F : R - 11
Rev. 4 - Jun / 16
Todos los datos consignados en el presente formulario, revisten el carácter de Declaración Jurada.
SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE SERVICIOS CON
RECIPROCIDAD
Solicita Reconocimiento de Servicios según:
Decreto Ley 9316/46
Ley 9207 (reciprocidad con cajas profesionales)
1- DATOS DEL AFILIADO
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
DNI LC LE Otro
Tipo de Documento:
Número:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
M F
Nacionalidad:
Domicilio:
Calle o paraje rural:
Número:
Piso:
Depto.:
Localidad:
Manzana:
Monoblock:
Provincia:
CP
País:
E-Mail (se podrá utilizar para notificaciones electrónicas ):
Tel. Fijo:
Tel. Celular:
Estado Civil:
Soltera/o
Casada/o
Conviviente
Viuda/o
Divorciada/o
Fecha Casamiento o inicio de Convivencia:
Hijos:
Separada/o de Hecho / Legal
SI NO
Cantidad:
¿EN QUE ORGANISMO PRESENTARÁ EL RECONOCIMIENTO DE SERVICIOS?:
OTROS BENEFICIOS PREVISIONALES / SOCIALES
¿Tiene otro beneficio otorgado o en trámite?:
SI
NO
Tipo de Beneficio:
¿En que Caja o Instituto?:
¿Ha iniciado expediente con anterioridad en ésta Caja?:
SI NO
Expediente Nº:
1 de 3
F : R - 11
Rev. 4 - Jun / 16
Todos los datos consignados en el presente formulario, revisten el carácter de Declaración Jurada.
SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE SERVICIOS CON
RECIPROCIDAD
2- DE LOS SERVICIOS
CÓMPUTO PRIVILEGIADO
¿Solicita Cómputo Privilegiado para todas las actividades que correspondan?
SI
NO
Indique en que períodos:
Con anterioridad al 21/01/1996
Desde el 21/01/1996 al 07/10/2005
Posteriores al 07/10/2005
Detalle TODOS los servicios prestados a partir de los 18 años. Recuerde que ésta es una Declaración Jurada.
Nº
Organismo Empleador
Período
Actividad
Desde
Hasta
1
2
3
4
5
6
7
8
3- DEL SOLICITANTE (completar sólo en caso de fallecimiento del afiliado al Organismo)
Relación con el Causante:
Viuda/o
Conviviente
Hija/o
Ex-esposa/o
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Tipo de Documento:
DNI LC LE Otro
Número:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
M F
Nacionalidad:
Domicilio:
Calle o paraje rural:
Número:
Piso:
Depto.:
Localidad:
CP
Manzana:
Monoblock:
Provincia:
País:
E-Mail:
Tel. Fijo:
Tel. Celular:
2 de 3
F : R - 11
Rev. 4 - Jun / 16
Todos los datos consignados en el presente formulario, revisten el carácter de Declaración Jurada.
SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE SERVICIOS CON
RECIPROCIDAD
4- CONFORMIDAD PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS
Declaro que presto mi conformidad para que la Caja de Jubilaciones y Pensiones de la Provincia de Santa Fe
envíe las notificaciones que corresponda electrónicamente, aceptando la validez de las mismas.
Escriba Si o NO :
5- OBSERVACIONES:
6- FIRMAS:
Declaro bajo juramento y en carácter de Declaración Jurada que los datos consignados en
el presente formulario son ciertos y correctos.
Firma del Solicitante
Aclaración de Firma
CERTIFICO que los datos personales consignados precedentemente son copia fiel de los obrantes en los documentos de identidad que
se mencionan y que tuve a la vista y que las firmas fueron colocadas en mi presencia.-
*Firma y Sello del Funcionario Certificante
Lugar y Fecha
(*) Certificación de firmas y copias: deben realizarse únicamente ante Escribano Público, Autoridad Judicial o por este organismo.
3 de 3
0
