Salud Sexual y Reproductiva1 Se presenta en este informe una conceptualización de la Salud Sexual y Reproductiva, así también de la importancia de la equidad en esta materia. Se evidencian los principales tratados internacionales que guardan relación con esta temática y se exponen los resultados más evidentes de los últimos años en Chile. 1 Mauricio Amar D. – Departamento de Estudios, Extensión y Publicaciones BCN. Anexo 1712, [email protected], 02-09-2009. Serie Informes Nº 40-09. ii Tabla de contenidos Introducción .................................................................................................. 1 I. El concepto Salud Sexual y Reproductiva ..................................................... 1 II. Equidad en Salud Sexual y Reproductiva ................................................. 2 III. Tratados internacionales........................................................................ 3 IV. La Salud Sexual y Reproductiva en Chile ................................................. 5 4.1. Anticoncepción...................................................................................... 5 4.2. Aborto ................................................................................................. 6 4.3. Mortalidad materna y cáncer................................................................... 7 4.4. Enfermedades de Transmisión Sexual ...................................................... 7 Conclusiones .................................................................................................. 8 1 Introducción La Salud Sexual y Reproductiva, aún cuando es un ámbito de la salud que requiere de una mirada científica, también se ve envuelta en una disputa de carácter ideológica. Aborto, anticoncepción, enfermedades de transmisión sexual, consejería del Estado, etc., son temas que se han abordado con gran polémica en los últimos años en Chile. Se presenta en este informe una conceptualización de la Salud Sexual y Reproductiva, así también de la importancia de la equidad en esta materia. Se evidencian los principales tratados internacionales que guardan relación con esta temática y se exponen los resultados más evidentes de los últimos años en Chile. I. El concepto Salud Sexual y Reproductiva Es necesario tener en cuenta algunas consideraciones básicas respecto a la salud sexual y reproductiva (en adelante SSR) entendida como concepto médico con implicancias relevantes en la sociedad. La SSR se refiere al “estado de bienestar físico, mental y social de la persona en todo lo relativo al aparato genital y sus funciones. Va mucho más allá de la ausencia de enfermedades; consiste en la posibilidad de llevar una vida sexual satisfactoria. Por otra parte, va mucho más allá de la planificación familiar al considerar los distintos factores que determinan los comportamientos sexuales, tales como las relaciones de poder entre los géneros o el papel de las instituciones en las estrategias de reproducción”2. Según plantea la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo del Cairo de 1995, que posiciona desde una perspectiva de derechos, “la salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y social en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y con sus funciones y procesos. Ello lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información y tener acceso a métodos de su elección seguros, eficaces, aceptables y económicamente asequibles en materia de planificación de la familia, así como a otros métodos de su elección para la regulación de su fecundidad, que no estén legalmente prohibidos, y el derecho de la mujer a tener acceso a los servicios de atención de la salud que propicien los embarazos y los partos sin riesgos. La atención de la salud reproductiva incluye la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales”3. Según la Organización Panamericana de la Salud, la SSR se refiere “[en el plano personal]…. a un continuo que empieza antes de la concepción, incluye la educación a temprana edad, abarca el desarrollo del adolescente y pasa por el período de la fecundidad y la reproducción hasta que, en la mujer desemboca en la menopausia y el climaterio y en el hombre en la andropausia… [En el plano colectivo]… es parte 2 Ver Instituto Social y Político de la Mujer (Argentina), URL disponible http://www.ispm.org.ar/ddssrr/Salud_SSRR.htm. Consultado el 13 de agosto de 2009. 3 Conferencia del Cairo, Organización de Naciones Unidas, 1995. URL disponible http://www.un.org/spanish/conferences/accion2.htm#cap4a. Consultado el 13 de agosto de 2009. en: en: 2 integrante del desarrollo sostenible de un país y se basa en los derechos y deberes humanos individuales y sociales”4 Siguiendo esta lógica, las ciencias sociales han realizado un aporte significativo en comprender a la sexualidad como una construcción social, dinámica, cambiante y ubicada en el contexto y complejidad de una cultura en particular. La cultura va definiendo los valores, las practicas y vivencias de las parejas sexuales, los distintos modos de relacionamiento sexual; los sentimientos, las normas y representaciones del cuerpo y de la sexualidad, esto a través de las palabras, imágenes, rituales y fantasías y el moldeamiento del cuerpo5. En este sentido, la sexualidad es bastante flexible y no puede ser concebida de una manera estática. Tal importancia a nivel conceptual ha alcanzado la comprensión de la salud sexual y reproductiva, como un fenómeno integral y cruzado por las variables sociales, que el ex Secretario General de Naciones Unidas Kofi Annan, a propósito de los Objetivos del Milenio planteó que estos “No pueden alcanzarse, particularmente la erradicación de la pobreza extrema y el hambre, a menos que se aborden decididamente las cuestiones de población y salud reproductiva; y para esto es preciso intensificar los esfuerzos por promover los derechos de la mujer y aumentar las inversiones en educación y salud, incluyendo salud reproductiva y planificación de la familia”. Los temas que se han entendido como pilares de la SSR, sin negar la existencia de muchos otros posibles, son: fecundidad; anticoncepción; mortalidad materna y aborto; cáncer de próstata y de mama; enfermedades de transmisión sexual y VIH/SIDA. II. Equidad en Salud Sexual y Reproductiva Los estudios de género han puesto la voz de alerta respecto a las inequidades que existen en el ámbito de la sexualidad entre hombres y mujeres. Las culturas occidentales han promovido históricamente diferencias sustanciales sobre cómo hombres y mujeres pueden construir su sexualidad. Las sociedades modernas no han sido capaces de superar del todo estas diferencias (aún cuando han existido importantes avances debido al fortalecimiento de los movimientos de mujeres) que ubican fundamentalmente a la mujer en el espacio de la reproducción (el hogar, el cuidado de los hijos), mientras que los hombres se mueven en el espacio público (trabajo, toma de decisiones)6. Esta visión tradicional del mundo, aún presente en nuestros días en muchos ámbitos7, promueve un alejamiento de los hombres de las 4 Organización Panamericana de la Salud: “La salud reproductiva: Parte integrante del desarrollo humano”. Revista Panamericana de la Salud Publica 4(3): 1998, pp.211-217. 5 Ver Hamel, Patricia: “Aspectos Psicológicos y Socioculturales de la Conducta Sexual Femenina”, Cap. 31, en Medicina de la Mujer, José Adolfo Rodríguez y Gloria López (Ed.), Sociedad Médica de Santiago, Editorial Mediterráneo, Santiago 2001. 6 Un dato gráfico respecto de esta situación es la realidad laboral chilena en la que sólo participa el 38% de las mujeres en edad productiva. 7 Una manera efectiva de medir la participación de las mujeres en el espacio público es realizar un simple conteo de las mujeres que ocupan cargos de poder. En el Congreso Nacional de Chile, por ejemplo, estas ocupan apenas el 15% de los cargos en la Cámara de Diputados y el 5% de los escaños del Senado. 3 responsabilidades que se relacionan exclusivamente con “el rol de la mujer”. Por ello, la salud sexual y reproductiva se entiende comúnmente como parte de una responsabilidad exclusivamente femenina, es decir, a las mujeres les correspondería cuidarse de no tener hijos y en caso de quedar embarazadas, son estas las que deben dedicar el mayor tiempo a su cuidado mientras el hombre realiza tareas reconocidas remuneradamente en el espacio público. Esta forma de comprender la sexualidad y la SSR genera inequidades de género en el sistema de salud debido a que las propias políticas públicas conciben de manera distinta las responsabilidades de hombres y de mujeres respecto a la sexualidad y el cuidado del cuerpo, negando constantemente la posibilidad de que las mujeres controlen su vida sexual de manera libre y autodeterminada, tal como lo establece el Capítulo Cuarto del documento final de la Conferencia internacional sobre la población y el desarrollo del Cairo de 1995, que fue suscrita por Chile. III. Tratados internacionales El primer documento que debemos tener en cuenta es la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, adoptada por la Asamblea General de la Organización de Naciones Unidas en 1979. En su artículo 10, punto h) se establece que los Estados se deben comprometer a dar “Acceso al material informativo específico que contribuya a asegurar la salud y el bienestar de la familia, incluida la información y el asesoramiento sobre planificación de la familia”8. Sin duda un documento importante por su impacto en la manera de concebir las relaciones de género y su incorporación en el ámbito de la SSR es la Conferencia del Cairo de 1994. Allí se plantea como objetivo “lograr la igualdad y la equidad entre el hombre y la mujer, y permitir que la mujer realice plenamente sus posibilidades; incorporar plenamente a la mujer en el proceso de formulación de políticas y adopción de decisiones y en todos los aspectos de la vida económica, política y cultural, como formuladoras activas de las decisiones y como participantes y beneficiarias activas, y asegurar que todas las mujeres, al igual que los hombres, reciban la educación necesaria para satisfacer sus necesidades humanas básicas y ejercer sus derechos humanos”9. Así mismo se recomienda a los países firmantes “adoptar medidas exhaustivas para eliminar todas las formas de explotación, abuso, acoso y violencia contra las mujeres, las adolescentes y las niñas. Además, cuando se adopten medidas relacionadas con el desarrollo, se debería prestar más atención a las múltiples exigencias que consumen el tiempo de la mujer, poniendo mayor hincapié en las medidas encaminadas a reducir la carga de las responsabilidades domésticas, y en la promulgación de leyes y la aplicación de programas y políticas que permitan a los 8 Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer. URL disponible en: http://www.cinu.org.mx/biblioteca/documentos/dh/c_elim_disc_mutxt.htm. Consultado el 13 de agosto de 2009. 9 Conferencia del Cairo, Organización de Naciones Unidas, 1995. URL disponible en: http://www.un.org/spanish/conferences/accion2.htm#cap4a. Consultado el 13 de agosto de 2009. 4 empleados de laborales”10. ambos sexos armonizar sus responsabilidades familiares y Respecto a la participación del hombre en la SSR se recomienda “promover la participación del hombre y la mujer en pie de igualdad en todas las esferas de la vida familiar y en las responsabilidades domésticas, incluidas la paternidad responsable, el comportamiento sexual y reproductivo, la prevención de enfermedades de transmisión sexual, y la participación y la contribución al ingreso familiar y al bienestar de los niños”11. Lo que busca el documento es establecer criterios de equidad entre géneros a fin de que la SSR sea primeramente una cuestión de derechos, donde jueguen un rol preponderante la libertad de decidir, para lo cuál es necesaria la información adecuada, la que debe por supuesto ser entregada por los Estados que firmaron la declaración. Allí se abordan, desde esta perspectiva, los derechos sexuales y reproductivos de hombres y mujeres, la libertad de planificar la reproducción y la familia, la prevención de las enfermedades de transmisión sexual a través de la promoción de la utilización de preservativos de buena calidad y su distribución, como elementos integrantes de todos los servicios de atención de la salud reproductiva, entre otras varias recomendaciones que buscan ayudar a los Estados a promover una salud sexual y reproductiva con alta participación informada de los ciudadanos, así como también respecto a la transmisión de los valores que sustenta el documento a partir de la promoción de la salud en adolescentes y jóvenes. La importancia de la Conferencia del Cairo radica en que en ella se da un giro desde comprender la planificación de la salud de manera vertical, desde el Estado hacia la ciudadanía a una nueva modalidad en la cuál se valora el control del propio cuerpo, lo que tiene un alto impacto sobre las políticas en materia de SSR y también de las posibilidades de las mujeres de aumentar su autonomía en la sociedad. Los países participantes en la Conferencia del Cairo adoptaron la meta de garantizar acceso universal a la salud sexual y reproductiva en el 2015: “Acceso universal para el 2015 del rango más amplio posible de métodos seguros y efectivos de planificación familiar, incluyendo métodos de barrera, y acceso a los servicios de salud reproductiva: cuidado obstétrico, prevención y manejo de infecciones reproductivas incluyendo infecciones de transmisión sexual”12 Un segundo documento relevante es la Plataforma de Acción, aprobada por la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer de Beijing en 1995. Esta busca eliminar los obstáculos a la participación de la mujer en todas las esferas de la vida pública y privada, definiendo un conjunto de objetivos estratégicos y medidas que debían adoptar a más tardar para el año 2000 los Estados, la comunidad internacional, las organizaciones no gubernamentales y el sector privado, para eliminar los obstáculos que entorpecen el adelanto de la mujer, enfocándose a doce áreas de especial 10 11 12 Ibíd. Ibíd. World Health Organization: “Reproductive Health Indicators: Guidelines for their generation, interpretation and analysis for global monitoring”. Ginebra 2006. URL disponible en: http://www.who.int/reproductive-health/publications/rh_indicators/guidelines.pdf. Consultado el 13 de agosto de 2009. 5 preocupación entre las que destacan 8 que a nuestro juicio tienen mucha relación con los derechos sexuales y reproductivos13: 1. La pobreza que pesa sobre la mujer 2. El acceso desigual a la educación y la insuficiencia de las oportunidades educacionales 3. La mujer y la salud 4. La violencia contra la mujer 5. La desigualdad en la participación de la mujer en la definición en las estructuras y políticas económicas y en el proceso de producción 6. La desigualdad en el ejercicio del poder y en la adopción de decisiones 7. La falta de conciencia de los derechos humanos de la mujer internacional y nacionalmente reconocidos y de dedicación a dichos derechos 8. La movilización insuficiente de los medios de información para promover la contribución de la mujer a la sociedad En su artículo 30 la Declaración de Beijing señala que se debe asegurar la igualdad de acceso y la igualdad de trato de hombres y mujeres en la educación y la atención a la salud y promover tanto la SSR de las mujeres como la educación. Después de la llamada “Plataforma de Acción de Beijing” que nació de la Conferencia como forma de monitorear permanentemente el avance de la declaración final, se han llevado a cabo dos Asambleas conocidas como Beijing+5, Beijing+10 y se está preparando Beijing+15 para 2010. Allí los países deben rendir cuenta de sus avances y retrocesos y reformular estrategias marco para seguir trabajando en los Derechos de las Mujeres. IV. La Salud Sexual y Reproductiva en Chile 4.1. Anticoncepción Uno de los hitos más relevantes en Chile en materia de SSR es el de la distribución gratuita de Levornogestrel o “Píldora del Día Después”. La anticoncepción de emergencia ha sido entendida por el gobierno como un derecho que no puede estar restringido a la posibilidad de contar con recursos económicos para adquirir el médicamente en farmacias o de la decisión arbitraria de los municipios. Estos dos ámbitos son los que no se vieron afectados por la decisión del Tribunal Constitucional que en 2007 prohibió su entrega en los servicios públicos de salud y 13 Naciones Unidas, Centro de Información. URL disponible http://www.cinu.org.mx/temas/mujer/confmujer.htm. Consultado el 13 de agosto de 2009. en: 6 eliminó su referencia a ella en las Normas de Regulación de la Fertilidad, publicadas por el Ministerio de Salud un año antes (2006). Si bien algunas farmacias decidieron sumarse a la decisión del Tribunal Constitucional y no vender la píldora, aquello representa una violación a la legislación vigente, ya que esta forma parte del Formulario Único Nacional, fijado por el Decreto Supremo del 10 de marzo de 200614. Cabe decir que el Tribunal Constitucional sí reconoció que el Estado tiene como tarea legítima proveer de métodos de regulación de la fertilidad y dar consejería a la población. También reconoció el derecho de los adolescentes a la confidencialidad en cuanto a la atención en SSR15. La discusión, en este sentido, se ha centrado en si la píldora es o no abortiva, lo que determinaría su aprobación o prohibición, excluyendo del debate la situación de los Derechos Sexuales y Reproductivos, desde la perspectiva en que se abordan en los documentos internacionales, tal como hemos visto en los puntos anteriores. Los actores fundamentales en la polémica han sido los partidos políticos de raigambre católica y la propia Iglesia Católica, por una parte, y las organizaciones de la sociedad civil, fundamentalmente ligadas a la búsqueda de progreso en materia de Derechos Sexuales y Reproductivos, por otra. El Observatorio de Equidad de Género en Salud, en su informe 2007-2008, reconoce precisamente como un obstáculo central para avanzar en SSR en nuestro país la inexistencia de una ley que reconozca los Derechos Sexuales y Reproductivos, que pueda entregar un marco jurídico suficiente para la formulación de políticas públicas que aseguren su respeto, protección y garantía. Esto, recuerda el informe, representa una obligación contraída con el derecho internacional a través de la firma de los 7 Pactos Internacionales vinculantes de Derechos Humanos, así como también por la firma de compromisos en las Conferencias de El Cairo y Beijing16. También en materia de anticoncepción se ha visto un leve retroceso respecto al número de receptores de anticonceptivos en el sistema público entre 2006 y 2007 en un 0,32%, mientras que las mujeres receptoras de anticonceptivos representan sólo el 37% de las mujeres entre 15 y 49 años. Por otra parte es necesario destacar que los hombres receptores de anticonceptivos representan menos del 1% del total17, lo que evidencia la carga cultural que portan las mujeres respecto a la responsabilidad de ejercer su SSR. 4.2. Aborto En Chile, dada la ilegalidad del aborto en todas sus formas, es difícil acceder a datos reales, pues si bien la prohibición no elimina el aborto, este suele darse en condiciones de clandestinidad, lo que repercute también en las condiciones médicas y salubres en que este se lleva a cabo. La aprobación de una Ley que reponga la posibilidad del aborto terapéutico (presente en el Código Sanitario entre 1931 y 14 Ver Observatorio de Equidad de Género en Salud, “Informe 2007-2008”, Universidad de Chile, Santiago, 2009, p. 69. 15 Ibídem. 16 17 Ibíd., p. 71. Ibíd., p. 73. 7 1989) se ha postergado porque representa un problema que el debate entre las fuerzas políticas no ha podido superar. Desde el año 2003 se encuentra en el la Cámara de Diputados del Congreso Nacional el “Proyecto de Ley que Modifica el Artículo 119 del Código Sanitario en lo relativo al Aborto Terapéutico” (Boletín 319711), presentado por parlamentarios de distintas bancadas (PS, PPD, PRSD y RN). Según los datos oficiales disponibles, en Chile el porcentaje de muertes por complicaciones de aborto sobre el total de muertes maternas representa el 14,9%, cifra de 2006, que constituye un aumento respecto a 2004 cuando llegaba a 10,5%18. El número de abortos en relación al número de partos atendidos en el sector público llega al 13,2% en 2008. 4.3. Mortalidad materna y cáncer En cuanto a la mortalidad materna, Chile tuvo un importante avance desde 1960. Si para ese año el número de muertes era de 299 madres por cada 100.000 nacidos vivos19, para 2006 la cifra había llegado a 19,3 por cada 100.000 nacidos vivos. Sin embargo, se muestra un preocupante aumento desde 2003, momento en que la cifra había llegado a 12,1. El cáncer cervicouterino y el cáncer de mama son problemas no resueltos en Chile. Según las estadísticas del año 2003, de las 19.669 defunciones por cáncer en Chile, 48,6% se producen en mujeres y el cáncer de mama ocupó el segundo lugar entre las causas de muerte por cáncer en la mujer, con una tasa de 13,320. El cáncer de próstata representa en Chile la tercera causa de muerte por cáncer entre los hombres21. Esta es una enfermedad atendible en la mayoría de los casos, pero los patrones culturales conservadores presentes aún en la sociedad chilena alejan a los hombres de los controles médicos cotidianos y más aún de aquellos que guardan relación con zonas del cuerpo demarcadas culturalmente como erógenas. 4.4. Enfermedades de Transmisión Sexual Respecto de las enfermedades de transmisión sexual, en Chile el 60% de los casos notificados corresponde a mujeres trabajadoras sexuales y amas de casa22. Mientras las primeras se encuentran expuestas por un ejercicio escasamente controlado de su profesión, las amas de casa comúnmente se infectan debido a la promiscuidad de sus parejas masculinas. En el caso particular del SIDA, el 90% de los casos de personas infectadas tienen entre 15 y 49 años. Sin embargo, se ha evidenciado una tendencia a la baja del tramo entre los 15 y 24 años. Las muertes por SIDA se han concentrado desde 1995 entre los 30 y 60 años, siendo el grupo entre 30 y 39 el 18 Ibíd., p. 75. 19 Cogna, Mónica (Cord.): “Las reformas en el sector salud en la Argentina y Chile: Oportunidades y obstáculos para la promoción de la salud sexual y reproductiva”, CEDES / BID, Buenos Aires 2004, pp.166-167. 20 Prieto, Marta: “Situación epidemiológica del cáncer de mama en Chile 1994-2003”, Revista Médica Clínica Las Condes, Nº 17, Santiago 2006, pp. 142-148. 21 Cogna, Mónica, op.cit. 22 Ibíd. 8 más afectado, seguido por el grupo de 40-49 y de 50-59 años23. Según el Ministerio de Salud de Chile, un análisis de los casos acumulados en el período 1986-2005 muestra que en todos los quinquenios el número de casos de hombres supera al de mujeres, tanto en SIDA como en VIH, sin embargo, las mujeres aumentaron su proporción en el total de casos hasta 1996, estabilizándose en los 2 últimos quinquenios24. El caso del VIH SIDA reviste especial importancia porque su combate se vincula a la promoción de formas de entender la sexualidad que constantemente se contraponen en debates políticos y éticos que condicionan la entrega de la información adecuada para llevar adelante la promoción de la salud. En Chile, debido a la importancia de la Iglesia Católica como actor opinante en materia de sexualidad, las campañas de prevención de los gobiernos de la Concertación, apoyada por los movimientos sociales, han chocado constantemente contra sus directrices y propuestas. Conclusiones Como hemos visto aquí, la salud sexual y reproductiva es un concepto en permanente construcción y necesario de ser contextualizado en realidades locales. Sin embargo, los acuerdos internacionales han marcado hitos en cuanto determinar posiciones comunes entre los Estados entre las que destacan fundamentalmente la promoción de la equidad entre los géneros. En el caso de Chile, uno de los grandes obstáculos para seguir avanzando, tal como lo ha indicado el Informe 2007-2008 del Observatorio de Equidad de Género en Salud, es la inexistencia de una ley de Derechos Sexuales y Reproductivos, tal como lo han pedido las organizaciones de la sociedad civil y que van acorde con los tratados internacionales y conferencias a las que ha adherido el Estado de Chile. Por otra parte, debemos destacar también que el problema del aborto, por su situación de ilegalidad no se encuentra superado, toda vez que la prohibición no ha significado su disminución y, por el contrario, impide tener cifras exactas del fenómeno en el país. En términos de avances, el Informe ya citado menciona un aumento sostenido de los partos acompañados en el Sistema Público de Salud, lo que puede tener como efecto una mayor implicación de los padres en el cuidado de los hijos. También se valora el aumento de atención intercultural del parto, dado que se ha incorporado la opción de parto mapuche en los hospitales de Valdivia y Villarica. 23 Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), URL disponible en: http://epi.minsal.cl/epi/html/bolets/reportes/VIH-SIDA/Pais_86-05VihSida.pdf. Consultado el 13 de agosto de 2009. 24 Ibíd.