TRAUMATISMO HEPÁTICO
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TRAUMATISMO HEPÁTICO Harold Vargas Pierola Hospital Universitari Mútua Terrassa Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática CASO CLÍNICO 18 años. Enfermedad Actual Accidente de tráfico TCE + pérdida de conciencia Contusión tóraco‐abdominal EXÁMEN FÍSICO Examen físico: Hemodinámicamente estable TA: 120/90 FC 80 Abdomen: Equimosis subcostal derecha Distendido Sin signos de irritación peritoneal EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Analítica urgente: Hb: Plaq: Leu: Creat: TP: 9,7 g/dl 364.000 ml 14.400 ml 1.2 mg/dl 58% TC Abdominal Laceración hepática S VIII, V y IV Líquido libre ¿Qué grado de lesión es? ¿Qué debemos hacer? ¿Deberíamos operarlo? INCIDENCIA 1º : Traumatismo cerrado 2º : Traumatismo penetrante 10‐15% Mortalidad INCIDENCIA Garcia H, Traumatismos hepáticos, Cirugía Digestiva. 2009; IV 426, Pag 1‐7 ESTADIFICACIÓN <10% <1 cm 10‐50% 1‐3 cm Hematoma <10 cm >50% >3 cm Hematoma >10 cm I II 10 >10 IV 50‐75% 1‐3 Segmentos III V >75% >3 Segmentos ALGORITMO Traumatismo abdominal ATLS Estabilidad hemodinámica TA: 120/90 FC 80 Estable Inestable Grado IV TC FAST / LPD Arteriografía Estadificación IQ Conservador 80% Pacientes UCI CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA • • • • • Sangrado persistente Inestabilidad hemodinámica Politransfusión (>4 [He]) Necesidad de IQ por otra causa intrabdominal Coleperitoneo EVOLUCIÓN SEM Glasgow 6 HMD inestable TA 50/30 FC 120 min HMD TA: 120/90 FC 80 Intubación Voluven 500 ml 2u Efedrina 10 mg 2u EVOLUCIÓN ‐ INGRESO EN UCI IQ Urg. 8º día 24 Hrs Urg Hb: mg/dl Estabilización HMD Extubado 9,4 12,4 11,3 9º día Oliguria SIRS Distensión Abd. PIA 12,2 Líquido Biliohemático Gram: ‐ ATB Piperazilina‐ Tazobactam TC Abdominal Abundante líquido intrabdominal No signos de sangrado activo INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Hallazgos: • 3,5 L de hemobilioperitoneo • Hematoma contenido, no sangrado activo • Lesión de vía biliar (colangiografía) INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA • • • • Lavado abdominal Colecistectomia Kehr 3 Drenajes EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA 2 sem P.O. Sd febril 4 sem P.O. Retirada drenajes Cultivos (‐) Analítica Leu 14.330 ml PCR 133 mg/ dl Pinzamiento Kehr Evolución favorable Alta 37º día EVOLUCIÓN Colangiografía Trans‐Kehr Reingreso 2º Reingreso Pinzamiento Kehr Retirada Kehr Sd. febril Despinzamiento Cultivo: Pseudomona aeruginosa Piperacilina‐Tazobactam iv Ciprofloxacino v.o Días de alta: 22 26 35 COMPLICACIONES DEL MANEJO NO QUIRÚRGICO TEMPRANAS INTERMEDIAS TARDIAS 48 Hrs < 7 días >7 días Hemorragia Hematomas Colección CID Coleperitoneo Abscesos Bilioma Necrosis CONCLUSIONES Manejo conservador en paciente hemodinámicamente estable Tratamiento en centros especializados Tratamiento quirúrgico conservador GRACIAS http://www.mednet.org.uy/cq3/emc/monogra fias/mon_pablo.pdf http://www.amcg.org.mx/pdfs/siguenos/biliop ancreatica/MiguelMercado.pdf ALGORITMO Manejo quirúrgico Traumatismo abdominal Hemorragia Mayor Menor ‐ Electrocauterio ‐ Agentes hemostáticos No controlado Maniobra de Pringle Ligadura selectiva de vasos Shunt vasvular Pack Controlado ‐Control de daños ‐Resucitación ‐ UCI 24 Hrs Retiro pack Desbridamiento Epiploplastia ALGORITMO Traumatismo abdominal ATLS Sospecha de lesión hepática Inestable TA: 120/90 FC 80 Estable Tc IQ Penetrante Grado IV Cerrado Conservador CASO CLÍNICO 25 años. Sin antecedentes importantes EA: • Alta energía ‐Traumatismo abdominal cerrado por Coz de caballo • Trauma abdominal cerrado EXAMEN FÍSICO EF: ‐Hemodinámicamente estable. TA: 127/87 FC 105 ‐ Abdomen: Erosión y dolor en HCD y parrilla costal Derecha No se evidencia signos de irritación peritoneal EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Analítica urgente: Lab HUMT Hb: Plaq: Leu: Creat: TP: 11,4 240.000 15.200 0,8 81% Hematoma hepático grado IV con presencia de escaso hemoperitoneo EVOLUCIÓN 24 hrs HMD estable 72 hrs 5º día Discreta anemización 7º día Inicia ingesta Líquida ATB Amoxicilina – Ac clavulánico Semi COMPARATIVA Caso 1 Caso 2 Mecanismo Tráfico Coz – Caballo HMD Estable Estable Hb Ingreso 9.4 11.4 Hb 72 hrs 9.8 Grado IV IV Manejo IQ Si No DISCUSIÓN • La mortalidad en grados I‐III es baja, pero aumenta de 10 a 40 % en las de grado IV‐VI Periodo Histórico Porcentaje Mortalidad Causa del Descenso I Guerra Mundial (1914‐1918) 66% Herida penetrante: Laparotomía II Guerra Mundial (1939‐1945) 45% Técnicas quirúrgicas Trasfusiones Guerra de Corea (1950‐1953) 25% Mejoras en anestesia Antibióticos Guerra de Vietnam (1965‐1975) 9% Resucitación intensiva Actualidad 10‐15% Anatomía y Fisiopatología hepática
