Planilla Pago Aporte Pago Prima Empresarial

Planilla Pago Aporte / Pago Prima Empresarial
Seleccione el producto del cual va a reportar los aportes/primas de sus empleados; recuerde que solo puede seleccionar uno de ellos.
Datos de la Empresa
Old Mutual
Seguro Individual de
Pensiones
Referencia de Pago
Old Mutual
Seguro de Pensiones
Ciudad
Aportes / primas correspondientes a
MM
Entidad donde
realizó el pago
Razón Social
Fax
Si el número de afiliados es mayor a 19 adjunte otro(s) formulario(s)
(campo uso obligatorio)
Colpatria
Apellidos
DD
MM
No.
AAAA
de
Hoja
C.C. C.E. NIT. Dirección
Nombre y Apellidos Persona Contacto
E-mail Persona Contacto
Datos de los Clientes
No. Contrato/No. Póliza
Bancolombia
Banco de Bogotá
Tipo y Número Identificación
Teléfono(s)
No.
Helm Bank
Fecha de Pago
AAAA
Documento de
Identificación
Nombres
Aporte / Prima Empleado
Aporte / Prima Empresa
Retefuente (*)
Retefuente (*)
(cuenta contingente empleado)
(cuenta contingente empresa)
1
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TOTALES
Declaración y Firma
TOTAL PAGADO
APORTE / PRIMA EMPLEADO + APORTE / PRIMA EMPRESA
Nombre funcionario responsable
Área para sticker
de radicación
(*)Acepto que en el evento en que las casillas de Retefuente no indiquen
valor, OLD MUTUAL PENSIONES Y CESANTIAS S.A. ó OLD MUTUAL
SEGUROS DE VIDA S.A., asuma como valor de retención cero.
Verifique que esta planilla se encuentra correcta y completamente
diligenciada. Si OLD MUTUAL PENSIONES Y CESANTIAS S.A. ó OLD
MUTUAL SEGUROS DE VIDA S.A., identifica alguna inconsistencia, no
tramitará esta solicitud.
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Cargo
Enviar la planilla el día del pago o consignación bancaria antes de las
4:00 p.m. para que los aportes/primas de sus empleados sean
acreditados el mismo día. Podrá hacerlo a través del correo electrónico
pagos@oldmutual .com.co, vía fax al 6584000 en Bogotá, a través de la
Línea Nacional 018000517526 o directamente en cualquier oficina
Old Mutual a nivel nacional.
Firma
Identificación No.
FOR-0017
201609
Old Mutual fondo de
Pensiones Voluntarias