2015 Over-the-Counter Health Products Catalog De Venta Libre

2014 Over the Counter Health Products Catalog
2014 Over the Counter Health Products Catalog
2014 Over the Counter Health Products Catalog
2014 Over the Counter Health Products Catalog
VNSNY CHOICE Medicare
VNSNY CHOICE Medicare
VNSNY CHOICE Medicare
VNSNY CHOICE Medicare
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Anyquestions?
questions?
Anyquestions?
questions?
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Any
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1-866-783-1444
1-866-783-1444
1-866-783-1444
(TTY
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for
for
(TTY
the
the
hearing
hearing
thehearing
hearing
impaired
impaired
impaired
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711)711)
711)
1-866-783-1444
forfor
the
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8 8am
am
–8am
8pm,
pm,
8pm,
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pm,Monday
Monday
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Friday
Friday
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– –8Monday
– –Friday
AA
Medicare
Medicare
A Medicare
Advantage
Advantage
Advantage
Plan
Plan Plan
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Advantage
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2015
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2015
Over-the-Counter
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Health
Health
Products
Products
Products
Catalog
Catalog
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Health
Products
Catalog
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venta
Deventa
venta
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2015
libre
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De Venta Libre (OTC)
Catálogo
Catálogo
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Catálogo
2015
Catálogo
productos
productos
médicos
médico
productos
médicos
de Productos
Médicos
2015
2015
成藥
成藥
2015
成藥
2015 成藥
保健產品目錄
保健產品目錄
保健產品目錄
保健產品目錄
VNSNY
VNSNY
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VNSNY
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Preferred
Preferred
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Total
Total
Total
(HMO
(HMO
(HMO
SNP)
SNP)
SN
VNSNY
CHOICE
Total
(HMO
SNP
www.vnsnychoice.org
www.vnsnychoice.org
www.vnsnychoice.org
www.vnsnychoice.org
50-0355
H5549_2015
OTC
Catalog
v2
CMS
Approved
10072014
H5549_OTC
H5549_OTC
H5549_OTC
2014
2014
CMS
CMS
2014
Approved
Approved
CMS
Approved
MMDDYYYY
MMDDYYYY
MMDDYYYY
H5549_OTC
2014
CMS
Approved
MMDDYYYY
A Medicare Advantage Plan
2015 Over-the-Counter
Health Products Catalog
2014 Over-the-Counter
Health
Products
VNSNY
CHOICECatalog
Medicare
VNSNY CHOICE Medicare
VNSNY CHOICE Medicare Preferred (HMO SNP)
VNSNY CHOICE Medicare Maximum (HMO SNP)
VNSNY CHOICE Total (HMO SNP)
Any Questions? Call Member Services Toll-Free
1-866-783-1444 (TTY for the hearing impaired 711)
8 am – 8 pm, Monday – Friday
Member Services also has free language interpreter services
VNSNY CHOICE Medicare
Preferred
(HMOspeakers.
SNP)
available
for non-English
VNSNY CHOICE Medicare Maximum (HMO SNP)
d MMDDYYYY
VNSNY
CHOICE
Total
SNP)
1250
Broadway,
11th
floor,(HMO
New York,
NY 10001
www.vnsnychoice.org
Get the most from your OTC benefit!
An important benefit of enrolling in VNSNY CHOICE Medicare (HMO SNP) is coverage for hundreds of
over-the-counter (OTC) health items. Each month, you are able to purchase items from the VNSNY CHOICE
Medicare product list, and their cost is covered by your Plan. There is no out-of-pocket cost to you, up to the
maximum benefit amount.
This package includes important information about how to use this benefit. Please save this information in
a convenient place, so you can refer to it when you need to purchase additional OTC items. The following
information is included:
• Information about your maximum benefit amount
• Information about how to order OTC products at participating retailers, by phone, or
through the internet
• A list of the products that are covered by VNSNY CHOICE Medicare
Your Monthly Benefits
Depending on the plan that you are enrolled in, you can receive $75, $85 or $75 in OTC health products each
month. You can find your maximum monthly benefit amount in the “Medical Benefits Chart” in Chapter 4 of
your Evidence of Coverage, or refer to the chart below:
If you are enrolled in:
Your monthly benefit is:
VNSNY CHOICE Medicare Preferred
$75*
VNSNY CHOICE Total
$85*
VNSNY CHOICE Medicare Maximum
$75*
*Your monthly benefit does not carry over from month to month.
You can also call us to find out your current available balance.
This benefit is for use by the VNSNY CHOICE Medicare member only. You cannot use this to buy items for
your dependents or anyone else. Any amount remaining in your account will be set to $0 at the start of the
following month. Please note that at the end of each calendar year, your benefits will expire, and they may
not be carried over into future years.
Using Your OTC Benefit
There are three convenient ways for you to take advantage of your OTC benefit.
You can:
• Purchase OTC products at a participating store, using your VNSNY CHOICE OTC Medicare card.
• Order online or by phone, and your products will be delivered to your door.
• Purchase OTC products at another store (not participating in the network), and ask VNSNY CHOICE to reimburse you.
There is more information below about each of these options.
You Can Purchase OTC Products at a Participating Store
You may buy OTC Products in person at participating retailers, simply by using your OTC Medicare card. Your
card was enclosed along with this brochure.
Before you use your card the first time, you must call to activate it. To activate your card, please follow the
enclosed instructions in this packet. There is a toll-free phone number on your card that you will need to call.
As soon as this step is completed, you can start shopping with your OTC card.
Your card can be used at certain stores that are part of our network. This network includes CVS, Duane
Reade, Walgreens, Family Dollar Stores, plus a number of local pharmacies. Please call Member Services toll2
free at 1-866-783-1444 for a list of participating retailers. (TTY/TDD users, call 711.) Our staff are available
Monday through Friday from 8:00 a.m. until 8:00 p.m. to assist you. And if your card is ever lost or stolen,
please contact us at this number immediately. We will cancel your card and send you a new one.
You Can Order OTC Products for Delivery to Your Home
You can also order OTC products by phone or online, and they will be mailed directly to you.
• To order online, visit the Drug Source website at the following address:
http://shopping.drugsourceinc.com/vnsny/. The website includes all of the products that are available through your OTC benefit. When you order through the web site, please be sure to have your Member ID number available.
• To order by phone, please call Member Services, toll-free at 1-866-783-1444, and select option #2 when prompted. TTY users should call 711. Our staff are available to assist you Monday through Friday from 8:00 a.m. until 8:00 p.m.
When you order by phone, please be prepared with a list of the products you need. You will be asked for the
name of the product, the quantity, and any other information about the product you are ordering to be sure
you get the right item (for example, whether you prefer tablets or caplets, cream or ointment, etc.)
If you order by phone or through the internet please allow approximately 5 to 7 days for delivery. Please
note that you are limited to one order by phone or through the internet each month.
You Can Request Reimbursement for Products that You Purchase on Your Own
You can also purchase OTC products that are available through this benefit at any local store, and ask VNSNY
CHOICE to reimburse you for the costs. You are still limited to the total amount available in your monthly
benefit. To request reimbursement, please follow the steps outlined below.
• Submit an original itemized receipt showing the items you purchased. The receipt must include the store, where the purchase was made, the date of purchase, the specific name of the product(s) that were
purchased, and the price paid.
• Your request must include information about you, so we know where to send your payment. Please be sure to include:
1.
2.
3.
The member’s name and member ID number.
The complete address where your reimbursement should be sent.
Your phone number, so we can contact you if there are any questions about the information
you submitted
All requests for reimbursement should be sent to the following address:
VNSNY CHOICE Medicare Member Services
1250 Broadway, 11th Floor
New York, NY 10001
ATTN: OTC Reimbursements
All requests must be submitted within 60 days of purchase. Please allow up to 30 days to process your
request and mail a check to you.
Questions?
If you have any questions about your OTC benefit (or any VNSNY CHOICE Medicare benefit) please call
Member Services at 1-866-783-1444, TTY users should call 711. Calls to these numbers are free. Our staff is
available to assist you, Monday through Friday from 8:00 a.m. until 8:00 p.m.
VNSNY CHOICE Medicare is an HMO SNP plan with a Medicare contract. Enrollment in VNSNY CHOICE
Medicare depends on contract renewal.
3
Obtenga más de su beneficio de artículos de venta libre!
Un beneficio importante al inscribirse en VNSNY CHOICE Medicare (HMO SNP) es la cobertura para cientos
de artículos médicos de venta libre (OTC). Cada mes, puede comprar artículos de la lista de productos de
VNSNY CHOICE Medicare y el costo de los mismos lo cubre su plan. No existe desembolso directo para usted,
se cubre hasta el monto máximo del beneficio.
Este paquete incluye información importante acerca de cómo utilizar este beneficio. Guarde esta
información en un lugar conveniente, de manera que pueda referirse a la misma cuando necesite comprar
artículos OTC adicionales. Se incluye la siguiente información:
• Información sobre su monto máximo del beneficio
• Información sobre cómo pedir productos OTC en los minoristas participantes, por teléfono o a través de internet
• Una lista de los productos que cubre VNSNY CHOICE Medicare
Sus beneficios mensuales
Dependiendo del plan en el que está inscrito, puede recibir $75, $85 o $75 en productos médicos de OTC
cada mes. Puede encontrar el monto máximo de su beneficio mensual en la “Tabla de beneficios médicos”
que se encuentra en el Capítulo 4 de su Evidencia de cobertura, o consulte la siguiente tabla:
Si está inscrito en:
VNSNY CHOICE Medicare Preferred
VNSNY CHOICE Total
VNSNY CHOICE Medicare Maximum
Su beneficio mensual es:
$75*
$85*
$75*
*Su beneficio mensual no se traslada de un mes a mes.
También nos puede llamar para conocer su saldo disponible actual.
Este beneficio es para el uso exclusivo de afiliados de VNSNY CHOICE Medicare. No lo puede utilizar para
comprar artículos para sus dependientes o cualquier otra persona. Cualquier monto restante en su cuenta se
colocará en $0 al inicio del siguiente mes. Tenga en cuenta que al final de cada año calendario sus beneficios
vencerán y no podrán trasladarse a los próximos años.
Uso de su beneficio OTC
Existen tres maneras convenientes para que aproveche su beneficio OTC. Lo que puede hacer:
• Comprar productos OTC en una tienda participante utilizando su tarjeta de Medicare para OTC de
VNSNY CHOICE
• Pedir en línea o por teléfono, y sus productos se los entregarán en su domicilio
• Comprar productos OTC en otra tienda (que no participe en la red) y solicitar a VNSNY CHOICE el
correspondiente reembolso
A continuación encontrará más información sobre cada una de estas opciones.
Puede comprar los productos OTC en una tienda participante
Puede comprar los Productos OTC personalmente en los minoristas participantes, simplemente utilizando su
tarjeta de Medicare para OTC. Su tarjeta se adjuntó a este folleto.
4
Antes de utilizar su tarjeta por primera vez, debe llamar para activarla. Para activar su tarjeta, siga las instrucciones
que se adjuntan a este paquete. Hay un número de teléfono gratuito que aparece en su tarjeta al cual tendrá que
llamar. Tan pronto como complete este paso, puede comenzar a hacer compras con su tarjeta de OTC.
Puede utilizar su tarjeta en determinadas tiendas que forman parte de nuestra red. Esta red incluye a CVS,
Duane Reade, Walgreens, Family Dollar Stores, además de varias farmacias locales. Llame a Servicios del
afiliado al 1-866-783-1444 para obtener una lista de minoristas participantes. (Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 711.) Nuestro personal está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. para
ayudarle. Además, si su tarjeta se pierde o se la roban, comuníquese con nosotros de inmediato a este
número. Cancelaremos su tarjeta y le enviaremos una nueva.
Puede pedir los productos OTC para entrega a domicilio
También puede pedir productos OTC por teléfono o en línea, y se le enviarán por correo directamente a
usted.
• Para pedir en línea, visite el sito web de Drug Source en la siguiente dirección:
http://shopping.drugsourceinc.com/vnsny/. El sitio web incluye todos los productos que están disponibles a través de su beneficio de OTC. Cuando hace su pedido a través del sitio web, asegúrese de tener a mano su número de Identificación de afiliado.
• Para pedir por teléfono, llame a Servicios del afiliado al número gratuito
1-866-783-1444 y seleccione la opción 2 cuando se le solicite. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar
al 711. Nuestro personal está disponible para ayudarle de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Cuando pide por teléfono, tenga a la mano la lista de los productos que necesita. Se le pedirá el nombre del
producto, la cantidad y cualquier otra información sobre el producto que está pidiendo para asegurarnos de
que reciba el artículo correcto (por ejemplo, si prefiere tabletas o cápsulas, cremas o ungüentos, etc.).
Si pide por teléfono o a través de internet, espere aproximadamente de 5 a 7 días para la entrega. Tenga en
cuenta que los pedidos por teléfono o a través de internet se limitan a uno al mes.
Puede solicitar el reembolso de los productos que compró por cuenta propia
También puede comprar productos OTC disponibles a través de este beneficio en cualquier tienda local y
solicitar a VNSNY CHOICE que le reembolse los costos. Todavía está limitado al monto total disponible en su
beneficio mensual. Para solicitar el reembolso, siga los pasos que se describen a continuación.
• Presente un recibo original detallado que muestre los artículos que compró. El recibo debe incluir la tienda donde se realizó la compra, la fecha de la compra, el nombre específico de los productos que compró y el precio que pagó.
• Su solicitud deberá incluir su información personal, de modo que sepamos a dónde enviar su pago. Asegúrese de incluir:
1. El nombre y número de Identificación de afiliado:
2. La dirección completa a dónde deberá enviarse su reembolso.
3. Su número de teléfono, para que podamos comunicarnos con usted si surge alguna pregunta
re specto a la información que presentó.
Todas las solicitudes de reembolso deben enviarse a la siguiente dirección:
VNSNY CHOICE Medicare Member Services
1250 Broadway, 11th Floor
New York, NY 10001
ATTN: OTC Reimbursements
Todas las solicitudes deben presentarse en un término de 60 días a partir de la compra. Espere hasta 30 días
para que procesemos su solicitud y le enviemos un cheque por correo.
¿Tiene alguna pregunta?
Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios OTC (o de cualquier beneficio de VNSNY CHOICE Medicare)
llame a Servicios del afiliado al 1-866-783-1444. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Las llamadas a
estos números son gratuitas. Nuestro personal está disponible para ayudarle de lunes a viernes de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m.
VNSNY CHOICE Medicare es un plan de HMO SNP con contrato de Medicare. La inscripción en VNSNY
CHOICE Medicare depende de la renovación del contrato.
5
充分發揮 OTC 福利的效益！
登記參加 VNSNY CHOICE Medicare (HMO SNP) 的重要福利之一，在於可享有數百種「不需醫師處方直購
(OTC)」的健康醫療用品給付。您每個月都能購買 VNSNY CHOICE Medicare 產品清單上的物品，而且這
些物品的費用都由您的計畫給付。您不需要暫墊任何費用 (福利金額上限)。
這份資料包含如何使用此福利的相關重要資訊。請將相關資訊收藏在便於取得之處，以便在需要購買其
他 OTC 物品時作為參考。資料內容包含下列資訊：
•福利金額上限的相關資訊
•如何透過電話或網際網路向參與計畫之零售商訂購 OTC 產品
•屬於 VNSNY CHOICE Medicare 給付範圍的產品清單
您的每月福利
視您登記參加的計畫而定，您每月可以享有 75、85 或 75 美元的 OTC 健康醫療產品給付。如需查閱每
月福利金額上限，請參閱《給付實證》第四章的「醫療福利表」或下表：
如果您登記參加的是：
您的每月福利為：
VNSNY CHOICE Medicare Preferred $75*
VNSNY CHOICE Total $85*
VNSNY CHOICE Medicare Maximum $75*
*您的每月福利不會累計至下個月。
您也可以致電向我們查詢您目前的可用餘額。
此福利僅適用於 VNSNY CHOICE Medicare 會員。您無法使用此福利為您所撫養的親屬或其他人購買物
品。帳戶中的所有餘額將在次月月初歸零。請注意，您的福利會在每一曆年年底到期，且不會逐年累
計。
使用您的 OTC 福利
您可以透過三種簡便的方式充分運用您的 OTC 福利。
您可以：
•使用 VNSNY CHOICE OTC Medicare 卡，在參與計畫之商店購買 OTC 產品。
•上網或透過電話訂購，店家會將產品送達府上。
•在 (不是參與計畫網路的) 其他商店購買 OTC 產品，然後請 VNSNY CHOICE 退費給您。
以下是每種選項的相關資訊。
您可以在參與計畫的商店購買 OTC 產品
您可以親自到參與計畫的零售商購買 OTC 產品，只要使用 OTC Medicare 卡即可。您的卡片隨附於這本
小冊子。
第一次使用卡片之前，您必須來電啟用卡片。請依照本資料隨附的說明啟用卡片。您必須撥打卡片上的
免付費電話號碼。只要完成啟用步驟，您就可以使用 OTC 卡片進行採購。
您可以在參與計畫網路的特定商店使用卡片。此計畫網路包含 CVS、Duane Reade、Walgreens、Family
Dollar Stores，以及許多當地藥局。請撥免付費電話 1-866-783-1444 聯絡「會員服務」，索取參與計畫
的零售商名單 (TTY/TDD 使用者請撥 711)。我們的員工會在星期一到星期五早上 8:00 到晚上 8:00 為您
6
提供協助。此外，如果您的卡片遺失或遭竊，請立即撥打此電話號碼與我們聯絡。我們會取消您的卡片
並寄送新卡片給您。
您可以訂購 OTC 產品，並以宅配方式送達府上
您也可以透過電話或上網訂購 OTC 產品，店家會直接將產品寄送給您。
•若要線上訂購，請造訪「藥品來源」(Drug Source) 網站，網址如下：
_ http://shopping.drugsourceinc.com/vnsny/。該網站包含您可運用 OTC 福利購買的所有產品。透過網
_ 站訂 購時，請務必備妥會員 ID 號碼。
•若要透過電話訂購，請撥免付費專線 1-866-783-1444 聯絡「會員服務」，並在系統提示時選擇選項 _ #2。TTY 使用者請撥 711。我們的員工會在星期一到星期五早上 8:00 到晚上 8:00 為您提供服務。
當您透過電話訂購時，請備妥您所需產品的清單。我們的員工會請您提供產品名稱、數量和訂購產品的
任何其他相關資訊 (例如您要購買的是藥錠或膠囊、乳霜或軟膏等)，避免您誤買不適用的物品。
如果您是透過電話或網際網路訂購，請耐心等候大約 5 到 7 天，產品才會送達府上。請注意，您每月只
能透過電話或網際網路訂購一次。
如果是您自費購買的物品，您可以申請退款
您也可以先在任何商店購買本福利所給付的 OTC 產品，之後再向 VNSNY CHOICE 申請退還您所墊付的款
項。您能夠使用的金額仍舊受限於每月福利所給付的總額。請依照以下概述的步驟申請退款。
•提交註明所購物品的原始收據明細。收據上必須註明產品原購商店、購買日期、所購產品的確切名
_ 稱和實付價格。
•您必須在申請表中註明您的相關資訊，我們才能知道該將款項退到何處給您。請務必註明：
_ 1. 會員姓名和會員 ID 號碼。
_ 2. 完整的退款郵寄地址。
_ 3. 您的電話號碼，萬一我們對您提交的資訊有任何問題時才能與您聯絡
所有退款申請均應寄送至下列地址：
VNSNY CHOICE Medicare Member Services
1250 Broadway, 11th Floor
New York, NY 10001
ATTN: OTC Reimbursements
所有申請均應在購買產品當日起 60 日內提交。請耐心等候 30 天，我們會在這段期間內處理申請並將支
票郵寄給您。
有疑問嗎？
如果您對於 OTC 福利 (或任何 VNSNY CHOICE Medicare 福利) 有任何疑問，請致電 1-866-783-1444 聯絡
「會員服務」，TTY 使用者請撥 711。這些電話均為免付費電話。我們的員工會在星期一到星期五早上
8:00 到晚上 8:00 為您提供協助。
VNSNY CHOICE Medicare 是附帶 Medicare 合同的HMO SNP計劃。會員必須續約合同才能加入 VNSNY
CHOICE Medicare 。
7
Non-Eligible Products
Category
Examples of Excluded Items
Alternative
Medicines
Botanicals/Herbals
Homeopathic and alternative medicines including
botanicals, herbals, probiotics, neutraceuticals, dry
skin lotions (such as eucerin, aquaphor, etc.)
Baby Items
All baby care items
Contraceptives
All contraceptive items
Convenience
and Comfort
Scales
Ear plugs
Fans
Flashlights
Magnifying glasses
Gloves
Cosmetics
Chapstick
Deodorants
Facial cleansers
Moisturizers
Shampoos (including
anti-dandruff
shampoo)
Feminine Products
Grooming devices
Hair conditioners
Perfumes
Shaving and men’s
grooming supplies
Hair removal
Hair bleaches
Hand sanitizers
Perspirants
Soaps
Teeth Whitening
Products
Food product or
supplements
Sugar/salt supplements
Energy bars
Ensure
Lactaid milk
Liquid energizers
Dairy Care
Protein Bars
Power Drinks
Glucema
Dehydration drinks
Hormone
Replacement
Phytohormone
Natural progesterone
DHEA
Replacement
items,
attachments,
peripherals
Hearing aid batteries
Contact-lens containers
Weight Loss
Supplements
Phenermine
FucoThin
Alli
Hoodia
Protein Shakes and
other foods (even if
they include nutritional
supplements)
See Appendix for Over-the-Counter Covered Health Items (by category)
8
Productos no elegibles:
Categoría
Ejemplos de artículos excluidos
Medicinas
alternativas
Productos botánicos/a base de hierbas
Medicinas homeopáticas y alternativas incluso productos botánicos, hierbas,
probióticos, neutracéuticos, cremas para la piel seca (como Eucerin, Aquaphor,
etc.) y productos para la pérdida del cabello
Artículos para bebés
Todos los productos para los bebés
Anticonceptivos
Todos los productos anticonceptivos
Conveniencia y
comodidad
Pesas (balanzas)
Tapones para los oídos
Ventiladores
Linternas
Lupas
Guantes
Cosméticos
Protector labial
Aparatos para el arreglo
personal
Productos de limpieza
facial
Humectantes
Champú (incluso
champú contra la caspa)
Productos femeninos
Dispositivos de hygiene
personal
Acondicionadores de
cabello
Perfumes
Productos para afeitar y
de higiene personal para
hombres
Eliminación de cabello
Desodorantes
Tinturas para cabello
Desinfectante para manos
Anti-transpirantes
Jabones
Productos para blanquear
los dientes
Productos
alimenticios o
suplementos
Suplementos de
azúcar/sal
Barras energéticas
Ensure
Leche Lactaid
Energizantes líquidos
Cuidado diario
Barras de proteína
Bebidas energéticas
Glucema
Bebidas hidratantes
Reemplazo de
hormonas
Fitohormona
Progesterona natural
DHEA
Artículos,
accesorios,
componentes
periféricos de
repuesto
Baterías para prótesis
auditivas
Estuches para lentes de
contacto
Suplementos para
pérdida de peso
Fentermina
FucoThin
Alli
Hoodia
Licuados de proteína
otros alimentos (incluso
si incluyen suplementos
nutricionales)
Vea el Anexo para los artículos médicos de venta libre cubiertos (por categoría)
9
不包括產品
類別
不包括的物品範圍
替代
藥物
植物/藥草
順勢療法和替代藥物，包含植物、草藥、益生菌、營養素
(比如優塞林、阿誇弗爾等)
嬰兒用品
所有嬰兒照護物品
避孕用品
所有避孕用品
便利舒適的設施
秤
耳塞
風扇
手電筒
放大鏡
手套
化妝品
無色唇膏
除臭劑
潔面乳
增濕劑
洗髮乳 (包含抗頭皮屑洗
髮乳)
女性用品
美容用品
潤髮乳
香水
刮鬍和男性美容用品
脫毛
頭髮漂白劑
洗手劑
止汗劑
香皂
牙齒美白膏產品
食品或補充劑
糖/鹽用品
能量棒
安素
Lactaid 牛奶
能量飲料
乳品保健品
蛋白質棒
運動飲料
Glucema
預防脫水飲料
荷爾蒙
替代品
植物性荷爾蒙
天然黃體酮
DHEA
備件、
附件、
周邊設備
助聽器電池
隱形眼鏡容器
減重
補充劑
Phenermine
FucoThin
Alli
Hoodia
請參閱「非處方藥涵蓋的醫療用品 (按類別)」的附錄
10
高蛋白飲品和
其他食品 (即使它們包
含營養補充品)
Table of Contents
Eligible Over-the-Counter (OTC) Items
Acne Treatment.................................................................14
Foot Care.............................................................................18
Antacids...............................................................................14
Incontinence Supplies....................................................18
Anti-Arthritic......................................................................14
Lactose Intolerance Supplements..............................18
Anti-Fungals.......................................................................14
Laxatives & Anti-diarrheals...........................................19
Anti-Hemorrhoidal...........................................................14
Lice Treatment...................................................................19
Anti-Itch Lotions/Creams...............................................15
Medicated Lip Products.................................................19
Cold Sore/Fever Blister...................................................15
Menstrual Cycle.................................................................19
Cough/Cold/Allergy/Flu/Decongestant...................15
Motion Sickness................................................................19
Dental/Denture.................................................................16
Pain Reliever.......................................................................20
Diabetic................................................................................16
Skin Care/Sunscreen.......................................................20
Digestion.............................................................................16
Sleeping Aids.....................................................................21
Ear Care................................................................................17
Smoking Cessation..........................................................21
Eye Care...............................................................................17
Support Items....................................................................21
Fiber Supplements...........................................................17
Topical Steroids.................................................................21
First Aid................................................................................17
Dual-Purpose Over-the-Counter (OTC) Items
In home testing and monitoring................................22
Vitamins & Minerals.........................................................22
11
Tabla de Contenido
Artículos de Venta Libre (OTC)
Tratamiento para el Acné .............................................14
Cuidado del Pie ...............................................................18
Antiácidos...........................................................................14
Artículos para la Incontinencia....................................18
Anti Artrítico ......................................................................14
Suplementos para Intolerancia a la Lactosa...........18
Anti Hongos ......................................................................14
Laxantes y Anti Diarreicos.............................................19
Anti Hemorroidal .............................................................14
Tratamiento contra los Piojos .....................................19
Lociones/Cremas contra la Picazón ..........................15
Productos con MedicaMento para los Labios .......19
Herpes Labiales/Ampollas Bucales............................15
Ciclo Menstrual ...............................................................19
Descongestivo para Tos/Resfrío/Alergia/Gripe.....15
Mareo (de Movimiento) ................................................19
Dental/Dentadura ...........................................................16
Analgésicos.........................................................................20
Diabético.............................................................................16
Cuidado de la Piel/Filtro Solar .....................................20
Digestión.............................................................................16
Ayuda para Dormir .........................................................21
Cuidado del Oído ............................................................17
Dejar de Fumar .................................................................21
Cuidado de la Vista .........................................................17
Artículos de Apoyo .........................................................21
Suplementos de Fibra ....................................................17
Esteroides Tópicos ..........................................................21
Primeros Auxilios ............................................................17
Artículos de Venta Libre (OTC) de Doble Acción
Pruebas y monitoreo en el hogar...............................22
Vitaminas y Minerales ....................................................22
12
目錄表
符合非處方 (OTC) 商品
治療痤瘡, 青春痘............................................................14
足部護理.............................................................................18
抗酸劑..................................................................................14
失禁用品.............................................................................18
抗關節炎.............................................................................14
補充乳糖不耐症...............................................................18
抗真菌劑.............................................................................14
瀉藥 / 抗腹瀉.....................................................................19
防痔.......................................................................................14
治療蝨子.............................................................................19
止癢乳液/藥膏..................................................................15
唇部藥品.............................................................................19
口角疱疹/唇疱疹.............................................................15
月經週期.............................................................................19
咳嗽/感冒/過敏/流感/鼾粘膜充血消除藥..............15
暈車 暈船............................................................................19
牙科/假牙............................................................................16
止痛藥..................................................................................20
糖尿病..................................................................................16
皮膚護理/防曬霜.............................................................20
消化.......................................................................................16
輔助睡眠.............................................................................21
耳朵護理.............................................................................17
戒菸.......................................................................................21
眼睛護理.............................................................................17
支援商品.............................................................................21
補充纖維.............................................................................17
外用類固醇........................................................................21
急救護理.............................................................................17
雙重用途非處方 (OTC) 商品
居家檢測和監控...............................................................22
維生素和礦物質...............................................................22
13
Eligible Over-the-Counter (OTC) Items
Acne Treatment
Item #
Brand
Price
4597118
Clean & Clear Essential Foam Facial Cleanser / 8 oz.
$5.55
1663582
Neutrogena Acne Wash Oil-Free / 6 oz.
$7.98
Item #
Generic
Price
2804144
Antacid (Antigas) 80Mg Tablets / 100 ct.
$3.99
2163913
Antacid Assorted Tablet / 150 ct.
$3.59
4938775
Ranitidine 75 mg Tablet 30 ct
$4.89
Item #
Brand
Price
4810545
Tagamet HB OTC 200 mg Tablets / 6 ct.
$3.19
1336700
Tums Tablets Regular Assorted Fruit / 150 ct.
$6.53
Antacids
Anti-Arthritic
Item #
Generic
Price
2967875
Glucosamine Chondroitin 500/400 mg / 120 Capsules
$23.31
Anti-Fungals
Item #
Generic
Price
3397718
Clotrimazole 1% Cream / 1 oz.
$4.50
2534121
Tolnaftate 1% Cream / 1 oz.
$5.38
Item #
Brand
Price
1147065
Fungi Nail Tincture / 30 ml
$14.53
Anti-Hemorrhoidal
Item #
Generic
Price
1963214
Hemorrhoidal Suppositories / 12 ct.
$4.99
Item #
Brand
Price
1156835
Preparation H Ointment / 2 oz.
$15.18
*Availability and prices are subject to change. Additional products may be available.
Please call 1-866-783-1444 for more details. TTY/TDD users may call 711.
14
Eligible Over-the-Counter (OTC) Items
Anti-Itch Lotions / Creams
Item #
Generic
Price
9900662
Calamine Lotion / 6oz.
$4.00
2372134
Diphenhydramine Cream 2% / 1 oz.
$4.50
1021872
Hydrocortisone 1% Anti-Itch Cream / 1oz.
$4.72
Item #
Brand
Price
2529717
Benadryl Extra Strength Itch Stopping 2% Cream / 1oz.
$5.78
4995825
Cortaid Anti-Itch Maximum Strength Cream 1% / 1 oz.
$6.99
1598952
Cortizone 10 Ointment / 1 oz.
$6.25
2741924
Gold Bond Medicated Body Lotion Regular / 8oz.
$5.50
Cold Sore /Fever Blister
Item #
Brand
Price
2986651
Abreva Cold Sore Cream / 2 gm
$24.55
Cough/Cold/Allergy/Flu/Decongestant
Item #
Generic
Price
3302064
Diphenhydramine 25Mg Tablet / 24 ct.
$3.99
9900000
Medicated Chest Rub / 3.53 oz.
$3.89
3595196
Nasal Spray / 1 oz.
$6.58
2571644
Tussin Formula Dm / 4 oz.
$4.69
Item #
Brand
Price
2155083
Afrin Nasal Spray Sinus / 0.5 oz.
$7.31
1041318
Chloraseptic Sore Throat Spray Menthol / 6 oz.
$6.57
4595310
Contac Cold/Flu Day/Night Caplet / 28 ct.
$8.33
4410890
Vicks Nyquil Liquid / 8 oz.
$9.97
15
Eligible Over-the-Counter (OTC) Items
Dental/Denture
Item #
Generic
Price
9900441
Dental Floss / 100 Yd
$2.50
1123272
Toothbrush Full Head / Soft
$1.50
Item #
Brand
Price
3031879
Anbesol Gel Regular Strength Cool Mint / 0.33 oz.
$6.99
3677994
Anbesol Liquid Regular Strength Cool Mint / 0.41 oz.
$6.99
1236058
Colgate Toothpaste Regular / 8.2 oz. Super
$5.00
1529403
Orajel Mouth Sore Gel / 0.18 oz.
$6.68
4575296
Polident Overnight Cleanser / 120 ct.
$10.00
1089689
Sensodyne Toothpaste Original Flavor / 4 oz.
$7.42
4300133
Super Poligrip Denture Adhesive Cream Zinc Free Formula / 2.4 oz.
$7.32
1185313
Toothpaste Crest Large / 4.6 oz.
$3.50
Item #
Brand
Price
1752831
Dex4 Glucose Tablets Raspberry / 50 ct .
$7.00
3338399
Diabetiderm Foot Rejuvenating Cream / 4 oz.
$12.38
Item #
Generic
Price
2967776
Gas Relief Softgel Extra Strength / 30 ct.
$5.89
2236560
Pink Bismuth Chewable Tablet / 30 ct.
$3.83
2164325
Milk of Magnesia / 12 oz.
$4.09
3519808
Milk of Magnesia Suspension / 16 oz.
$5.29
Item #
Brand
Price
1696657
Gas-X Extra Strength Cherry Creme / 18 ct
$5.68
Diabetic
Digestion
*Availability and prices are subject to change. Additional products may be available.
Please call 1-866-783-1444 for more details. TTY/TDD users may call 711.
16
Eligible Over-the-Counter (OTC) Items
Ear Care
Item #
Brand
Price
3599669
Murine Ear Wax Removal System / 0.5 oz .
$7.76
Item #
Generic
Price
1287648
Artificial Tears / 0.5 oz.
$5.99
Item #
Brand
Price
3206067
B&L Renu Contact Lens / Case
$4.69
1109545
Bausch & Lomb Sensitive Eyes Daily Cleanser / 30 ml
$8.98
Eye Care
Fiber Supplements
Item #
Generic
Price
2566214
Fiberlax Tablets / 90 ct.
$6.99
Item #
Brand
Price
1559285
Fibercon Tablet / 90 ct.
$15.75
Item #
Generic
Price
1047281
Adhesive Fabric Strips Assorted / 30 ct.
$3.49
9280058
Cotton Swabs 300 / ct.
$4.50
3764164
Hot And Cold Mircro Therapy Gel Pack / 5x10
$4.29
2987865
Muscle Rub Ultra Strength / 2 oz.
$3.77
4535811
Thermometer Digital Flexible Tip
$8.00
4762878
Triple Antibiotic Ointment / 1 oz.
$7.15
Item #
Brand
Price
1002054
Ace Elastic Bandage / 3 Inch
$7.89
1009349
Ice Bag / 9 Inch
$9.35
4476826
Johnson & Johnson First Aid Kit / 140 Items
$13.50
1174028
Johnson & Johnson Tape Waterproof / 1/2 x 10 yd.
$5.22
4451555
Neosporin Plus Maximum Strength Ointment / 0.5 oz.
$7.00
3483625
Nexcare Comfort Strip 3/4 in / 35 ct .
$2.99
2867786
Vicks Comfortflex Thermometer
$15.70
First Aid
17
Eligible Over-the-Counter (OTC) Items
Foot Care
Item #
Brand
Price
2314151
Dr Scholl Callous Remover One Step
$5.17
1085018
Dr Scholl Corn Remover Extra Thick Pads
$3.49
Incontinence Supplies
Item #
Generic
Price
4740585
Fitted Briefs Extra Large / 15 ct . (Diapers)
$15.00
4740536
Fitted Briefs Large / 18 ct . (Diapers)
$15.00
4740551
Fitted Briefs Medium / 16 ct . (Diapers)
$15.00
Item #
Brand
Price
1219070
A & D Ointment / 4 oz.
$5.85
354092
Balmex Clear Protection Ointment / 3.5 oz
$5.99
2320810
Balmex Diaper Rash Cream With Zinc Oxide / 2 oz.
$4.89
2320794
Balmex Diaper Rash Cream With Zinc Oxide /4 oz.
$5.53
1171875
Desitin Ointment / 2 oz.
$5.49
4157053
Perfit Protective Underwear / 14 ct . Extra Large
$15.00
4157012
Perfit Protective Underwear / 18 ct . Large
$15.00
4157004
Perfit Protective Underwear / 20 ct . Medium
$15.00
3012762
Prevail Bladder Control Pads, Moderate / 20 ct .
$15.00
4742458
Prevail Underpad (Bed Liners) 30x36 / 25 ct .
$25.00
4494621
Surecare Protective Underwear / 14 ct . Extra Large
$20.00
4438008
Surecare Protective Underwear / 18 ct . Large
$20.00
4763892
Surecare Protective Underwear / 18 ct . Medium
$20.00
Lactose Intolerance Supplements
Item #
Brand
Price
3637964
Lactaid Fast Act Caplets / 32ct.
$10.88
*Availability and prices are subject to change. Additional products may be available.
Please call 1-866-783-1444 for more details. TTY/TDD users may call 711.
18
Eligible Over-the-Counter (OTC) Items
Laxatives & Anti-diarrheals
Item #
Generic
Price
2362390
Bisacodyl Tablet 5 mg / 100 ct.
$6.99
1390723
Glycerin Suppositories / 25 ct.
$2.99
3580743
Senna Tablet / 100 ct.
$6.99
1470475
Stool Softener Softgels / 100 ct.
$5.99
Item #
Brand
Price
4064515
Ex-Lax Pieces Regular Strength / 24 ct.
$5.75
2617033
Ex-Lax Tablets Regular Strength / 30 ct.
$7.40
4605168
Kaopectate Liquid Regular Flavor / 8 oz.
$5.93
Lice Treatment
Item #
Brand
Price
2879807
Nix Control Spray Pump / 5 oz.
$7.99
1827625
Nix Lice Treatment Creme Rinse / 2 oz. Single
$13.46
1827617
Nix Lice Treatment Creme Rinse / 2 x 2 oz.
$21.66
Medicated Lip Products
Item #
Generic
Price
4559209
Lip Balm Regular Twin Pack / Spf 4
$1.99
Menstrual Cycle
Item #
Brand
Price
1027267
Pamprin Cramp Max Relief Caplet / 16 ct.
$4.39
2715464
Midol Maximum Strength Menstrual Form Gelcap / 24 ct.
$6.79
Motion Sickness
Item #
Brand
Price
4583258
Dramamine 50 mg / 12 ct.
$5.25
19
Eligible Over-the-Counter (OTC) Items
Pain Relievers
Item #
Generic
Price
2525871
Acetaminophen Extra Strength 500 mg Tablet / 100 ct.
$5.00
2749588
Aspirin 325 mg Tablet / 100 ct.
$3.99
3998192
Aspirin Adult Enteric Coated 81 Mg / 120 ct.
$4.99
3679529
Aspirin Enteric Coated 325 mg Tablet / 125 ct.
$3.98
2940625
Arthritis Pain Relief Caplet / 50ct.
$7.27
9900148
Effervescent Pain Relief Tablets / 36 ct.
$5.15
2291243
Ibuprofen 200 mg Caplet / 100 ct.
$6.09
2163442
Non-Aspirin Child Chewable 80 mg Fruit / 30 ct.
$3.99
2987865
Muscle Rub Ultra Strength / 2 oz.
$3.77
7320104
Muscle Rub Ultra Strength / 4 oz.
$4.89
Item #
Brand
Price
2384238
Advil 200 mg Gel Caplets / 24 ct.
$5.19
1330471
Advil 200 mg Tablets / 24 ct.
$5.19
2190833
Aleve 220 mg Caplets / 24 ct.
$5.50
4212783
Aleve 220 mg Arthritis Gelcaps / 40 ct. Easy Open
$9.40
4118147
Aleve 220 mg Arthritis Gelcaps / 80 ct. Easy Open
$18.96
2190825
Aleve 220 mg Tablets / 24 ct.
$5.50
4212866
Bayer 325 mg Tablets / 100 ct.
$9.43
4212809
Bayer Adult 81mg Enteric Coated Low Dose Aspirin / 120 ct.
$10.00
3011889
Icy Hot Patches Arm/Neck/Leg / 5 ct.
$7.00
1296250
Tylenol 325mg Tablets / 100 ct.
$10.85
2331908
Tylenol Extra Strength 500mg Caplets / 24 ct.
$5.10
1331958
Tylenol Extra Strength 500mg Caplets / 100 ct.
$14.33
Skin Care / Sunscreen
Item #
Brand
Price
4892998
Alo After Tan / 12 oz.
$8.33
4251906
Banana Boat Sport Sunblock Spf 30 / 8 oz.
$10.50
4799995
Banana Boat Ultramist Sport Clear Spf 50 / 6 oz.
$12.00
*Availability and prices are subject to change. Additional products may be available.
20 Please call 1-866-783-1444 for more details. TTY/TDD users may call 711.
Eligible Over-the-Counter (OTC) Items
Sleeping Aids
Item #
Generic
Price
7180078
Sleep Aid Tablets / 16 ct.
$3.32
Smoking Cessation
Item #
Generic
Price
2944304
Nicoderm CQ Clear 1 / 14 ct.
$66.67
Support Items
Item #
Brand
Price
3936366
Futuro Ankle Support Wrap Around / Medium
$10.53
3936374
Futuro Ankle Support Wrap Around / Large
$10.53
3498508
Futuro Knee Support Stabilizing / Medium
$15.40
3498516
Futuro Knee Support Stabilizing / Large
$15.40
2887180
Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Right /Small/Medium
$27.31
2887206
Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Left / Small/Medium
$27.31
2887198
Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Right / Large/X-Large
$27.31
2887214
Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Left / Large/X-Large
$27.31
Topical Steroids
Item #
Brand
Price
3878014
Activon Ultra Strength Arthritis Topical Analgesic / 2 oz.
$11.68
21
Dual-Purpose Over-the-Counter (OTC) Items
In Home and Testing and Monitoring
Item #
Brand
Price
4148623
Homedics Blood Pressure Monitor Automatic
$55.58
1946896
Omron Blood Pressure Cuff Large - Cuff Only
$22.50
3258860
Omron Blood Pressure Monitor Manual
$35.38
Vitamins & Minerals
Item #
Generic
Price
2200285
Calcium Carbonate 600 mg + D Tablet / 60 ct.
$5.99
1121797
Cerovite Senior Tablet / 60 ct.
$3.99
2305928
Fish Oil 1000Mg Softgels / 100 ct.
$7.50
3070679
Vitamin C 500 mg / 250 ct.
$10.98
Item #
Brand
Price
4604971
Caltrate 600 mg + D Tablet / 60 ct. - New Formula
$10.63
4163507
Centrum Silver 50+ Ultra Mens / 100 ct.
$15.19
4967014
Centrum Silver Ultra 50+ Womens / 100 ct.
$15.19
3915196
Ester C 500 Mg Tablets / 60 ct.
$8.56
3001146
Osteo Bi-Flex Triple Strength Caplets / 80 ct.
$30.43
*Availability and prices are subject to change. Additional products may be available.
Please call 1-866-783-1444 for more details. TTY/TDD users may call 711.
22
Appendix: Over-the-Counter Covered Health Items
Please note that the generic version of any products listed are also covered. This OTC
Product Listing provides examples of the brands that are covered for the symptoms that are
listed, but it is not meant to be a comprehensive list. Other brands of similar products are
also covered, as well as generics and store-brands of the same kinds of items.
Eligible OTC Products by Category
Category
Examples of Symptoms
Examples of
Covered Brands
Colds
Cough
Decongestants
Flu/Influenza
Expectorants (mucus)
Mucinex, Alka-Seltzer Plus,
Robitussin, Thera-Flu,
Tylenol Cold
Cough Drops,
Sore throat
relief
Sore throat
Luden’s, Halls, Vick’s
NyQuil, DayQuil
Allergy, Sinus &
Combinations/
Respiratory
Allergy
Anti-histamines
Benadryl, Allegra-D
Advil Cold & Sinus, Sinex,
Aleve-D
Nasal
Sinus/Nasal
Afrin, NasalCrom
Lip Care
(Medicated) lip products
Cold Sores
Abreva, Blistex,
Acid
Tums, Alka-Selzter,
Pepto-Bismol
Anti-gas
Gastro-intestinal
Digestive aids
Mylanta, Gas-X
Stomach
Laxatives
Anti-diarrheas
Milk of Magnesia, Dulcolax
(Medicated) lactose intolerance products
Hemorrhoidal
Lactaid Tablets
Cold and Allergy
Adult cough,
Cold & Flu
Digestive Health
Preparation-H, Tucks
Eye/Ear Care
Ear drops
Eye drops
Aosept, Alcon
Opti-Free, Baush & Lomb
Renu, Systane
Fiber
Supplements
Digestive Aids
Constipation
Pills, powders and non-food liquids that
supplement fiber in the diet
Fibercon
Fiberlax
23
Over-the-Counter Covered Health Items
Eligible OTC Products by Category
Category
First Aid Supplies
Examples of Symptoms
Examples of
Covered Brands
Bandages
Dressings
Non-sport tape
Band-Aid, Curad,
Nexcare, Johnson &
Johnson
Anti-insect
Anti-itch
Off-Insect Repellant
Gold Bond, Lanacane,
Aveeno Anti-Itch
Anti-parasitic
Antibiotics
Antiseptics
Providone-Iodine,
Campho-Phenique
Bruises
Burns
Wounds
Steroids
24
Incontinence
Supplies
Incontinence
Pain Relief
Adult
External Pain Relief
Analgesics, which reduce pain and
inflammation
Anti-inflammatory
Pain
Headaches
Menstrual
Antipyretics (fever reducing)
Anti-arthritics
Arthritis
Sleep aids/
Stimulants/
Motion sickness
Sleep
Snoring
Travel sickness/Motion Sickness
Smoking Deterrents
Smoking
Depends, Attend and
Reassure
Nicotine Patch
Nicorette Gum
Over-the-Counter Covered Health Items
Eligible OTC Products by Category
Category
Skin Care
Foot Care
Examples of
Covered Brands
Examples of Symptoms
Acne
Dermatitis
Eczema
Psoriasis
Antiradicals
Rash
Scars
Wart
Worms
Calluses
AcneFree, Clean & Clear,
Clearasil, Neutrogena
Antibiotics
Anti-fungals
Pediculcide (medications used to treat lice and
scabies infestations)
Corns
Desenex, Tineacide,
Lotrimin, Zeasorb
Sunscreen
Lotion
Neosporin, Aveeno,
Dermarest, Triderma
Lice free, Lice Shield
Dr. Scholl’s
Coppertone, Burt’s Bees
Sunscreen
Support Items
Compression Hosiery
Orthopedic supports
Teeth-Related
Items, Dentures
and Mouth Care
Toothbrushes
Toothpaste
Floss
Dental adhesives
Gum problems
Thrush
Mouth sores
Crest, Colgate
Poligrip, Fixodent, Polident
Orajel, Anbesol
Covered Dual-Purpose Products: Members may only purchase these
products after an appropriate conversation with their physician who
verbally recommends the item for a specific diagnosable condition.
In Home Testing
and Monitoring
Equipment to monitor blood pressure, cholesterol, blood sugar, to test for
pregnancy, HIV, fecal occult blood. Bathroom scales may be covered for
enrollees with CHF or liver disease to monitor fluid retention
Vitamins and Minerals
Multi-vitamins
Individual vitamins
Minerals
Menopausal
25
Anexo: artículos médicos de venta libre cubiertos
Observe que la versión genérica de cualquier producto enumerado también está cubierta. Esta lista de productos
OTC proporciona ejemplos de las marcas que están cubiertas para los síntomas enumerados, pero no significa que sea
una lista integral. Otras marcas de productos similares también están cubiertas, así como los artículos del mismo tipo
genéricos y de marca.
Productos elegibles OTC por categoría
26
Categoría
Ejemplos de síntomas
Ejemplos de marcas
cubiertas
Resfriados y
alergias Tos,
resfriado y gripe
de adulto
Resfriados Tos Descongestionantes
Gripe/Influenza
Expectorantes (mucosidades)
Mucinex, Alka-Seltzer Plus,
Robitussin, Thera-Flu,
Tylenol Cold
Caramelos para
la tos, alivio del
dolor de
Garganta irritada
Luden’s, Halls, Vick’s
NyQuil, DayQuil
Alergia, senos
nasales y
combinaciones/
molestias
respiratorias
Alergia
Antihistamínicos
Benadryl, Allegra-D
Advil Cold & Sinus, Sinex,
Aleve-D
Nasal
Senos nasales/molestias nasales
Afrin, NasalCrom
Cuidado de los
labios
Productos (medicados) para los labios
Fuego bucal (herpes oral)
Abreva, Blistex,
Salud digestive
Acidez
Tums, Alka-Selzter,
Pepto-Bismol
Antigás (antiflatulento)
Gastrointestinal
Ayudas para la digestión
Mylanta, Gas-X
Estómago
Laxantes
Antidiarreicos
Milk of Magnesia, Dulcolax
Productos (medicados) contra la
intolerancia a la lactosa
Lactaid Tablets
Productos para las hemorroides
Preparation-H, Tucks
Cuidado de los
ojos/oídos
Gotas para los oídos
Gotas para los ojos
Aosept, Alcon
Opti-Free, Baush & Lomb
Renu, Systane
Suplementos de
de fibra
Ayudas para la digestión
Estreñimiento:
Píldoras, polvo y líquidos no alimenticios que
suplementan la fibra en la dieta
Fibercon
Fiberlax
Artículos médicos de venta libre cubiertos
Productos elegibles OTC por categoría
Categoría
Suministros de
primeros auxilios
Ejemplos de síntomas
Ejemplos de marcas
cubiertas
Vendas
Vendajes
Cintas adhesivas no deportivas
Band-Aid, Curad,
Nexcare, Johnson &
Johnson
Repelente de insectos
Antiprúrito
Off-Insect Repellant
Gold Bond, Lanacane,
Aveeno Anti-Itch
Desparasitantes
Antibióticos Antisépticos
Providone-Iodine,
Campho-Phenique
Moretones Quemaduras
Heridas
Esteroides
Suministros
para incontinencia
Incontinencia
Alivio del dolor
Alivio externo del
dolor
adulto
Analgésicos, que reducen el
dolor y la inflamación
Antiinflamatorio
Dolor
Dolor de cabeza
Menstrual
Antipiréticos (bajan la
fiebre) Antiartríticos
Artritis
Ayuda para
dormir/estimulantes/ mareo
(al viajar)
Dormir
Roncar
Mareo al viajar/por movimiento
Productos para
dejar de fumar
Fumar
Depends, Attend and
Reassure
Parche de nicotina
Goma de mascar Nicorette
27
Artículos médicos de venta libre cubiertos
Productos elegibles OTC por categoría
Categoría
Cuidado de la piel
Cuidado de los pies
Ejemplos de marcas
cubiertas
Ejemplos de síntomas
Acné
Dermatitis
Eczema
Psoriasis
Antiradicales
Sarpullido
Cicatrices
Verrugas
Lombrices
Callosidades
AcneFree, Clean & Clear,
Clearasil, Neutrogena
Antibióticos
Antimicóticos
Pediculicida (medicamentos para tratar las
infestaciones de piojos y sarna)
Callos
Desenex, Tineacide, Lotrimin,
Zeasorb
Neosporin, Aveeno,
Dermarest, Triderma
Lice free, Lice Shield
Bloqueador
solar
Dr. Scholl’s
Coppertone, Burt’s Bees
Pantalla solar
Artículos de apoyo
Medias y calcetas de compresión
Soportes ortopédicos
Artículos
relacionados
con los dientes,
atención para
dentaduras y boca
Cepillos de dientes
Pasta de dientes
Hilo dental
Adhesivos dentales para problemas de encías
Aftas
Úlceras bucales
Crest, Colgate
Poligrip, Fixodent, Polident
Orajel, Anbesol
Productos de doble propósito cubiertos: Los afiliados pueden comprar estos
productos solo después de una conversación adecuada con su médico quien
recomiende verbalmente el artículo para una afección específica diagnosticable.
28
Pruebas y
monitoreo en el
hogar
Equipo para el monitoreo de la presión arterial, colesterol, azúcar en sangre, para pruebas de embarazo, VIH, sangre oculta en heces. Las balanzas
para el baño pueden estar cubiertas para afiliados con CHF o enfermedad
hepática para monitoreo de la retención de líquidos
Vitaminas y
minerales
Multivitaminas
Vitaminas individuales
Minerales
Menopausia
附錄：非處方藥涵蓋的醫療用品
請注意，此附錄中也包含任何列出的產品的非名牌藥。此OTC 產品清單提供了列出的症狀所涵蓋的多
種品牌藥範例，但這並非是全面完整的清單。也涵蓋類似產品的其他品牌藥，以及相同種類藥品的非名
牌藥和商家品牌藥。
依類別分類的合格 OTC 產品
類別
症狀範例
涵蓋的品牌藥範例
感冒
咳嗽
感冒/流感
有祛痰 (粘液)
Mucinex、Alka-Seltzer Plus、
Robitussin、Thera-Flu、
Tylenol Cold
止咳、喉嚨痛舒
緩
喉嚨痛
Luden’s、Halls、Vick’s
NyQuil、 DayQuil
過敏、鼻竇和
併發症/呼吸
過敏
抗組胺藥
Benadryl、Allegra-D
Advil Cold & Sinus、Sinex、
Aleve-D
鼻腔
鼻竇/鼻腔
Afrin, NasalCrom
護唇
(含藥) 嘴唇產品
唇皰疹
Abreva、Blistex
消化系統的健康
Acid
Tums、Alka-Selzter、
Pepto-Bismol
防脹氣
胃腸
消化助劑
Mylanta、Gas-X
胃
通便劑
抗腹瀉
Milk of Magnesia、 Dulcolax
(含藥) 乳糖不耐受症產品
Lactaid Tablets
痔瘡
Preparation-H、Tucks
眼/耳照護
滴耳劑
滴眼劑
Aosept、Alcon
Opti-Free、Baush & Lomb
Renu、Systane
纖維
補充劑
消化助劑
便秘
補充飲食纖維素的錠劑、粉末和非食物性液體
Fibercon
Fiberlax
感冒和過敏
成人咳嗽、
感冒和流感
29
非處方藥涵蓋的醫療用品
依類別分類的合格 OTC 產品
類別
症狀範例
涵蓋的品牌藥範例
急救用品
繃帶
敷料劑
非運動膠帶
Band-Aid、Curad,
Nexcare, Johnson &
Johnson
防蟲
止癢
Off-Insect Repellant
Gold Bond、Lanacane,
Aveeno Anti-Itch
防寄生蟲
抗生素
防腐劑
Providone-Iodine、
Campho-Phenique
瘀傷
燒傷
受傷
類固醇
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尿失禁用品
尿失禁
疼痛舒緩
成人
外部疼痛舒緩
用來減輕疼痛和發炎的止痛劑
防發炎
疼痛
頭痛
月經
退燒藥
抗關節炎
關節炎
睡眠輔助/
興奮劑/
暈動症
睡眠
打鼾
暈車/暈動症
戒菸
抽菸
Depends、Attend and
Reassure
Nicotine Patch
Nicorette Gum
非處方藥涵蓋的醫療用品
依類別分類的合格 OTC 產品
類別
症狀範例
涵蓋的品牌藥範例
護膚
粉刺
皮炎
濕疹
牛皮癬
抗自由基
皮疹
傷疤
贅疣
寄生蟲
老繭
AcneFree、Clean & Clear、
Clearasil、Neutrogena
抗生素
抗真菌
滅蝨 (用來治療寄生蟲和疥瘡的藥物)
雞眼
Desenex、Tineacide、
Lotrimin、Zeasorb
足部照護
Neosporin、Aveeno、
Dermarest、Triderma
Lice free、Lice Shield
Dr. Scholl’s
Coppertone、Burt’s Bees
Sunscreen
防曬乳液
輔助用品
彈力襪
矯形架
牙齒有關的用品、
假牙、口腔護理
牙刷
牙膏
牙線
牙齒膠粘劑
牙齦問題
真菌性口炎
口腔潰瘍
Crest、Colgate
Poligrip、Fixodent、Polident
Orajel、Anbesol
涵蓋的雙重用途產品：會員必須先咨詢醫師，在其針對診療發現的特定症狀提供
口頭建議後，才能購買這些產品。
居家檢測和監控
用於監控血壓、膽固醇、血糖以及驗孕、HIV 檢查、糞便潛血檢查的設備。浴室
秤適用於罹患 CHF 或肝臟疾病的投保人監測體液潴留
維生素和礦物質
多種維生素
各種維生素
礦物質
Menopausal
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Notes
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2014 Over the Counter Health Products Catalog
2014 Over the Counter Health Products Catalog
2014 Over the Counter Health Products Catalog
2014 Over the Counter Health Products Catalog
VNSNY CHOICE Medicare
VNSNY CHOICE Medicare
VNSNY CHOICE Medicare
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Anyquestions?
questions?
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Call
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1-866-783-1444
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(TTY
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Health
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Products
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De Venta Libre (OTC)
Catálogo
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médicos
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成藥
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2015 成藥
保健產品目錄
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保健產品目錄
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VNSNY
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Medicare
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Preferred
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