protocolo de actuacion para pacientes con

PROTOCOLO DE ACTUACION PARA PACIENTES CON
ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN ATENCION PRIMARIA
LAURA CATALAN BELOQUI
MARIA MENA MAYAYO
EVA CERDAN URRUTIA
SANDRA MAESTRE LERGA
TERESA ASCORBE LANDA
IRANZU MARTINEZ NAVARRO
JOAQUIN MANRIQUE0
ITZIAR BUENO
JESUS ARTEAGA
SERVICIO DE NEFROLOGIA DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA
NAVARRA
Resumen
Estudios epidemiológicos recientemente publicados han mostrado una elevada prevalencia
de enfermedad renal crónica (ERC) en España. A partir del estudio EPIRCE, se ha descrito en un
9,09% de la población general.
Aunque el volumen global de pacientes no es comparable a otras patologías, el elevado
consumo de recursos humanos y económicos (estimado en un 2,5% del gasto sanitario anual), y la
asociación con otras patologías cardiacas, vasculares o endocrinas, hace que la ERC tenga un peso
importante en la planificación sanitaria. Los cuidados y control de la evolución de esta patología, van
dirigidos a ralentizar el avance de la enfermedad y evitar en la manera de lo posible la inclusión en
diálisis.
Analizando el informe del Instituto de Información Sanitaria (Subcomisión de Sistemas de
Información del SNS) del 2008, en las “carteras de servicios” para patologías crónicas de atención
primaria (AP), de las CCAA, no encontramos servicios específicos para ERC. En AP del Servicio
Navarro de Salud-Osasunbidea, existen planes personales o protocolos que sirven de guía para
realizar el seguimiento de los pacientes. El “Plan Personal Prevención Cardiovascular” incluye
protocolos para enfermedades vasculares, obesidad, HTA y diabetes, pero no para ERC.
En la actualidad, la elaboración de nuevos sistemas informáticos y de comunicación (TICs)
facilita la labor diaria. La derivación entre distintas disciplinas y centros hace que actualmente los
pacientes tengan un seguimiento más completo, registrándose todo ello en historia clínica
informatizada (HCI). El acceso a esta información por parte de los distintos profesionales que
atienden a estos pacientes, es de vital importancia, así como la existencia de una comunicación entre
ellos. A pesar de estos avances, en ocasiones se ha detectado un déficit en el seguimiento de los
pacientes con ERC, debido entre otras cosas a la ausencia de un protocolo específico en AP. Así
mismo se ha detectado una falta de comunicación, entre la AP y atención especializada (AE),
quedando la vía de comunicación, en muchas ocasiones, en manos del propio paciente o cuidador.
Desde nuestra unidad se ha diseñado un protocolo de actuación o plan personal de la ERC
en AP, en el que se han clasificado a estos pacientes en tres grupos: pre-tratamiento sustitutivo,
tratamiento sustitutivo (diálisis) o conservador y paciente trasplantado. En un primer formulario se
valoran parámetros comunes para todas las patologías incluidas en el plan personal “Prevención
Cardiovascular” y, en el resto de los formularios, se valoran parámetros específicos para las fases
anteriormente mencionadas para proporcionar los cuidados necesarios. Basándonos en el PAE se
identifican una serie de problemas de salud que se define a través de diagnósticos enfermeros. Los
planes de cuidados serán comunes a otras patologías del plan personal “Prevención Cardiovascular”
y otros específicos para la ERC.
Desde el punto de vista de AP, el desarrollo de este protocolo permite una mejor educación
sanitaria, basándose no sólo en el control de la dieta, o toma adecuada de medicación, sino también
en la prevención de complicaciones y cuidados específicos del tratamiento con diálisis entre otros.
La elaboración de un protocolo, siguiendo la línea estratégica del cuidado por procesos del
Plan de Salud de Navarra 2006-2012, tiene como objeto: por un lado, mejorar desde AP la atención
de los pacientes diagnosticados de ERC en las etapas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de
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Este trabajo será publicado íntegramente en la Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica
su enfermedad, a través de un protocolo específico dentro del plan “Prevención Cardiovascular”. Por
otro lado, favorecer el uso de TICs entre los profesionales de AP y AE (Nefrología). Así mismo se
propone la creación de una interconsulta enfermera entre AP y consulta enfermera ERCA, la cual
unificaría criterios y complementaría el seguimiento en los cuidados, optimizando estos recursos.
La unificación de la experiencia, los conocimientos y el trabajo de los profesionales de AP
junto con los de AE, proporcionará un cuidado por procesos integral e integrado en el paciente con
ERC.
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Este trabajo será publicado íntegramente en la Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica