASCOVSKY, A.: Interpretaeion. psicodinámica de la . funci6n tiroidea, REV. DE
PSICOANÁLISIS,
Vol. IV, 1947. 413-450; a) 414, b) 415, c) 442, d) 446.
.
[3] TUSQUES,J.: Psychiatrie. R. Ey, T. n, Cap.r "T'roubles mentaux dans les maladies de la glande thyroi:de", Biblioteca Encyclopedie Medico Chirurgicale,
París, Edit., E. T., 1955, 6.,
.
[4] WEISS, E. y 'O. S. ENGLISH.:Pshychosomatic Medicine. W-.·B, Saunders Co. Philadelphia,
1943, a) 272, b)
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