Exploración clínica del síndrome de isquiosurales cortos

4(2):81-91,1995 Selección
Ortopedia y deporte
Exploración clínica del síndrome de isquiosurales
cortos
F. Santonja Medina*, V. Ferrer López**, I. Martínez González-Moro***
Clinical examination of hamstring tightness syndrome
Resumen
La exploración clínica de la extensibilidad de la
musculatura isquiosural es origen de controversia
por las maniobras utilizadas y por el establecimiento de los límites entre la normalidad y grado
de cortedad. Los tests de distancia dedos-suelo o
dedos-planta y los de recorrido angular (poplíteo y
Elevación de Pierna Recta o EPR) son utilizados
indistintamente para su valoración, describiéndose
variaciones (activo o pasivo, unilateral o bilateral), resultados dispares y variadas referencias de
normalidad. Entre las maniobras utilizadas, los de
recorrido angular presentan un diseño más específico al implicar una sola articulación, destacando
el test EPR por presentar mayores coeficicientes de
correlación que el resto de tests y menor coeficien-
* Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte.
Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Titular de Universidad. Área de Fisioterapia.
Universidad de Murcia.
**Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte.
Director Centro Medicina del Deporte del Instituto Municipal de
Deportes de Albacete. Master en Salud del Escolar y Adolescente.
*** Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina de la
Educación Física y el Deporte. Master en Salud del Escolar y
Adolescente. Profesor Asociado del Área de Fisioterapia. Universidad
de Murcia.
Recibido: 06.02.95
Aceptado: 22.02.95
te de variación; sus inconvenientes son la subjetividad y los errores de ejecución que son minimizados
mediante el uso de material específico, buen entrenamiento y sistematización. La principal dificultad
de todos estos tests es la implicación de la pelvis y
raquis lumbar al influenciar sobre los resultados.
Su control y la cuantificación del movimiento
acompañante son objeto de investigación actual.
El diagnóstico del Síndrome de Isquiosurales
Cortos se realiza mediante estas maniobras de extensibilidad isquiosural y por la cuantificación de
la basculación pélvica obtenida mediante el ángulo
lumbo-horizontal (L-H). Esta báscula pélvica, secundaria a la cortedad funcional de los isquiosurales, es el probable factor responsable de las repercusiones sagitales del raquis en bipedestación (hipercifosis) y en flexión (inversión lordosis lumbar o
hipermovilidad.
Selección, 1995; 4(2):78-88
Palabras clave: Síndrome de Isquiosurales Cortos.
Exploración clínica. Ángulo Lumbo-Horizontal. Test
elevación pierna recta y Test dedos-planta.
37
F. Santonja, V. Ferrer e I. Martínez
Selección 4 (2):8l-9l, 1995
Summary
The clinical examination of hamstring muscle
flexibility is controversial due to the procedures
used and the establishment of the limits between
normal and shortness valúes.
Fingertip-floor distance or toe-touch tests and
those from angular distance (popliteal and
straight-leg-raising test) are indistinctly used for
their assesment, describing variations (active, passive, unilateral or bilateral) disparate results and
various references of normality.
Between the different procedures, the angular
distance test shows a design plus specific due to
the involvement ofonly one joint, and the straightleg-raising test point up due to the greater correlation coejficients than the other tests and minor variation coejficient; performance errors and subjetivity are disadvantages, but these ones are minimized with the use of specifici instruments, good training and sistematization.
The main dijficulty ofall these tests is the pelviis
and lumbar spine involvement because they have
an effect upon the results.
Movoment control and quantification of the genérate movement are the purposes offurther investigations.
The diagnostic of Hamstring Tightness Syndrome is done by the hamstring flexibility procedures,
and by the quantification ofpelvic tilt obtained by
the lumbo-horizontal angle (L-H).
This pelvic tilt, secondary to functional hamstring tightness, is probably the responsible factor
of spine sagittal repercussions both in standing position (hyperkiphosis) and bending position (lumbar lordosis inversión or hypermobility.
Key words: Hamstring Tightness Syndrome. Clinical examination. Lumbo-horizontal angle. Straightleg-raising test and toe-touch test.
Introducción
Una de las funciones de los médicos del deporte es
la prevención, para lo que efectuamos el reconocimiento médico deportivo de aptitud. En él analizaremos entre otros sistemas el aparato locomotor. Dentro
del aparato locomotor nos interesa estudiar los ejes
del raquis y miembros inferiores; y la extensibilidad
de la musculatura isquiosural por su conocida relación
38
con las lesiones musculares (12) y con la cifosis (4,
18, 23, 30, 40).
Un problema frecuente cuando nos enfrentamos al
diseño del protocolo de exploración, es analizar las
exploraciones clínicas existentes y elegir la más idónea, en orden a su sencillez, rapidez, fiabilidad y reproductibilidad.
Cada vez con mayor frecuencia, somos consultados
sobre la actitud que han de adoptar aquellos individuos portadores de desalineaciones funcionales o estructuradas respecto a la actividad deportiva y deportes más aconsejados o perjudiciales, motivado por las
implicaciones terapéuticas y las posibles repercusiones futuras. Para contestar, precisamos conocer maniobras exploratorias que además de diferenciar entre
lo normal y patológico, analicen e informen sobre la
patología cuestionada y sus repercusiones.
El objetivo de este trabajo es mostrar los diferentes
tests clínicos que pueden utilizarse para explorar la
extensibilidad de la musculatura isquiosural, sus ventajas e inconvenientes, material auxiliar preciso y los
tests que analizan las repercusiones sobre la pelvis y
raquis lumbar.
Concepto
El Síndrome de Isquiosurales Cortos (SIC) es una
entidad caracterizada por una cortedad funcional de la
musculatura posterior del muslo de etiología desconocida, en la que se objetiva clínicamente una restricción
de la flexibilidad, apareciendo en la infancia, sin manifestación clínica inicial que podrá ocasionar repercusiones sobre la pelvis (retroversión) y raquis (dorso
curvo, enf. de Scheuermann).
Existen al menos dos grados de cortedad funcional
de la musculatura isquiosural desde los estudios de
Bado (3, 4), aunque en muchas ocasiones con la exploración sistemática, impresiona que se debería separar un tercer grado de cortedad para los que presentan
una verdadera cortedad muscular. Siguiendo a Bado,
está el individuo con flexibilidad isquiosural casi normal (límites de normalidad); el que presenta una cortedad moderada (grado I); y los que presentan una
marcada disminución de la flexibilidad (grado II).
El interés de este síndrome radica en la posible
afectación sobre estructuras vecinas como incremento
de la cifosis dorsal (9, 17, 18, 23, 30); alteraciones de
la charnela lumbosacra, al ocasionar o agravar espondilólisis o listesis (5, 38); y patología del disco intervertebral, al predisponer su hemiación a nivel lumbar
(3). En el raquis lumbar, durante la flexión del tronco
y sedestación, la cortedad funcional de esta muscula-
Exploración clínica del síndrome de
isquiosurales cortos
4(2):8l-9l, 1995 Selección
tura ocasiona retroversión pélvica y ésta puede originar inversión de la lordosis lumbar (28, 41).
El diagnóstico del SIC es clínico, mediante la valoración de la extensibilidad de la musculatura isquiosural y la disposición sagital del raquis tanto estática (bipedestación) como dinámica (sedestación y flexión
máxima del tronco). Existen diferentes maniobras,
pruebas o tests que evidencian y cuantifican estas posibles repercusiones; el objetivo de nuestro trabajo es
analizar aquellas que valoran el grado de extensibilidad de la musculatura isquiosural y sus repercusiones
sobre la pelvis.
Recuerdo anatómico
Los isquiosurales son un grupo muscular formado
por bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso. Se originan en el isquion e insertan en la cabeza
del peroné (bíceps) y en la tibia el semimembranoso y
semitendinoso (35, 51, 56). Son músculos biarticulares, con una acción combinada extensora sobre la cadera y flexora sobre la rodilla. La eficacia de su acción sobre la articulación coxofemoral depende de la
posición de la rodilla. Por su acción extensora sobre la
cadera desempeñan un papel esencial en la estabilidad
de la pelvis.
La flexión del tronco y cadera con rodilla extendida
están limitadas por la extensibilidad de los músculos
isquiosurales, su exploración clínica se basa en este
hecho. La normalidad de la flexión de cadera con rodilla extendida varía según autores: Cosentino y Kapandji (24) la marcan en 90°; en 80° Biering-Sorensen
(6), Goeken (20) y Phalen (38); e incluso hasta 70°
por Kendall (26) y Kramer (29).
Exploración extensibilidad musculatura
isquiosural
Existen diferentes test para la valoración del estado
de la musculatura isquiosural, destacando dos grupos
en la literatura: los basados en medidas longitudinales
(dedos-suelo o dedos-planta) o los de recorrido angular (EPR y poplíteo). Los cuatro tienen defensores y
detractores, lo que nos indica que no está totalmente
aclarada la valoración clínica de esta muscultatura.
Flexión del tronco
La maniobra más frecuentemente usada por su sencillez y rapidez es la medición de la distancia existente entre la punta de los dedos de la mano y el suelo
Fig. 1. Test dedos-planta normal. Incluye la extensibilidad de
la musculatura posterior de miembros inferiores y espalda.
Hay que incitar para que alcancen lo máximo sin flexionar
las rodillas.
(bipedestación) o la tangente a la planta de los pies
(sedestación) al realizar la máxima flexión del tronco
con rodillas extendidas.
Sistemática y valoración:
A) Distancia dedos-planta (sedestación). El explorado se sitúa en sedestación sobre el suelo o la camilla
de exploración, con las rodillas extendidas y pies jun
tos en 90° de flexión (planta perpendicular al suelo y
en contacto con el cajón de medición).
En esta posición, se le invita a que realice una flexión máxima de tronco, con piernas y brazos extendiendos. La palma de la mano se desliza sobre la regla
situada en la cara superior del cajón para alcanzar lo
máximo posible. Consideramos positivos aquellos valores que sobrepasen la planta de los pies (cero de la
regla) y negativos los que no lleguen (Fig. 1). La medida se realiza en centímetros.
B) Distancia dedos-suelo (bipedestación). De pie
sobre el cajón de medida, con las rodillas extendidas y
pies separados a la anchura de los hombros. Realiza
una flexión máxima de tronco sin flexión de rodillas y
con los brazos y palmas de las manos extendidos sobre la regla del cajón (Fig. 2), para alcanzar lo máximo posible (6, 15, 27). Consideramos negativos los va
lores por encima del cero de la regla (coincide con la
superficie de apoyo de los pies en el cajón) y positivos
los que lo sobrepasan por debajo. El registro se anota
en centímetros.
En ambos casos consideramos como normales los
valores mayores o iguales a -5 cms.; cortedad mode39
Selección 4 (2):81-91,1995
Fig. 2. Marcada restricción de la extensibilidad con el test dedos-suelo. Presentan peores correlaciones con los tests angulares que el de sedestación.
rada entre -6 y -15 cms.; y cortedad marcada los inferiores a-15 cms.
Ventajas e inconvenientes: Estos clásicos tests de
flexión de tronco, tanto en sedestación como en bipedestación, utilizados habitualmente para valorar la flexibilidad en colegios y entidades deportivas por profesores de Educación Física y entrenadores, tienen como ventajas más importantes su fácil realización en
cualquier medio, el sencillo y asequible material necesario para su ejecución y la repetitividad de los tests
en la valoración con una metódica realización.
Tras su análisis, el primer inconveniente que llama
la atención es la influencia de los factores antropométricos (brazos largos con piernas cortas o viceversa)
que pueden ser más significativos a estas edades por
el desigual ritmo de crecimiento de los distintos segmentos corporales, lo que adquiere un papel primordial en la valoración del test, pudiendo inducir a ine40
F. Santonja, V. Ferrer e I. Martínez
Fig. 3. Disposición sagital del raquis (Fig. 2). Los tests de flexión del tronco deben aprovecharse para anotar su morfotipo.
xistentes diagnósticos de cortedad funcional o al no
descubrimiento de verdaderas restricciones de la flexibilidad isquiosural (falsos negativos).
El principal inconveniente es debido a la inclusión
de toda la flexibilidad posterior del cuerpo por la implicación de múltiples palancas articulares (tobillos,
rodillas, caderas, pelvis, raquis, hombros y codos), lo
que condiciona la posibilidad de interferir los resultados por la existencia de frecuentes alteraciones que
asientan en el raquis: hipercifosis dorsal (postural o
estructurada), e hipermovilidad lumbar (48) o actitud
cifótica lumbar dinámica (43, 44) evidenciada en sedestación o flexión anterior de tronco. Las mediciones
obtenidas en estos casos están incrementadas debido a
la hiperflexión del segmento lumbar y/o dorsal (Fig.
3), lo que nos daría una falsa valoración del grupo
muscular isquiosural.
Dentro de los tests de flexión de tronco aconsejamos el dedos-planta, principalmente porque presenta
Exploración clínica del síndrome de
isquiosurales cortos
4(2):81-91,1995 Selección
una mayor correlación estadística con el resto de los
tests clínicos, que si se realiza en bipedestación. Además es más cómodo de realizar en la práctica diaria,
ya que una vez situado el paciente en decúbito sobre
la mesa de exploración, basta que se incorpore para
realizarlo, sin tener que trasladar al sujeto.
Test de recorrido angular
A) Test de Elevación Pierna Recta. Entre todos los
tests clínicos manejados, encontramos que el más
aconsejable para la valoración del estado de la musculatura isquiosural es el test de Elevación de la Pierna
Recta (EPR) o SLR (Straight Leg Raising) (6, 11, 16,
20, 22). En el test EPR, la rodilla está extendida y la
cadera en posición neutra flexionándola progresivamente; el movimiento se detiene cuando la tirantez o
dolor localizado en la corva o porción posterior del
muslo, limitan el movimiento. Se realiza de forma pasiva y alternativa, aunque están descritos test activos
(8, 19, 21, 23,5 0), en bipedestación (7) o elevando
ambos miembros simultáneamente (54).
Sistemática y valoración: Para su realización se
precisa un goniómetro, recomendando para mayor facilidad y precisión, que lleve dispuesto un brazo telescópico, sea regulable en altura y pueda ser desplazado
sobre un riel a través de la camilla, como el isquiogoniómetro (42).
Con el individuo en decúbito supino, situamos el
eje de giro del goniómetro cercano al extremo proximal del trocánter mayor buscando que coincida con el
eje de giro de la cabeza femoral. Extendemos el brazo
telescópico hasta la punta del maleolo peroneo. Una
mano se sitúa bajo la pierna y sujeta el extremo del
brazo telescópico del goniómetro; la otra mano se dispone sobre la rodilla (para evitar su flexión) o bajo el
raquis lumbar para detectar la basculación de la pelvis. La elevación se realiza de forma lenta y progresiva, hasta que el explorado manifieste dolor, malestar o
apreciemos una basculación de la pelvis. La medición
se realiza en grados (Fig. 4).
Esta medición se lleva a cabo en ambas caderas por
separado, comprobando que el miembro no explorado
permanezca con la rodilla en extensión y el pie en
contacto con la camilla sin rotar externamente (mayor
tracción por el bíceps femoral).
Se considera 0o la posición neutra o de reposo y
90° cuando el miembro inferior está perpendicular a la
camilla. Tomamos como valor normal la elevación
>75°. Cortedad moderada o grado I los que se sitúan
entre 61-74° y marcada cortedad o grado II si los valores <60°.
Fig. 4. Test de Elevación de la Pierna Recta (EPR) con 38°. La
elevación la realizaremos de forma lenta y progresiva, evitando bascular posteriormente (retroversión) la pelvis ni
flexionar las rodillas.
Fig. 5. Test del ángulo poplíteo. Se mide el ángulo que falta
para la extensión de la rodilla. En la foto medimos su suplementario (Medición 135°, se resta 118° y obtenemos el ángulo poplíteo = 45°).
41
Selección 4 (2):81-91, 1995
F. Santonja, V. Ferrer e I. Martínez
B) Test del ángulo poplíteo. Es un test de extensión
de la rodilla con cadera flexionada (1, 4, 13, 19, 25,
39, 55).
Sistemática y valoración: La posición de partida es
en decúbito supino con flexión de cadera y rodilla a
90°. El goniómetro se sitúa sobre la cara lateral de la
rodilla haciendo coincidir su eje de giro con el de la
rodilla. Se realiza una extensión lenta y progresiva de
la rodilla, manteniendo flexionada la cadera a 90°,
hasta que aparezca dolor o malestar por la tirantez,
midiendo el ángulo que falta para su extensión completa. Se considera 0o cuando se consigue ésta extensión (Fig. 5).
Este test aparece descrito por Bado en 1979 (4) como principal maniobra de exploración, estableciendo
como cortedad grave o grado III, aquellos individuos
que apenas sobrepasan el ángulo recto y como grado I
aquellos que se confunden con los límites normales,
por alcanzar una extensión casi completa.
Consideramos valores normales entre 0-15° de flexión de la rodilla. Cortedad moderada entre 16-34°; y
marcado si los valores son iguales o superiores a 35°.
Ventajas e inconvenientes. La principal ventaja de
estos test se debe a su diseño, por analizar específicamente la extensibilidad de la musculatura isquiosural
al estar implicada (teóricamente) una sola articulación. Sus principales inconvenientes son la subjetividad (21), imprecisión y los errores en su ejecución
(22). Se disminuyen midiendo el valor angular mediante goniómetros de rama larga o diseñados específicamente para ello {transportador de pared (6); goniómetro modificado de Fisk (16); goniómetro con
brazo pivotante (52); isquiogoniómetro (42)} y con un
buen entrenamiento en la ejecución del test (11, 19).
Es difícil discernir, en los individuos con marcada
flexibilidad lumbar (hipermovilidad lumbar), entre el
movimiento de las coxofemorales y el de la retroversión pélvica con flexión lumbar. Una forma de diferenciarlo es colocar nuestra mano bajo el raquis lumbar para detectar los cambios de presión (Signo de
Mau)3; otra palpar la EIAS (16, 33) aunque no evitan
el componente subjetivo. Goeken (20) prefiere medir,
indirectamente, la lordosis lumbar.
La dificultad inherente de estos test es la implicación de la pelvis (26, 32) y secundariamente la flexión
(limitada o excesiva) de la columna lumbar que según
Kendall (26) puede interferir el resultado obtenido. La
basculación de la pelvis y la flexión del raquis lumbar
(Fig. 6a y b) son las principales causas que dificultan
la ejecución, interpretación y unificación de resultados.
42
Fig. 6a y b Radiografías del raquis lumbar y pelvis en decúbito
previa (a) y al final (b) de la ejecución del test EPR. Siempre se produce una basculación pélvica que es más acusada
en pacientes con inversión lumbar en flexión. Se constata
por la disminución en el valor de los ángulo S1 y P.
Las investigaciones sobre estos tests se han orientado a cuantificar clínicamente el movimiento acompañante de la pelvis, al poder interferir los resultados, diseñando nuevos goniómetros y perfeccionando el método de medición (20), con lo que se convierte el test
de flexión de cadera en una prueba lenta y engorrosa
de realizar, perdiendo su atractivo. Otro enfoque diferente es limitar, fijar y estandarizar la basculación de
la pelvis, mediante dispositivos que bloqueen su basculación: cincha de velero (11, 19); Backmate (55).
En esta línea hemos diseñado un soporte lumbar que
impide su flexión y por tanto la retroversión de la pelvis, al que denominamos "Lumbosant".
Respecto al test del poplíteo, se le ha atribuido una
menor basculación de la pelvis aunque en nuestra experiencia persiste su posible basculación (Fig. 7a y b).
Es realizable en cualquier consulta por precisar sólo
un goniómetro con ramas largas (facilita la obtención
de la bisectriz del muslo y la pierna evitando errores);
Exploración clínica del síndrome de
isquiosurales cortos
Fig. 7a y b Montaje del test EPR en un individuo con clara inversión lumbar "dinámica". Al inicio (a) existe lordosis
lumbar, b) Finalización del test "molesta". Los 75° obtenidos son la suma de la flexión de cadera y la retroversión
(marcada) de la pelvis.
pero es más difícil realizar por una sola persona, puesto que el explorador tiene que realizar la extensión pasiva de la pierna, mantener los 90° de flexión de la cadera, sujetar el goniómetro para poder medir el ángulo
correspondiente y vigilar la pelvis para que no bascule
ni que el miembro contralateral se despegue de la camilla de exploración. Gajdosik diseñó un dispositivo
para controlar y asegurar la flexión de la cadera a 90°.
Otro inconveniente añadido es la falta de colaboración de los pacientes, pues en muchos casos contraen la
musculatura o no se relajan lo suficiente, lo que sucede
con frecuencia en personas de corta edad. Ante personas
musculadas es preciso realizar mucha fuerza para estirar
suficientemente la musculatura, suponiendo una fuente
de error en la medición de la extensibilidad muscular.
En nuestra experiencia, de todos los tests analizados el EPR es el más adecuado para la exploración
clínica de la musculatura isquiosural por ser de fácil,
4(2):81-9l, 1995 Selección
Fig. 8. Línea de Bado. Une EIAS y extremo proximal del trocánter mayor. En individuos con extensibilidad normal estará casi paralela al suelo.
cómoda y rápida realización; presentando inconvenientes fácilmente superables. Además en un estudio
que realizamos en 122 escolares de ambos sexos y diferentes grados de acortamiento (14), fue el test que
menor coeficiente de variación presentó (0, 18) lo que
indica la menor disparidad de los resultados disminuyendo los errores en la exploración. Igualmente presentó una mayor correlación con el resto de los tests
analizados (poplíteo, dedos-suelo y dedos-planta).
En nuestro estudio encontramos una buena correlación entre el test EPR y los tests de flexión de tronco.
Consideramos que estos últimos pueden ser útiles para
estudios de detección en grandes colectividades de
personas (colegios, entidades deportivas, etc.) por su
alta repetitividad, aunque de menor especificidad.
Otros test
Existen otros métodos para valorar el estado de la
citada musculatura. Uno de ellos, descrito por Bado
43
Selección 4 (2):81-91,1995
F. Santonja, V. Ferrer e I. Martínez
Fig. 10a. Esquema del test dedos-suelo y de la medición del
ángulo lumbo-horizontal en flexión (L-Hfx).
Fig. 9. Posición empleada en cirugía. Si la pelvis está fijada
existe un marcado flexo de rodillas en los grado II.
en su libro, consiste en ver el comportamiento de la línea ileotrocanteriana (une la espina ilíaca anterosuperior y el vértice del trocánter mayor) tras la máxima
flexión del tronco. Lo normal, es que esta línea se disponga paralela al suelo y en caso de acortamiento permanecerá oblicua (Fig. 8).
Otra forma de constatar la cortedad de la musculatura isquiosural es colocar al individuo en la posición
de decúbito prono con las piernas colgando, cuidando
que apoye perfectamente la pelvis y no se produzca
inversión del raquis lumbar. En caso de acortamiento
existe un marcado flexo de rodillas con imposibilidad
de extenderlas (Fig. 9). Esta es la posición en la que
realizamos el tratamiento quirúrgico (2, 10, 46).
Valoración de basculación pélvica
La exploración clínica no sólo nos puede servir pa-
Fig. 10b. Medición actual de los ángulos L-H. Por comodidad,
rapidez, fiabilidad y repetitividad, medimos el ángulo suplementario (50°) aunque se anota el real (50-180° = 130°).
Exploración clínica del síndrome de
isquiosurales cortos
ra valorar el estado de la musculatura isquiosural, sino
también para orientarnos hacia las posibles repercusiones que el acortamiento del citado grupo muscular
puede producir en la pelvis e indirectamente en el raquis lumbar.
Ángulo lumbo-horizontal (L-H). Valora la disposición de la pelvis y el segmento caudal del raquis lumbar en sedestación. Este ángulo se obtiene clínicamente en las diferentes posiciones que se explore la sedestación (asténica o postura habitual, o durante el test dedos-suelo) y radiográficamente al poder medirse en las
proyecciones en sedestación asténica y tónica II (44).
Sistemática y valoración: Con el individuo en cualquiera de las diferentes posturas de sedestación se mide el ángulo de apertura anterior que forma la horizontal y una línea paralela al área más caudal de la región lumbosacra. Este ángulo es un intento de valorar
la disposición de la pelvis y en caso de retroversión,
su repercusión sobre el raquis lumbar (45).
Durante la realización del test dedos-suelo obtenemos un interesante y práctico ángulo que nos indica la
disposición de la pelvis durante la máxima flexión del
tronco, lo que nos informa sobre su situación durante
la actividad física. En esta ocasión lo denominamos
ángulo lumbo-horizontal en flexión o L-H fx (Fig. 10a
y b). En la práctica clínica también lo medimos sistemáticamente en la posición de sedestación asténica,
de imprescindible evaluación por sus relaciones con la
cortedad funcional de esta musculatura.
Clínicamente este ángulo también puede medirse
apoyando una de las ramas del goniómetro sobre la
espalda y manteniendo horizontal la otra. Consideramos como valor normal un ángulo de hasta 100°: existe una marcada repercusión sobre la pelvis, si el ángulo
L-H es mayor o igual a 115°.
La medición clínica del ángulo L-H tiene una alta
correlación con la medición radiológica, por lo que
puede servir para valorar indirectamente la repercusión del acortamiento sobre la pelvis e indirectamente
sobre el raquis lumbar. La constatación clínica de la
repercusión lumbar se obtiene por la observación del
morfotipo raquídeo; su cuantificación puede realizarse
por diferentes métodos como el Test de Schober modificado por Moll y Wright (34), inclinómetros (31), reglas flexibles (37, 47), cifómetro (36), etc.
Ventajas e inconvenientes: Sus ventajas residen en
su concepción, al valorar repercusiones y no extensibilidad muscular y en su sencillez de realización lo
que permite una alta repetitividad, debiéndose sus modificaciones intra e interexplorador a cambios de la
postura. No presenta inconvenientes destacables, sólo
4(2):81-91,1995 Selección
una precisa técnica de ejecución (habitual en las exploraciones) y un goniómetro con indicador de la horizontalidad (burbuja de nivel) o referencias en la pared.
El fundamento de este ángulo consiste en el efecto
de la musculatura isquiosural sobre la pelvis. Cuando
están cortos producen una retroversión de la pelvis y
una pérdida de la verticalidad (atrasamiento) originando un desequilibrio de la columna lumbar, la cual tiene que compensarlo mediante hipercifosis dorsal y/o
inversión lumbar. Stokes (49) relaciona esta disposición con el sufrimiento discal lumbar debido a la mayor sobrecarga que han de soportar en ésta anómala
sedestación en la que el eje de gravedad cae por detrás
del isquion.
Creemos de gran interés el estudio del ángulo L-H,
porque traduce la incompetencia de la pelvis para
mantener su verticalidad en sedestación, expresando y
cuantificando su retroversión. La correlación entre el
L-H y los diferentes tests clínicos de flexibilidad isquiosural no es directa al medir el primero las repercusiones de la extensibilidad tendino-muscular.
Por último, la completa valoración del SIC precisa
el análisis de la disposición sagital del raquis dorsal
por sus frecuentes y conocidas relaciones. Aunque no
es motivo del presente artículo, entre los múltiples sistemas recomendamos la toma de las Flechas Sagitales
por su sencillez, rapidez, economía, repetitividad y
aceptable fiabilidad.
Correspondencia:
Avda. Pío Baroja. Ed. AlbansarT-5; l'B
30011 Murcia
Bibliografía
(l)ANDERSON, B.; BURKE, E. R.: Aspectos científicos, médicos y prácticos del entrenamiento. En: Clínica de Medicina Deportiva: La Prescripción del Ejercicio, 1991; Vol
1: 69-96.
(2)ANGLES, F.; ESPIGA, ].; SERRAHIMA, J.; CARBALLO,
A.: Resultados del tratamiento quirúrgico del síndrome de
isquiotibiales cortos. A propósito de 100 casos. En: XXV
Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica
y Trumatología (SECOT). Barcelona, 1988; 505.
(3) BADO, J. L: Dorso Curvo. Montevideo: Artecolor, 1977.
(4)BADO, J. L.; BARROS, P. C; RUIGGIERO, A.; NAVILLAT, M.: Análisis estadístico de la frecuencia del síndrome de "Retracción de los Isquiotibiales" estudiado en co-
45
Selección 4 (2):81-91, 1995
lectividades infantiles sanas y su relación con el Dorso
Curvo. Anales de la Facultad de Medicina de Montevideo
¡964;49(l-2):328-337.
(5)BARASH, H. L.; GALANTE, J. O.; LAMBERT, C. N.;
RAY, R. D-.: Spondylolisthesis and Tight Hamstrings. J.
Bone. Jt. Surg. 1970; 52-A (7): 1319-1328.
(6) BIERING-SORENSEN, F.: Physical Measurements as
Risk Indicators for Low-Back Trouble Over a One Year
Period. Spine 1984; 9 (2):¡06-119.
(7)B0RMS, J.; VAN ROY, P.; SANTENS, J-P.; HAENTJENS,
A.: Optimal duration of static stretching exercises for improvement of coxo-femoral flexibility. Journal of Sports
Sciencies 1987; 5:39-47.
(8)BUTEL, J.; KLEIN, A.; PÍAS, F.: Etude de l'extensibilité
des muscles ischiojambiers: sur 107 enfants de 9 a 14 ans
scolarisés. Ann Kinésither 1980; 7:205-208.
(9) BUTLER, R. W.; CHIR, M.: The Nature and Significance
of Vertebral Osteochondrosis. Procedings ofthe Roy al Society of Medicine 1955; 48:895-902.
(lO)DRUMMOND, D. S.; ROGALA, E.; TEMPLETON, ].;
CRUES, R.: Proximal Hamstríng Reléase for Knee Flexión and Crouched Posture in Cerebral Palsy. J. Bone. Jt.
Surg. 1974; 56-A (8): 1.598-1.602.
(ll)EKSTRAND, J.; WIKTORSSON, M.; ÓBERG, B.; GILLQUIST, J.: Lower Extremity Goniometric Measurements:
A Study to Determine The ir Reliability. Arch. Phys. Med.
Rehabil. 1982; 63:171-175.
(12)EKSTRAND, J.; GILLQUIST, ].: The frequency ofmuscle
tightness and injuries in scoccer players. The American
Journal of Sport Medicina 1982; 10 (2):75-78.
(13) ESPIGA TUGAS, J.: Brevedad constitucional de la mus
culatura isquiotibial. Estudio de Prevalencia. Tesis Doc
toral. Universidad Autónoma de Barcelona, 1993.
(14) FERRER, V.; SANTONJA, F.; CARRION, M.; RIAZA, L:
Comparación de dos tests (EPR y poplíteo) para el diag
nóstico del Síndrome de Isquiosurales Cortos. Arch. Med.
Deport. 1994; (En prensa).
(15)FIELDMAN, H.: Relative contribution ofthe bach and
hamstríng muscles in the performance of the toetuch test
after select extensibility exercises. Res. Q. Assoc. Health.
Phys. Educ. 1967; 139:518-523.
(16) FISK, J. W.: The Passive Hamstríng Stretch Test: Clinical
Evaluation. N Z Med. J. 1979; 89:209-211.
(17) FISK, J. W.; BAIGENT, M. L: Hamstríng Tightness and
Scheuermann 's Disease. A pilot study. Am. J. Phys. Med.
1981; 60 (3): 122-125.
(18) FISK, J. W.; BAIGENT, M. L; HILL, P. D.: Scheuer
mann's disease. Clinical and radiological survery of 17
and 18yearolds. Am. J. Phys. Med. 1984; 63(1): 18-30.
(19) GAJDOSIK, R.; LUSIN, G: Hamstríng Muscle Tightness:
Reliability of an Active-Knee-Extension Test. Phys. Ther.
1983; 63 (7): 1085-1090.
(20) GÓEKEN, L. N; HOF, A. L: Instrumental Straight-Legg
Raising: A New Approach to Lasegue's Test. Arch. Phys.
Med. Rehabil. ¡991; 72 (12):959-966.
46
F. Santonja, V. Ferrer e I. Martínez
(2¡)HOEHLER, F. K.; TOBIS, J. S.: Low Back Pain and its
Treatment by spinal Manipulation: Measures of flexibility
and asymmetry. Thraumatology and Rehabilitation 1982;
21:21-26.
(22) HYYTIÁINEN, K.; SALMINEN, J. J.; SUV1TIE, T.;
WICKSTRÓM, G.; PENTTI, J.: Reproducibiltíy of Nine
Tests to Measure Spinal Mobility and Trunk Muscle
Strength. Scand. J. Rehab. 1991; 23:3-10.
(23) JORDA, E.: Brevedad de los isquiosurales. El síndrome
de Bado en la gimnasia educativa y el deporte. Ap. Med.
Dep. 1971; 7 (31):123-124.
(24) KAPANDJI, I. A.: Cuadernos de fisiología articular. Cua
derno III: Tronco y raquis, 3a ed. Barcelona: Masson, 1977.
(25)KATZ, K; ROSENTHAL, A.; YOSIPOVITCH, Z: Normal
Ranges of Popliteal Angle in Children. J. Pediatr. Orthop.
1992; 12:229-231. (26)KENDALL, F. P.; KENDALL,
E.: Músculos Pruebas y
Funciones. Barcelona: Jims, 2a ed. 1985. (27)KIPPERS,
V.; PARKER, A. W.: Toe-tuch test. A mesures
ofits validity. Physical Terapy 1987; 67 (11): 1680-1684.
(28) KNUTSSON, B.; L1NDH, K.; TELHAG, H.: Sitting-an
Electromyographic and Mechanical study. Acta. Orthop.
Scandinav. 1966; 37:414-428.
(29) KRÁMER, J.: Patología del disco intervertebral. Barcelo
na: Doyma, 1989.
(30) LAMBRINUDI, C: Adolescent and Senile Kyphosis. Brit.
M. J. 1934; 2:800-804.
(31) LEIGHTON, J. R.: An Instrument and Technicfor the Measurement of Range of Joint Motion. Arch. Phys. Med. Re
habil. 1955; 36:571-578.
(32) LESUR, J.: La Gimnasia Médica en Pediatría. Barcelona:
Masson, 1969.
(33)MILNE, R. A.; MIERAU, D. R.: Hamstríng Distensibility
in the General Population: Relationship to Pelvic and
Low Back Stresses. J. Manipulative and Physiol Therapies
1979; 2 (3): 146-150.
(34)MOLL, J. M. H.; WRIGHT, V: Normal range of spinal
mobility: An objective clinical study. Ann. Rheum. Dis.
1971; 31:381-386.
(35) NETTER, F. H.: Sistema músculoesquelético. Colección
Ciba. Barcelona: Salvat, 1992.
(36) ÓHLEN, G.; SPANGFORT, E.; TINGVALL, C: Measurement of spinal sagittal configuration and mobility with
Debrunner's Kyphometer. Spine 1989; 14 (6):580-583.
(37) OTMAN, A. S.; BEKSAC, M. S.; BASGAZE, O.: The importance of "lumbar measurement device" aplication during pregnancy, and post-partum isometric exercises. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 1989; 31:155-162.
(38)PHALEN, G. S.; DICKSON, J. A.: Spondylolistesis and
Tight Hamstrings. J. Bone. Jt. Surg. 1961; 43-A:505-512.
(39)READE, E.; HOM, L; HALLUM, A.; LOPOPOLO, R.:
Changes in popliteal angle measurement in infants up to
one year of age. Develod Med & Child Neurology 1984;
26:774-780.
Exploración clínica del síndrome de
isquiosurales cortos
(40) SALTER, R. B.: Trastornos y lesiones del sistema musculosquelético. 2a ed. Barcelona: Salvat, 1986; 307-343.
(41) SANTÓN JA, F.: Reconocimiento del aparato locomotor
durante la edad escolar. En: Santonja F, Martínez I, eds.
Valoración Médico-Deportiva del Escolar. Murcia: Secre
tariado de Publicaciones e Intercambio Científico. Uni
versidad de Murcia, 1992; 259-277.
(42) SANTONJA MEDINA, F.: Isquiogoniómetro para la medi
da de la amplitud deflexión de la cadera. Solicitud Paten
te Española N°: P9.400.069. Enero 1994.
(43) SANTONJA, F.; GENOVÉS, J. L: Radiología: Considera
ciones en Ortopedia En: Santonja F, Martínez I, eds. Va
loración Médico-Deportiva del Escolar. Murcia: Secreta
riado de Publicaciones e Intercambio Científico. Universi
dad de Murcia, 1992; 279-301.
(44) SANTONJA, F.; FRUTOS, D. E.: Síndrome de isquiosura
les cortos. Proyección radiográfica. Rol, 1994; 190,
(XVII):59-63.
(45) SANTONJA, F.; ANDUJAR, P.; MARTÍNEZ, I.: Ángulo
lumbo-horizontal y valoración de repercusiones del Sín
drome de Isquiosurales Cortos. Apunts 1994; XXXI: 103111.
(46) SEYMOUR, N; SHARRARD, W. J. W.: Bilateral Proximal
Reléase of the Hamstrings in Cerebral Palsy. J. Bone. Jt.
Surg. 1968; 50-B (2):274-277.
(47) SIMPSON, S. R.: Evaluation of a Flexible Ruler Technique for Measuring Lumbar Lordosis in the Clinical Assesment ofLow Back Pain. J. Soc. Occup. Med. 1989; 39:2529.
4 (2):81-91, 1995 Selección
(48) SOMHEGYI, A.; RATKO, I.: Hamstring Tightness and
Scheuermann's disease. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 1993;
72 (1):44.
(49) STORES, I. A. F.; ABERY, J. M.: Influence of the hams
tring muscles on lumber spine curvature in sitting. Spine
1980; 5:525-528.
(50) SULLIVAN, M. K.; DE JULIA, J. J.; WORRELL, T. W.: Effect ofpelvic position and stretching method on hamstring
muscle fleibility. Med. Sci. Sports. Exerc. 1992; 24
(12):1383-1389.
(51) TESTUT, L; LATARJET, A.: Tratado de Anatomía Huma
na. Tomo I, 9° ed. Barcelona: Salvat, 1983.
(52) VAN ROY, P.; BORMS, J.; HAENTJENS, A.: Goniometric
study of the maintenance of hip flexibility resulting from
hamstring stretches. Physiotherapy Practice 1987; 3:52-59.
(53) VOUTSINAS, S. A.; MACEWEN, G. D.: Sagittal Profiles
ofthe Spine. Clin. Orthop. 1986; 210:235-242.
(54) WEBER, S.; KRAUS, H.: Passive and active stretching of
muscles: Spring stretch and control group. Phys. Ther.
Rev. 1949; 29:407-410.
(55) WEHRENBERG, W. B.; COSTÉELO, M.: Clinical Evalua
tion of the BackMate Lower Lumbar Rehabilitation Sys
tem: Results of a Preliminary Study. J. Orthop. and Sport.
Phys. Ther. 1993; 17 (4): 185-190.
(56) WILLIAMS, P. L; WARWICK, R.: Gray Anatomía, Tomo
I. Barcelona: Salvat, 1985.
(57) Wirhed, R.: Habilidad atlética y anatomía del movimiento.
Barcelona: Edika-med, 1989.
47