RUPTURES LLE TURMELL TRACTAMENT CONSERVADOR

TRATAMIENTO DE
LA LESION
ARTICULAR DE
TOBILLO
Dr. Jordi Ardèvol
Dep. Mèdic FCBarcelona
RUPTURAS LLE TOBILLO
TRATAMIENTO CONSERVADOR / TRATAMIENTO QUIRURGICO
FUNCIONAL V/S INMOVILIZACIÓN
INTRODUCCIÓN
„
Clasificación
(Cass JR, Morrey BF Ankle instability: current concepts, diagnosis and
treatment. Mayo Clin Proc 58: 165-170, 1984)
„
Grado I: Distensión sin ruptura, laxitud -, dolor y tumefacción
leve, función mecánica poco alterada.
„
Grado II: Ruptura parcial del ligamento, laxitud mínima,
tumefacción y dolor moderados
„
Grado III: Ruptura completa del ligamento, laxitud evidente,
tumefacción severa, equímosis, y pérdida de la función y de la
movilidad de la articulación.
Introducción
¿De qué ligamento hablamos?
LPAA - LPC – LPAP
Lesión grado III: ruptura completa LPAA
ruptura completa LPAA + LPC.
Introducción
„
Rupturas grado I y II
Tratamiento conservador generalizado
„
„
„
„
„
Reposo relativo
Hielo
Contención elástica
Elevación extremidad
Pauta de propioceptivos y programa de rehabilitación
Pronóstico habitualment bueno o excelente
Introducción
Ruptura grado III
Habitual buen pronóstico a largo plazo
(Munk B et al, LongLongterm outcome after ruptured lateral ankle ligaments. A prospective
prospective study of three different treatments in 79 patients with 1111-year
followfollow-up. Acta Orthop Scand 66: 452452-454. 1995)
Disparidad de tratamientos propuestos
„
„
„
„
Sutura primária
Tratamiento funcional + movilización precoz controlada
Inmovilización con yesos u ortesis
Otras terapeúticas: Aines, US, diatérmia, inyecciones intraarticulares,
etc
Introducción
Pocos estudios metodológicamente correctos
„
Metaanálisis i Revisiones críticas:
„
„
„
Ogilvie Harris DJ, Gilbart M (1995) Treatment modalities for soft tissue
injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sports Med 5: 175-186.
Parker P, Armour K, Craig M, et al (1999) Interventions for treating acute and
chronic injuries of the lateral ligament complex of the ankle (protocol for a
Cochrane review). In: The Cochrane Library, issue 2, Oxford
Kannus P, Renström P (1991) Treatment for acute tears of the lateral
ligament of the ankle: surgery, cast or early controlled mobilization? J Bone
Joint Surg Am 73:305-312.
Introducción
„
„
„
Tratamiento quirúrgico: Prins JG (1978). Acta Chir Scand.
Tratamiento quirúrgico atletas jóvenes: Bröstrom L (1966) Acta Chir Scand,
Clark BL (1964) Can J Surg, Korkala O (1987) Int Orthop
Tratamiento conservador: Metaanálisis, Revisiones críticas, Kitaoka HB
(1997) J Orthop Trauma, Munk B (1995) Acta Orthop Scand, Linch SA (1999)
Sports Med, Moller-Larsen F (1988) Acta Orthop Scand, Van den Hoogenband
(1984) Int J Sports Med, Zwipp H (1991) Int Orthop.
MATERIAL Y METODO
Criterios de inclusión
„
„
„
„
Cartílagos de crecimiento cerrados y menores de
35 a.
Práctica deportiva > 4 horas semana
Ruptura grado III LPAA / LPAA + LPC
Exclusión de pacientes con antecedentes de
entorsis prévias y lesiones asociadas (fracturas,
avulsiones, lesiones condrales, tendinosas, etc)
Material y método
Criterios de inclusión
Tumefacción + equímosis + dolor perimaleolar
Laxitud en varo y cajón anterior
Rx forzada: varo 10º y cajón 8mm > contralateral
Artrografía (<72h) +
Randomización: inmovilización versus funcional
N=140
N=121
Material y método
Datos de la muestra
Immobilization Treatment
N
MEAN(SD)
AGE (yrs)
Male
Female
Functional Treatment
N
MEAN(SD)
45
12
22.9 (5.1)
17.6 (2.2)
48
16
22.0 (4.6)
18.2 (3.4)
57
5.7º (3.2)
64
4.3º (3.2)
N
%
N
%
Diagnosis
ATFL
ATFL+CFL
38
19
66.7
33.3
48
16
75.0
25.0
SPORTS
Soccer
Basketball
Multisport
Others
20
15
8
14
35.1
26.3
14.0
24.6
26
11
10
17
40.6
17.2
15.6
26.6
Contralateral
varus
Differences between treatments are not statistically significant except for the contralateral varus
whose P-value=0.02
ATFL= anterior talofibular ligament; CFL= calcaneofibular ligament.
Material y método
Definición tratamientos
„
Inmovilización:
Botina yeso 3 semanas (carga a los 2 días)
Propioceptivos 2 semanas.
„
Funcional:
Crioterapia + elevación + tape 48 h.
Taping + cárga 2 semanas
Material y método
Evaluación y seguimiento
„
„
„
Controles a los 3, 6 y 12 meses
Recogida de complicaciones: cutáneas, vasculares y neurológicas
Reducción en la laxitud objetiva: Rx stress a los 3 y 6 meses
Varo en el momento de la lesión – Varo en el momento del control
Varo del tobillo contralateral
„
„
„
Secuelas: inestabilidad subjetiva, dolor, tumefacción y rigidez
Recidivas
Nivel deportivo alcanzado en el retorno a la actividad y tiempo
transcurrido entre la lesión y el primer entrenamiento normal
RESULTADOS
Reducción del varo ( laxitud objetiva)
Decrease
relative 5
talar
4
tilt
3
4,11
4,04
2,8
Decrease
5
relative
talar
4
tilt
2,9
Immobilization
Functional
2
1
3,85
3,83
3
2,78
2,52
ATFL
ATFL+CFL
2
1
0
6 Months
p=0.008
12 Months
p=0.03
La reducción de la laxitud objetiva es mayor
en el tratamiento funcional. En valores
absolutos: Funcional lesión 15.3º, 6 m 4.8º,
12 m 4.8º; Inmovilización lesión 16.9º, 6m
7.4, 12 m 6.6º.
0
6 Months
p=0.4
12 Months
p=0.8
La reducción de laxitud es mayor en rupturas
aisladas del LPAA. Diferéncias no
significatives
Resultados
Secuelas a 3, 6 y 12 meses
Tumefacción
Dolor
100
100
80
80
61
60
60
35
40
40
32
13
20
0
p=0.008
49
p=0.02
7 5
p=0.6
0
p=0.00
Rigidez
100
80
80
60
60
40
40
23
3
0
p=0.006
5
p=0.04
5
4
p=0.8
Inestabilidad subjetiva
100
20
18
16
20
4 2
p=0.5
0 2
p=1.0
54
22
20
21 13
7
9
0
p=0.001
p=0.3
p=0.3
El porcentage de secuelas es mayor a los 3 y 6 meses en el grupo de inmovilización, y a los
12 meses no hay diferencias significativas.
Resultados
Recidivas
Inmovilización
Funcional
P
n
%
n
%
3 Meses
7
12.3
3
4.7
0.1
6 Meses
3
5.4
6
9.4
0.3
12 Meses
6
10.9
5
7.8
0.6
Resultados
%
Nivel deportivo y tiempo hasta el retorno
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ATFL+CFL
6,17
p=0.2
36,84
ATFL
70,31
5,66
same activity
less activity
Functional
5,41
63,16
29,69
Immobilization
Functional
p=0.02
Immobilization
6,26
0
1
2
3
4
5
6
7
Time to return
to sport activity
(weeks)
p<0.001
El nivel deportivo en el retorno a la actividad es significativamente mejor en el tratamiento
funcional a los 3 meses y el tiempo transcurrido tiende a ser menor en este grupo.
DISCUSION
„
T. quirúrgico versus conservador.
Diferentes opiniones. No diferencias entre el resultado de la reparación aguda
y la reconstrucción diferida. Kitaoka HB et al. Acute repair and delayed reconstruction for lateral ankle
instability: twenty-year follow up study. J Orthop Trauma (1997) 11: 530-535
„
„
„
„
„
„
„
Classificación y diagnóstico es fundamental. Prueba básica: Rx forzada. Poca
reproducibilidad de la medición del cajón anterior Rx. Nulas referencias a la
laxitud constitucional. Artrografía permite objetivar lesión LPAA +/- LPC
T. Funcional mejor comportamiento en la ↓ de la laxitud objetiva. Frecuencia
de recidivas (17.2 – 25.9%) cuestiona la benignidad de la lesión (T. Funcional
mejor en un 8%).
Secuelas ↑ a 3 meses en la inmovilitzación. Dolor es la más frecuente.
Estudios prospectivos: Retorno a la actividad antes en el t. funcional. Nivel
deportivo a 3 meses ↑↑↑ en el t. funcional
Artroscopia
Coste-efectividad: costos directos ↑ en t. funcional, papel ortesis tobillo ?,
costos indirectos?
Aplicación a la población general? Motivación.
CONCLUSIONES
1.
Lesión habitualment benigna, sin despreciar un
índice alto de recidivas y secuelas.
2.
Tratamiento funcional indicado para los
deportistas:
„
„
„
„
Reincorporación deportiva precoz y a mejor nivel
Menos secuelas a los 3 y 6 meses
Mayor reducción de la laxitud objectiva
Indice recidivas similares
CONCLUSIONES
El tratamiento funcional es seguro, asociado a
una recuperación más rápida y
particularmente indicado en una población
deportiva
Reeducación propioceptiva
„
Coordinación
neuromuscular
„
Tonificación peroneos
Indicaciones y técnicas
quirúrgicas
„
„
„
Casos con inestabilidad
crónica
Lesiones asociadas:
tendones peroneos u
otros, patología
osteocondral...
Rupturas grado III en
deportistas profesionales
ante una demanda de
ellos
1.
Reconstrucciones
aprovechando los
restos ligamentosos
2.
Reconstrucciones
utilizando tendones
vecinos: habitualmente
peroneos.
Reconstrucción con restos del ligamento
Reconstrucción con tendones
Lesiones condrales:
„
Fracturas osteocondrales
„
Osteocondritis disecante
del astrágalo
Propuesta terapéutica a los defectos condrales: