Asociación Rinitis- Asma en la infancia
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Asociación RinitisAsma en la infancia Dra. Macarena Lagos Gómez Universidad de Valparaíso Hospital Gustavo Fricke (Chile) Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl 1 Prevalencia RA ISAAC: 10-20% en la mayoría de los países 463.801 adolescentes - 257.800 niñ niños 6 a 7 añ años 56 paí países, 155 centros Prevalencia 0,8- 14,9% (6-7 años) Prevalencia 1,4- 39,7% (13-14 años) ECRHS (1996) Prevalencia 9,5% - 40,9% (22 -40 años) Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl Relación epidemiológica RA -Asma Estudios epidemiológicos muestran consistentemente la asociación rinitis-asma Rinitis en pacientes con asma 7575-80% ARIA JACI 2001;108(supl 2001;108(supl 5): s147s147-334 9595-99% The Copenhagen Allergy Study Allergy 2002; 57(11): 10481048-52 Asma en pacientes con rinitis 40 % Simons FE. JACI 1999; 104:534104:534-40 15% Rinitis estacional 2525-40% Rinitis perenne Bachert C. Immunol Allergy Clin N Am 24 (2004) 1919-43 Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl 2 Relación epidemiológica RA -Asma Estudio Lugar Prevalencia de asma (%) Rinitis: 13,4 No rinitis: 3,8 Pariente at al. Francia Leynaert et al. ECRHS, Montpellier/Paris Montpellier/Paris Rinitis: 22,5 No rinitis: 4,0 Wright et al Tucson, Tucson, Arizona Rinitis: 32,0 No rinitis: 5,0 Settipane et al. Providence, Providence, RI Rinitis: 10,5 No rinitis: 3,6 Sibbald anrd Rink Londres Rinitis estacional: 23,0 Rinitis perenne:26,0 Rinitis mixta: 43,0 Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl Leynaert B JACI 2000; 106: s201s201-5 MARCHA ALÉRGICA Es el desarrollo progresivo y secuencial de enfermedades alérgicas AA-DA ALIMENTOS Dra Lagos Septiembre 2006 RINITIS- ASMA ALERGENOS INTRADOMICILIARIOS ALERGENOS EXTRADOMICILIARIOS www.scai.cl 3 Relación epidemiológica temporal Rinitis y asma son parte de la marcha alérgica, RA en general precede el desarrollo de Asma Estudio prospectivo de 94 niños con DA, seguimiento a 7 años 45% RA, 43% Asma 14 no RA ni Asma Gustafsson D. Allergy 2000; 55: 240240-45 Estudio prospectivo de 10 años en niños con RA 19% desarrollo de asma, má más comú común en rinitis perenne que estacional Dra Lagos Septiembre 2006 Lina O. Acta Paediatr 1992;81:1001992;81:100-2 www.scai.cl RA como factor de riesgo para Asma RA implica un riesgo 3 a 7 veces mayor de desarrollar asma, según varios estudios epidemiológicos Seguimiento por 6 años de 747 RN sanos 42% desarrolló desarrolló RA Si rinitis se inicia en el primer añ año de edad se asoció asoció a mayor frecuencia de sí síntomas respiratorios y diagnó diagnóstico de asma Wright AL. Pediatrics 1994; 94(6Pt1): 895-901 Seguimiento a 23 años a 738 estudiantes de 1er año de college 85,7% de los que desarrollaron asma tení tenían historia de RA RA resultó resultó un factor de riesgo significativo para el desarrollo de asma (RR=3) Dra Lagos Settipane RJ. Allergy Proc 1994; 15 (1): 21-5 Septiembre 2006 www.scai.cl 4 RA como factor de riesgo para Asma Estudio poblacional de 11540 finlandeses seguidos por 15 años RA fue un factor de riesgo significativo para asma (RR3,2) RA generalmente precede diagnóstico de asma Huovinen E CHEST 1999; 115: 928-36 Rinitis en un factor de riesgo independiente significativo para el desarrollo de asma en el adulto Estudio caso- control 173 pacientes asmáticos y 2177 controles Dra Lagos Septiembre 2006 Guerra, S JACI 2002; 109: 419-25 www.scai.cl Rinitis como factor de riesgo para asma Dra Lagos Septiembre 2006 Guerra, S. JACI 2002; 109: 419-25 www.scai.cl 5 Relación epidemiológica temporal: Edad de inicio de manifestaciones atópicas Manifestaciones atópicas desarrolladas a más temprana edad tienen mayor riesgo de desarrollar síntomas respiratorios bajos Estudio Australiano, 380 escolares, sensibilización a aeroalergenos Niñ Niños sensibilizados antes de los 88-10 añ años Relació Relación con desarrollo de RA y factor de riesgo importante para desarrollar asma Niñ Niños sensibilizados despué después de los 88-10 añ años Relació Relación con desarrollo de RA, sí síntomas má más intermitentes Dra Lagos Septiembre 2006 Peat J.K. J.K. JACI 1990; 85(1): 6565-74 www.scai.cl Similitudes Anatómicas Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl ARIA JACI 2001;108(supl 2001;108(supl 5): s147s147-334 6 Similitudes en tipo de Inflamación Infiltrado Inflamatorio similar Celular: Eosinó Eosinófilos, filos, infiltrado linfolinfo-monocitario Mediadores propro-inflamatorios: histamina, CysLT Citoquinas Th2: ILIL-4, ILIL-5, ILIL-13, GMGM-CSF Quimioquinas: Quimioquinas: Rantes, Rantes, eotaxina Molé Moléculas de adhesió adhesión Diferencias Descamació Descamación epitelial es mayor a nivel bronquial Magnitud de la inflamació inflamación no es igual Dra Lagos Septiembre 2006 Chanez P. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 588-95 www.scai.cl Inflamación en Vía Aérea Inflamación bronquial en rinitis Infiltrado inflamatorio leve en membrana basal, con fibrosis subepitelial Chakir, J. Lab Invest 1996; 75 (5): 735-44 Incremento moderado en infiltración eosinofílica Djukanovic R. Eur Respir J 1992; 5 (5): 538-44 Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl 7 Inflamación en Vía Aérea Inflamación bronquial en provocación con alergeno a nivel nasal Exposición a alergeno natural en RA estacional Aumento de infiltrado CD4, CD8, eosinofí eosinofílico y expresió expresión de ILIL-5 Chakir J. JACI 2000; 106:904-10 Provocación nasal en pacientes con RA estacional Aumento en va baja de molé moléculas de adhesió adhesión ICAMICAM-1, VCAMVCAM-1 y EE-Selectina e infiltrado eosinofí eosinofílico Dra Lagos Septiembre 2006 Braunstahl GJ. JACI 2001; 107: 469-76 www.scai.cl Inflamación en Vía Aérea La provocación bronquial específica con un fibrobroncoscopio enclavado en un bronquio segmentario en pacientes riníticos Incremento de los basófilos y de los mastocitos en la mucosa nasal Braunstahl, GJ Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:858-65 Incrementos similares de células inflamatorias y sus mediadores en BAL que aquellos que manifiestan asma Kelly, EAB JACI 2003; 111:79-86 Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl 8 Compromiso bronquial funcional en pacientes riníticos Pacientes con RA sin asma presentan mayor HRB inespecífica Pacientes con RA e HRB + tienen PC20 “intermedio” HRB es mayor y más frecuente en pacientes con RA persistente HRB aumenta en estación polínica en pacientes con RA estacional Muller, Muller, AB JACI 1993; 91:75891:758-72 Prieto L Thorax 1994; 49: 711-13 Prieto L. Clin Exp Allergy 1996; 26: 61-7 Dra Lagos Septiembre 2006 Leynaert B AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156: 1413-20 www.scai.cl ARIA JACI 2001;108(supl 2001;108(supl 5): s147s147-334 Compromiso bronquial funcional en pacientes riníticos Compromiso bronquial asintomático 100 pacientes con RA persistente, solo síntomas nasales 5% ↓ de VEF1, 25% ↓ de FEF2525-75% 72% HRB+ ↓ significativa de VEF1 y FEF25HRB25-75% v/s HRBCiprandi G. Int Arch Allergy Immunol 2004; 133:14-8 100 pacientes con RA estacional, solo síntomas nasales Durante estació estación polí polínica, 4% ↓ de VEF1 y 54% HRB+ Fuera de estació estación polí polínica, 0 ↓ de VEF1, pero HRB se mantiene en los mismos pacientes (PC20 menor durante estació estación) ↓ significativa de VEF1 y FEF25HRB25-75% v/s HRB- Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl Ciprandi G. Respir Med 2004; 98: 826-31 9 Compromiso bronquial funcional en pacientes riníticos 2347 pacientes riníticos HRB Ciprandi G. JACI 2006 IN PRESS Dra Lagos Septiembre 2006 82,2% RA persistente 73,6 % RA mixta 53,5% RA estacional Monaldi Arch Chest Dis 2005; 63: 79-83 www.scai.cl Relación en severidad Ciprandi G. JACI 2006 IN PRESS Ciprandi G. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93: 575-80 Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl 10 Relación en severidad Cohorte histórica de 9522 niños entre 6 y 15 años asmáticos Aquellos con RA asociada experimentaron significativamente Mayor prescripció prescripción de medicamentos para el control del asma Más consultas mé médicas por asma Más hospitalizaciones por asma Thomas M. Pediatrics 2005; 115: 129-34 Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl Mecanismos fisiopatológicos propuestos Goteo mucoso post-nasal irritante Respiración bucal por obstrucción nasal Reflejo vagal naso-bronquial Mediadores liberados a nivel nasal drenan a bronquios Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl 11 Alergia como enfermedad sistémica Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl Borish L. JACI 2003; 112: 1021-1031 Alergia como enfermedad sistémica Respuesta de médula ósea a provocación nasal con alergeno Aumento en mé médula ósea y en circulació circulación de Eo/B Eo/B CFU y de precursores hemopoyé hemopoyéticos pluripotenciales CD34+ Estimulació Estimulación a producir basó basófilos, filos, eosinó eosinófilos y mastocitos Diferenciació Diferenciación local de precursores eosinó eosinófilos Aumento de concentració concentración de citoquinas principalmente ILIL-5 Migració Migración de cé células a tejidos Dra Lagos Septiembre 2006 Denburg J. JACI 2000; 106: s242-6 Borish L. JACI 2003; 112: 1021-1031 www.scai.cl 12 Efecto del tratamiento de la rinitis en la vía aérea baja: mejora funcional Estudio DCRPC de 21 niñ niños con RA persistente y asma leve Beclometasona intranasal por 14 semanas Tendencia a reducir sí síntomas de asma Reducció Reducción significativa en la hiperreactividad bronquial Watson W.T. JACI 1993; 91(1Pt1): 97-101 Estudio DCRPC de 24 pacientes con RA estacional y asma leve Fluticasona intranasal por 6 semanas durante estació estación polí polínica Reducció Reducción significativa de incremento estacional de hiperreactividad bronquial Foresi A. JACI 1996; 98: 274-82 Estudio DCRPC de 193 pacientes con RA estacional y asma leve Loratadina + Pseudoefedrina diaria por 6 semanas Disminució Disminución significativa en score de sí síntomas de asma, PEF y VEF1 Dra Lagos Septiembre 2006 Corren J. JACI 1997; 100: 781-8 www.scai.cl Efecto del tratamiento de la rinitis en la vía aérea baja Estudio DCRPC en pacientes con RA y asma leve 1ª estación polínica 25 pacientes con fluticasona intranasal 1/día 2ª estación polínica 72 pacientes con beclometasona intranasal 2/día No hubo diferencias en HRB ni VEF1 entre grupos activamente tratados y placebo Thio BJ. Thorax 2000; 55:826-32 Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl 13 Efecto del tratamiento de la rinitis en la vía aérea baja: disminución severidad del asma Cohorte retrospectiva de 4944 pacientes con Asma y rinitis alérgica Aquellos que recibieron tratamiento para RA presentaron significativamente menor riesgo de eventos relacionados al asma (Hospitalizaciones y visitas al SU) Crystal-Peters J. JACI 2002; 109: 57-62 Cohorte retrospectiva de 13844 pacientes con Asma y rinitis alérgica Tratamiento de RA con corticoides intranasales redujo significativamente visitas al SU por asma Adams R. JACI 2002; 109: 636-42 Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl Prevención del asma con tratamiento farmacológico en marcha alérgica 121 niños con DA seguidos por 1 año ½ Tratados con Ketotifeno: Ketotifeno: 13,1% desarrollaron sí síntomas asmá asmáticos ½ Tratados con Placebo: 41,6% desarrollaron sí síntomas asmá asmáticos (p<0,001) Ikura Y. Ann Allergy 1992; 68: 233-236 100 niños con historia familiar de Atopia e IgE total elevada seguidos por 3 años ½ Tratados con Ketotifeno: Ketotifeno: 9% desarrollaron asma ½ Tratados con Placebo: 35% desarrollaron asma (p<0,001) Bustos GJ. Clin Exp Allergy 1995; 25: 568-73 Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl 14 Prevención del asma con tratamiento farmacológico en marcha alérgica Dra Lagos Septiembre 2006 ETAC study Pediatr Allergy Immunol 1998; 9:116-24 www.scai.cl Prevención del asma con tratamiento farmacológico en marcha alérgica Dra Lagos Septiembre 2006 ETAC study Pediatr Allergy Immunol 1998; 9:116-24 www.scai.cl 15 Prevención del asma con IT en RA Estudio PAT 206 niños entre 6 y 14 años Rinoconjuntivitis alérgica estacional Moller et al. JACI 2002; 109: 251-256 Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl Prevención del asma con IT en RA Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl Estudio con SLIT 113 niños entre 5 y 14 años Rinoconjuntivitis alérgica estacional Novenbre E. et al. JACI 2004; 114: 851-857 16 Conclusiones Existen evidencias epidemiológicas, anatomopatológicas, fisiopatológicas, inmunopatológicas y terapéuticas que evidencian una estrecha asociación entre rinitis alérgica y asma Los mecanismos aún no están bien dilucidados Al enfrentar un paciente se hace necesario considerar estos elementos, tanto para optmizar diagnóstico como para su adecuado tratamiento Dra Lagos Septiembre 2006 www.scai.cl 17
