DETERMINACION DE CONTINGENCIA EN PATOLOGIA

DETERMINACION DE CONTINGENCIA EN PATOLOGIA
CEREBROVASCULAR AGUDA
Mª Luisa ORTELLS RAMON, Médico Evaluador. Equipo de Valoración de
Incapacidades. Dirección Provincial del INSS. Zaragoza.
Mª José TAPIADOR SANJUÁN, Médico Evaluador. Jefe del Equipo de Valoración de
Incapacidades. Dirección Provincial del INSS. Teruel.
Carlos VÁZQUEZ ESPIÉRREZ, Médico Evaluador. Jefe Equipo de Valoración de
Incapacidades. Dirección Provincial del INSS. Cáceres.
1. INTRODUCCION
Contingencia es el riesgo cuya actualización origina una situación de necesidad
protegible mediante prestación de la Seguridad Social. Las contingencias protegidas por
la Seguridad Social contributiva se clasifican en:
-Profesionales: Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional, ( en adelante
AT y EP ).
-Comunes: Enfermedad Común y Accidente No Laboral, ( en adelante EC y
ANL ).
En contingencias profesionales existen una serie de PARTICULARIDADES con
respecto a las prestaciones, cotización, afiliación y alta. La cuantía de las prestaciones
es más elevada en AT y EP ( el cálculo se realiza sobre salario día X 367, incluyendo
gratificaciones, pagas y beneficios ). No se exigen periodos previos de cotización para
las prestaciones ( sin embargo, en contingencias comunes, para obtener la Incapacidad
Temporal se precisa una cotización previa de 6 meses, y para la Incapacidad
Permanente como mínimo haber cotizado los 5 últimos años, dependiendo de la edad ).
Implican un Alta de pleno derecho, aunque el empresario hubiera incumplido sus
obligaciones de afiliación y alta.
2. CONCEPTO DE CONTINGENCIA PROFESIONAL
2.1 ACCIDENTE DE TRABAJO
Es "toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia
del trabajo que se ejecute por cuenta ajena" ( art. 115 de la Ley General de Seguridad
Social ). El RD 1273/2003 amplió la cobertura de las contingencias profesionales a los
trabajadores autónomos.
Además tienen la consideración de AT (art. 115 de LGSS):
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- Los que sufre el trabajador al ir o volver del lugar de trabajo (ACCIDENTE IN
ITINERE).
- Los que sufre el trabajador con ocasión o como consecuencia del desempeño
de cargos electivos de carácter sindical, así como los ocurridos al ir o volver del lugar
en el que se ejerciten las funciones propias de los cargos.
- Los ocurridos con ocasión o consecuencia de las tareas que, aun siendo
distintas de las de su categoría profesional, ejecute el trabajador en cumplimiento de
órdenes del empresario o espontáneamente en interés del buen funcionamiento de la
empresa.
- Los acontecidos en actos de salvamento y en otros de naturaleza análoga,
cuando unos y otros tengan conexión con el trabajo.
- Las enfermedades no incluidas en el concepto de Enfermedades Profesionales,
que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se
pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo
(ENFERMEDADES DEL TRABAJO).
- Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza,
duración, gravedad o terminación, por enfermedades intercurrentes, que constituyan
complicaciones derivadas del proceso patológico determinado por el accidente mismo, o
que tengan su origen en afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado
el paciente para su curación.
Se presume, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de AT las
lesiones que sufre el trabajador durante el tiempo y el lugar de trabajo.
No tienen la consideración de AT:
- Los debidos a fuerza mayor extraña al trabajo, entendiendo por ésta la que
sea de tal naturaleza que no guarde ninguna relación con el trabajo que se ejecuta al
ocurrir el accidente. No se considera fuerza mayor extraña al trabajo: la insolación, el
rayo y otros fenómenos análogos de la naturaleza.
- Los debidos a dolo o a imprudencia temeraria del trabajador accidentado.
No impiden la calificación de AT:
- La imprudencia profesional que es consecuencia del ejercicio habitual de un
trabajo que se deriva de la confianza que éste inspira.
- La concurrencia de culpabilidad civil o criminal del empresario, de un
compañero de trabajo del accidentado, o de un tercero, salvo que no guarde relación
alguna con el trabajo.
Dentro del concepto de las ENFERMEDADES DEL TRABAJO es decir,
aquellas no incluidas en el concepto de enfermedades profesionales que contrae el
trabajador con motivo de la realización de su trabajo, hay que destacar que la
Jurisprudencia está interpretando con carácter amplio el vínculo causal entre
enfermedad y trabajo, considerando no sólo la actividad física sino también el medio
ambiente laboral ( temperatura, humedad, etc. ) y la situación emocional a la que está
sometido el trabajador ( estrés, estado emocional ). Por otra parte, la Jurisprudencia da
una protección privilegiada a las ENFERMEDADES DE COMIENZO RAPIDO (
ACVA, IAM ), considerando AT a las enfermedades que se manifiesten en el lugar y
tiempo de trabajo, siempre que tengan carácter súbito y violento, incluso aunque el
individuo hubiera padecido con anterioridad síntomas de la misma dolencia, exigiendo
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además que la carga de la prueba que permita romper la relación de laboralidad, debe
probar lo contrario.
Otro aspecto que ha contribuido a nivel jurisprudencial a flexibilizar y atenuar la
exigencia de relación causal entre el trabajo realizado y las lesiones sufridas, es la
PRESUNCION IURIS TANTUM: son AT, salvo prueba en contra, las lesiones que
sufre el trabajador durante el tiempo y el lugar de trabajo. De este modo, se califican
como AT hechos que en principio podrían no considerarse incluidos en el concepto
estricto mencionado, como las enfermedades ( especialmente las de inicio agudo ) que
acaecen en el lugar y en el tiempo de trabajo. La destrucción de esta presunción de
laboralidad ( definida en el artículo 115.3 de la Ley General de la Seguridad Social),
exige que la falta de conexión entre la lesión padecida y la actividad profesional del
trabajador sea total. La Jurisprudencia actual mantiene el nexo causal incluso cuando
existen antecedentes médicos, clínica previa o factores de riesgo, argumentando en la
mayoría de las sentencias que dichos antecedentes no impedían al trabajador
desempeñar sus tareas y, por otra parte, que la lesión/enfermedad sobrevino realizando
su trabajo.
2.2 ENFERMEDAD PROFESIONAL
Es la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena, en las
actividades que se especifican en el cuadro actualmente en vigor ( RD 1299/2006 de 10
de noviembre) y las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta la Ley General de
Seguridad Social y que esté provocada por la acción de los elementos y sustancias que
en dicho cuadro se indican para cada enfermedad profesional.
En el cuadro actual de EP se incluyen los siguientes grupos:
Grupo 1: EP causadas por agentes químicos.
Grupo 2: EP causadas por agentes físicos.
Grupo 3: EP causadas por agentes biológicos.
Grupo 4: EP causadas por inhalación de sustancias y agentes no comprendidos
en otros apartados.
Grupo 5: EP de la piel causadas por sustancias y agentes no comprendidos en
alguno de los otros apartados.
Grupo 6: EP causadas por agentes carcinógenos.
3. LEGISLACION
3.1 NORMAS QUE RIGEN LOS ACCIDENTES DE TRABAJO
- ORDEN 16 de diciembre de 1987: por la que se establecen nuevos modelos
para la notificación de AT y se dan instrucciones para su cumplimentación y
tramitación.
- ORDEN 11 de mayo de 1988: por la que se modifica la del 5 de abril de 1974
que aprueba el Baremo de lesiones, mutilaciones y deformaciones de carácter definitivo
y no invalidantes por AT y EP, así como las indemnizaciones correspondientes.
- ORDEN 16 de enero de 1991: por la que se modifica la del 5 de abril de 1974
que aprueba el Baremo de lesiones, mutilaciones y deformaciones de carácter definitivo
y no invalidantes por AT y EP, así como las indemnizaciones correspondientes.
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- RD Legislativo 1/1994, de 20 de junio: aprueba el texto refundido de la
Seguridad Social. En su artículo 115 se definen los AT.
- RESOLUCION 4 de febrero de 2004 del INSS: sobre cumplimiento por los
trabajadores por cuenta propia de la obligación establecida en el párrafo 2º del artículo
12 del RD 1273/2003, de 10 de octubre, sobre cobertura de las contingencias
profesionales de los trabajadores por cuenta propia o autónomos, y la ampliación de la
prestación por Incapacidad Temporal para los trabajadores por cuenta propia. La
obligación consiste en la declaración de actividad, indicando en ella la persona que
gestiona el establecimiento o bien el cese temporal o definitivo de la actividad.
- ORDEN TAS/ 1040/ 2005, de 18 de abril: por la que se actualizan las
cantidades a tanto alzado de la indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y
deformidades de carácter definitivo y no invalidantes.
3.2 NORMAS QUE RIGEN LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES
- DECRETO 792/1961, de 13 de abril: organiza el aseguramiento de las
enfermedades profesionales de grandes inválidos y huérfanos de fallecidos por AT y
EP.
- ORDEN 9 de mayo de 1962: por la que se aprueba el reglamento del Decreto
anterior.
- ORDEN 12 de enero de 1963: por la que se aprueban las normas
reglamentarias de carácter médico, por las que se han de regir los reconocimientos,
diagnósticos y calificación de las EP.
- ORDEN 15 de diciembre de 1965: por la que se aprueban las normas médicas
reglamentarias por las que han de regirse los reconocimientos, diagnósticos y
calificación de las EP.
- DECRETO 3772/1972, de 23 de diciembre: en el anexo aprueba el
Reglamento General del régimen especial agrario de la Seguridad Social, y asimismo,
aprueba el listado de EP de ese régimen.
- RESOLUCION de 6 de marzo de 1973 de la Dirección General de la SS:
por la que se aprueba el modelo oficial de parte de EP.
- RD 1995/1978, de 12 de mayo: por el que se aprueba el cuadro de EP en el
sistema de la Seguridad Social.
- RD 2821/1981 de 27 de noviembre, artículo único: por el que se modifica el
párrafo 4º, punto 3º del apartado d del RD 1995/1978, incorporando a las profesiones de
riesgo para la infección por carbunco, además de la manipulación, carga y descarga de
productos de origen animal, el transporte de mercancías.
- RESOLUCION de 30 de diciembre de 1993 de la Secretaría General de la
Seguridad Social: por la que se considera como EP, la detectada en las industrias del
sector de aerografía textil de la Comunidad valenciana (Síndrome de Ardystill o
Neumopatía intersticial difusa).
- RD Legislativo 1/1994 de 20 de junio: aprueba el texto refundido de la
Seguridad Social. En su artículo 116 se definen las EP.
- RECOMENDACION de 19 de septiembre de 2003 de la Comisión de las
Comunidades Europeas, relativo a la lista europea de EP: hace diversas
recomendaciones con respecto a las EP, entre otras, y sin perjuicio de las disposiciones
nacionales legislativas o reglamentarias, recomienda la inclusión en el concepto de EP
de aquellas patologías cuyo origen profesional ha sido reconocido científicamente (por
ejemplo el STC o la bursitis de hombro); destaca el papel de los Sistemas Nacionales de
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Salud en la prevención de las EP, en particular mediante la sensibilización del personal
sanitario para mejorar el conocimiento y el diagnóstico de dichas enfermedades.
- RD 1299/2006 de 10 de noviembre, por el que se aprueba el nuevo cuadro de
Enfermedades Profesionales del sistema de la Seguridad Social y se establecen
criterios para su notificación y registro. Las principales novedades son las siguientes:
1º) Se adecua la nueva lista de EP a la realidad productiva actual, considerando nuevas
sustancias que pueden producir EP y ampliando las tareas susceptibles de producir
dichas EP.
2º) Se mantiene el esquema general de los grupos de EP de 1978 si bien:
*Se introduce un grupo específico para el cáncer de origen laboral.
*El grupo de agentes químicos se estructura agrupándolos según su naturaleza,
por familias químicas.
*Las producidas por agentes físicos incluyen nuevas patologías como: las
provocadas por movimientos repetitivos y posturas forzadas ( epicondilitis, patología
tendinosa crónica del manguito de los rotadores, etc.), las originadas por esfuerzo
mantenido de la voz ( nódulos de cuerdas vocales ), las enfermedades oftalmológicas
por exposición a radiaciones ultravioletas, las provocadas por la acción local del frío y
las originadas por vibraciones de transmisión vertical.
*Los agentes biológicos se detallan más que en la lista de 1978, incorporando
enfermedades producidas por agentes bacterianos, virales, parásitos, hongos y priones.
*En los grupos de EP respiratorias y dermatológicas se incluyen dos
subgrupos relacionados con la exposición a sustancias de bajo y alto peso molecular
como el Síndrome de disfunción reactiva de vía aérea, fibrosis intersticial difusa, fiebre
de los metales etc. Se incluyen las alteraciones fibrosantes de pleura o pericardio por
exposición al amianto.
3º) Se aprueba el Cuadro de Enfermedades profesionales (anexo I) y asimismo, una lista
complementaria (anexo II) de enfermedades cuyo origen laboral se sospecha (por
ejemplo, carcinoma de laringe producido por la inhalación de polvo de amianto).
4º) Se establece, por último, el mecanismo de modificación del cuadro de EP por parte
del Ministerio de Trabajo, con el informe previo del Ministerio de Salud y la Comisión
Nacional de Salud y Seguridad en el Trabajo.
- ORDEN TAS/1/2007 de 2 de enero: se establece el modelo de parte de
enfermedad profesional y se dictan normas para su elaboración.
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4. PROCEDIMIENTO PARA LA DETERMINACION DEL CARÁCTER
COMUN O PROFESIONAL
Es competencia del EVI de cada Dirección Provincial del INSS, la
determinación del carácter común o profesional de las enfermedades o lesiones que
originan una situación de Incapacidad Temporal, Incapacidad Permanente o muerte del
trabajador. El procedimiento es el siguiente:
1º) INICIACION: puede ser de oficio ( a iniciativa del INSS, de Inspección de
Trabajo o a petición del Servicio Público de Salud ), a instancias de la Mutua o Empresa
colaboradora, o a solicitud del trabajador.
2º) INSTRUCCION: la Dirección Provincial del INSS realizará todas aquellas
actuaciones que considere necesarias para la determinación, conocimiento y
comprobación de los datos, en virtud de los cuales deberá dictar una Resolución. En
primer lugar el Médico Evaluador procederá a analizar toda la documentación que
figura en el expediente, realizará el reconocimiento médico del trabajador y solicitará
los informes y/o pruebas complementarias que estime oportuno, emitiendo finalmente
un Informe médico sobre la contingencia. El Equipo de valoración de Incapacidades
emitirá, en base a dicho informe y a la documentación del expediente, un Dictamen
Propuesta donde constará la identificación del trabajador, profesión, fecha de inicio de
la baja, juicio diagnóstico y contingencia determinante de dicho proceso de incapacidad
temporal. El Director provincial del INSS dictará Resolución Expresa al respecto,
siendo la fecha de efectos la del hecho causante origen de la baja médica. La resolución
será comunicada al beneficiario de la prestación y al resto de partes implicadas ( Mutua,
empresa, etc.), siendo además inmediatamente ejecutiva.
3º) RECLAMACION PREVIA: habrá un plazo de 30 días (posteriores a la fecha
de notificación de la resolución), en el que las partes implicadas puedan interponer una
reclamación previa a la vía judicial.
5. CONTINGENCIA
AGUDA
EN PATOLOGIA CEREBROVASCULAR
5.1 DEMOSTRACION DEL ORIGEN LABORAL O COMUN DE LA
PATOLOGIA ACONTECIDA EN EL TRABAJO
El artículo 115.3 de la Ley General de la Seguridad Social afirma que son
Accidente de Trabajo, salvo prueba en contra, las lesiones que sufre el trabajador
durante el tiempo y el lugar de trabajo. En esta definición se establece la
PRESUNCION IURIS TANTUM o presunción de laboralidad, que ha contribuido de
manera decisiva a nivel jurisprudencial a flexibilizar la exigencia de relación causal
entre el trabajo realizado y las lesiones sufridas. En el concepto de Lesión se incluyen
tanto las lesiones producidas por la acción súbita y violenta de un agente exterior en el
trabajo, como las enfermedades que surjan en el trabajo. Es en este último grupo donde
existe mayor litigiosidad y por lo tanto mayor jurisprudencia.
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Debemos destacar la DOCTRINA DEL TRIBUNAL SUPREMO, plasmada en
su sentencia del 28 de septiembre de 2003, en la que se afirma que en el término de
lesión se incluyen las enfermedades de súbita aparición como IAM (sentencias de 2712-95, 15-2-96, 18-10-96, 27-2-97, 23-1-98), angor (sentencias del 18-6-97, 14-7-97),
ACV (4-5-98), y la razón es que no es descartable la influencia de factores laborales.
En este mismo sentido se pronuncia la sentencia del Tribunal Supremo del 30-1-04.
La PRESUNCION DE LABORALIDAD sólo puede romperse cuando se
demuestre la absoluta falta de relación entre el trabajo del individuo, con todos los
matices físicos y psíquicos que lo rodean, y la enfermedad. Además tal presunción no se
desvirtúa por el simple hecho de haber padecido patología coronaria o cerebrovascular
previa, ni por existir factores de riesgo vascular. En definitiva, en estos casos no es
necesario demostrar el origen laboral de la enfermedad que acontece en el tiempo y en
el lugar de trabajo, sino que para destruir el nexo causal deberá demostrarse la ausencia
total de relación entre ambos.
5.2 CONSIDERACION DE LA PATOLOGIA CORONARIA AGUDA COMO
ACCIDENTE DE TRABAJO
La Sentencia de la sala IV del Tribunal Supremo, del 4-11-1988, contempla el
caso de un administrativo que encontrándose en su puesto de trabajo habitual se sintió
mal y acompañado por un compañero abandonó el lugar de trabajo y fue a su domicilio
donde falleció unas horas más tarde. Se acredita que la causa de la muerte fue un IAM y
se concluye que la contingencia es Accidente de Trabajo. Dicha Doctrina ha sido
reiterada en UNIFICACION DE DOCTRINA por muchas otras Sentencias, que en
síntesis establecen:
1º) La presunción de laboralidad contemplada en la Ley General de la Seguridad
Social se aplica a los accidentes y también a las enfermedades que se manifiestan
durante el trabajo, como la patología coronaria aguda.
2º) Para excluir dicha presunción debe existir prueba en contrario que
evidencie de forma inequívoca la ruptura de relación entre el trabajo y la enfermedad.
Se precisa, a estos efectos, que en principio no es descartable la posible influencia de los
factores laborales en el desarrollo de una crisis cardiaca. Además no se destruye la
presunción de laboralidad porque el trabajador tuviera antecedentes de tipo cardiaco o
coronario. (STS 23-1-98).
5.3 CONSIDERACION DE LA PATOLOGIA CEREBROVASCULAR AGUDA
COMO ACCIDENTE DE TRABAJO
La jurisprudencia incluye en el término LESION, determinadas enfermedades
cardiacas o cerebrales de súbita aparición, surgidas en el puesto de trabajo ( STS de
1995, 1996, 1997, 1998, 2000, 2004 ) y para la destrucción de la presunción de
laboralidad, la jurisprudencia exige que la falta de conexión entre la lesión padecida y la
actividad profesional sea total. Estas enfermedades siguen considerándose Accidente de
Trabajo incluso aunque se considere que la actividad laboral ha actuado únicamente
como factor coadyuvante o desencadenante, siempre y cuando su inicio coincida con
el desempeño de sus quehaceres profesionales y en el lugar de trabajo.
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Por el contrario, cuando el ACV acontece en el trayecto habitual al trabajo y no
en el propio lugar de trabajo, que en principio podría encuadrarse en el concepto de
Accidente in Itínere, no resulta aplicable la presunción de laboralidad. En este sentido,
la Sentencia del Tribunal Superior de justicia de Asturias del 13-10-06, establece que
para catalogar el ACV acontecido en el trayecto habitual del trabajo al domicilio, como
Accidente in Itínere, es indispensable que se acredite su conexión con el trabajo. La
sentencia de la sala IV del Tribunal Supremo del 20-6-04, indica que la asimilación a
Accidente de Trabajo de aquél, ocurrido in itínere, se limita a las lesiones súbitas y
violentas producidas por un agente externo y no a las dolencias o procesos morbosos de
otra etiología. Para que estas enfermedades acontecidas en el trayecto al trabajo sean
consideradas Accidente de Trabajo, debe quedar acreditada la existencia de relación
causal con el trabajo.
5.4
CLASIFICACION
ETIOLOGICA
CEREBROVASCULAR AGUDA
DE
LA
PATOLOGIA
La patología cerebrovascular puede ser de origen arterial (isquémica o
hemorrágica) o venosa.
La PATOLOGIA CEREBROVASCULAR ARTERIAL ISQUEMICA es la
alteración focal o global del encéfalo secundaria a un trastorno cualitativo o cuantitativo
del aporte circulatorio. Podemos distinguir entre AIT (el déficit neurológico es de breve
duración y con recuperación completa en las siguientes 24 horas al inicio de la
focalidad) y los INFARTOS CEREBRALES (el déficit neurológico dura más de 24
horas y es secundario a la necrosis tisular establecida).
Los SUBTIPOS ETIOLOGICOS DE INFARTO CEREBRAL son los
siguientes:
1- INFARTO ATEROTROMBOTICO O ARTERIOESCLEROSIS DE
GRANDES VASOS
Producido por la oclusión o estenosis de la pared de las grandes arterias intra o
extracraneales supra-aórticas, debido a trombosis, a embolismo arterio-arterial o a
trastornos hemodinámicos. Suele ser un infarto de tamaño mediano o grande, de
topografía cortical o subcortical, carotídea o vertebrobasilar. Para su diagnóstico es
imprescindible la existencia de ateroesclerosis generalizada ( coexistencia de
cardiopatía isquémica y/o vascular periférica ) o la demostración de oclusión o estenosis
de arterias cerebrales ( mayor del 50% o menor del 50% pero con dos o más factores de
riesgo vascular ) correlacionables con la clínica del paciente. Sugieren este diagnóstico
la existencia de soplo cervical, AIT previos ipsilaterales, comienzo progresivo o
intermitente, comienzo al despertar, historia de cardiopatía isquémica o claudicación
intermitente, ausencia de componente hemorrágico en TAC craneal, y localización en
territorios limítrofes.
2- INFARTO LACUNAR O ENFERMEDAD ARTERIAL DE PEQUEÑO
VASO
Producido por microangiopatía hipertensiva y/o diabética, aunque existen otras
causas potenciales como: embolismo arterio-arterial, mecanismo hemodinámico,
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embolismo cardiaco, arteritis infecciosa, etc. Son infartos de pequeño tamaño ( inferior
a 15 mm de diámetro ), localizados en territorio de distribución de arteriolas perforantes
cerebrales. Ocasionan clínicamente un síndrome lacunar ( hemiparesia motora pura,
síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motor, hemiparesia atáxica y disartria
mano torpe ) en pacientes con HTA y otros factores de riesgo vascular.
3- INFARTO CARDIOEMBOLICO
Producido por embolismo cardiogénico. Es de tamaño medio o grande, de
localización generalmente cortical, con inicio frecuente de la sintomatología en vigilia,
de instauración instantánea (minutos) o aguda (horas), generalmente con el máximo
déficit al inicio de la enfermedad. Es imprescindible para su diagnóstico que exista una
cardiopatía embolígena demostrada y la ausencia de oclusión o estenosis arterial
significativa. Sugieren este diagnóstico: comienzo brusco, aparición en vigilia, crisis
epilépticas, pérdida de conciencia al inicio, antecedente de embolismos sistémicos,
antecedentes de AIT o infartos en distintos territorios cerebrovasculares, infarto cortical,
infarto hemorrágico y la presencia de cardiopatía embolígena.
4- INFARTO DE CAUSA INHABITUAL
Suele estar producido por una arteriopatía diferente de la arterioesclerótica (
displasia fibromuscular, ectasia arterial, S. de moya-moya, S. de Sneddon, disección
arterial etc.) o por una enfermedad sistémica ( conectivopatía, infección, neoplasia, S.
mieloproliferativo, metabolopatía, trastorno de la coagulación ). Son infartos de tamaño
pequeño, medio o grande, cortical, subcortical, carotídeo o vertebrobasilar, en paciente
sin factores de riesgo vascular, en el que se ha descartado el origen cardioembólico,
lacunar o aterotrombótico.
5- INFARTO DE ETIOLOGIA INDETERMINADA
Son infartos de tamaño medio o grande, corticales o subcorticales, de territorio
carotídeo o vertebrobasilar. Se diferencian los siguientes subtipos:
- Por coexistencia de 2 o más etiologías potenciales.
- Por causa desconocida o criptogénico.
- Por estudio incompleto.
La PATOLOGIA CEREBROVASCULAR HEMORRAGICA es la originada
por la extravasación de sangre en la cavidad craneal, por diversos mecanismos, tras la
rotura de un vaso sanguíneo arterial o venoso. Excluimos las hemorragias derivadas de
Traumatismo Cráneo Encefálico ( hematoma subdural y epidural ). Los distintos tipos
son:
HEMORRAGIA
INTRAPARENQUIMATOSA,
HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR Y HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.
La
causa
más
frecuente
de
HEMORRAGIA
CEREBRAL
INTRAPARENQUIMATOSA es la HTA, seguida de la angiopatía amiloide ( propia
de ancianos ), malformaciones vasculares, tóxicos, enfermedades hematológicas,
vasculopatías cerebrales, tumores etc. Puede tener distintas localizaciones: Hematoma
profundo subcortical, en ganglios de la base y tálamo, cuyo principal factor de riesgo
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es la HTA. Hematoma lobar, cortical o subcortical, de etiología más variada a la de
las hemorragias profundas, siendo las causas más frecuentes: malformaciones
vasculares, tumores, discrasias sanguíneas, yatrogenia con anticoagulantes, angiopatía
amiloide ( en ancianos con deterioro cognitivo previo ). Hematoma cerebeloso ( siendo
la etiología hipertensiva la más común ) y Hematoma de tronco cerebral.
La HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR puede ser primaria cuando la
sangre está en el interior de las paredes ventriculares sin evidencia de lesión
parenquimatosa, o secundaria cuando se debe a la extensión de sangre procedente del
parénquima, sobre todo en hematomas hipertensivos de ganglios de la base o tálamo. En
las primarias la etiología suele ser la rotura de una pequeña malformación arteriovenosa o la HTA.
La HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA primaria se debe a la extravasación
de sangre directamente en el espacio subaracnoideo, la secundaria cuando la sangre
procede del parénquima o del sistema ventricular. La causa más frecuente de la primaria
es la rotura de un aneurisma.
La PATOLOGIA CEREBROVASCULAR VENOSA está originada por la
oclusión de venas y senos venosos tanto corticales como subcorticales, que pueden dar
lugar a defectos neurológicos focales. En la etiología de la trombosis venosa se
incluyen: patología infecciosa, malnutrición, deshidratación, trastornos hematológicos (
policitemia, coagulopatías ), síndromes paraneoplásicos y patología cardiaca.
5.5 DEMOSTRACION DEL NEXO CAUSAL
En el concepto de Accidente de Trabajo se incluye como elemento definitorio la
CAUSALIDAD: "toda lesión corporal que el trabajador sufre con ocasión o por
consecuencia del trabajo", es decir, el trabajo es la causa que produce la lesión. La
causalidad se determina teniendo en cuenta tres criterios: cronológico, topográfico y
etiológico:
-Cronológico: el accidente debe acontecer en la jornada laboral.
-Topográfico: el accidente debe producirse en el lugar de trabajo.
-Etiológico: la lesión debe tener su causa, de alguna manera, en el trabajo.
La gran DIFICULTAD en el caso de las enfermedades en principio comunes (
como la patología cerebrovascular aguda ) que acontecen en el lugar y tiempo del
trabajo, es determinar la influencia de la actividad laboral en su desarrollo. Con respecto
a los ACV, desde un punto de vista patogénico, sabemos que la actividad laboral puede
influir por horarios, estilo de vida, sobrecarga psíquica, etc., en el desarrollo de factores
de riesgo vascular ( HTA, DM, dislipemia, etc.) que favorecen el desarrollo de
arterioesclerosis; sin embargo es imposible demostrar que tengan por causa exclusiva la
ejecución de un determinado trabajo, y por tanto no podría incluirse en el concepto de
ENFERMEDAD DEL TRABAJO. Por el contrario, sí podrían encuadrarse como
Accidente de Trabajo en la definición de: "lesión que sufre el trabajador durante el
tiempo y lugar de trabajo", ya que, como hemos dicho a lo largo del desarrollo de este
tema, lesión ha sido definida jurisprudencialmente como cualquier menoscabo físico o
fisiológico que incida en el desarrollo funcional del individuo y, además, salvo prueba
en contrario, se reconoce la presunción de laboralidad.
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Desde un PUNTO DE VISTA PATOGENICO, la isquemia cerebral está
producida por la disminución del flujo cerebral, originada a su vez por la alteración en
el equilibrio de múltiples factores hemodinámicos; dicho trastorno del flujo cerebral
producirá una serie de alteraciones metabólicas y bioquímicas que concluirán en la
necrosis celular; en la hemorragia cerebral hay una extravasación de sangre en la
cavidad craneal que se produce por diversos mecanismos, tras la rotura de un vaso
sanguíneo arterial o venoso. Hay que resaltar que la vasomotricidad cerebral es
diferente funcionalmente de la de otras arterias de nuestro organismo, ya que son
relativamente independientes de las influencias exteriores, de los factores psíquicos, de
las emociones y de las variaciones de la circulación en general. El sistema simpático
protege el flujo circulatorio frente a las modificaciones bruscas de la tensión arterial
sistémica, sobre todo ante los incrementos rápidos de la presión arterial media. La
autorregulación descrita se pierde en el cerebro isquémico y entonces la perfusión
cerebral sí depende pasivamente de la TA sistémica. Las características de la
vasomotricidad cerebral hacen más complicado entender el papel real de la actividad
laboral en los ACV, aunque sí existen patologías en las que la actividad realizada en el
trabajo sí puede determinar finalmente la aparición de la lesión, como en el caso de una
Hemorragia Subaracnoidea producida por rotura aneurismática y relacionada con la
realización de un ejercicio físico violento.
En definitiva, aunque desde un punto de vista patogénico no pueda establecerse
una relación de causalidad entre la mayoría de ACV y el trabajo, en la actualidad se
consideran Accidente de Trabajo las enfermedades de súbita aparición ( como IAM,
angor o ACV ) que acontecen en el lugar y tiempo de trabajo y la razón argumentada
por la jurisprudencia es la presunción de laboralidad y el no poder descartar la
influencia de factores laborales.
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